LLLR与OLLR治疗左外叶肝细胞癌临床效果及远期生存率比较

伍 强，李光耀，皮儒先，王 伟，陈 平

·肝癌·

LLLR与OLLR治疗左外叶肝细胞癌临床效果及远期生存率比较

伍 强，李光耀，皮儒先，王 伟，陈 平

目的 比较腹腔镜左肝外切除术（LLLR）与开腹左肝外切除术（OLLR）治疗左外叶肝细胞癌（HCC）患者的临床效果及生存期。方法 我院2011年4月～2013年6月收治的左外叶HCC患者94例，采用随机数字表法将其分为对照组47例和观察组47例，分别接受OLLR和LLLR治疗。比较两组患者手术指标及并发症发生情况。采用ELISA法检测血清细胞间黏附分子（ICAM）-1、基质金属蛋白酶（MMP）-13和IL-6，常规检测血清炎症因子和免疫球蛋白水平变化。术后随访3年，比较两组患者术后1 a、2 a和3 a生存率。结果 观察组术中出血量为（134.94±23.51）ml，显著低于对照组[（290.18±30.76）m l，P＜0.01]，首次进食时间为（2.29±0.51）d，显著短于对照组[（3.80±0.87）d，P＜0.01]，住院时间为（7.43±2.39）d，显著短于对照组[（11.42±3.08）d，P＜0.01]；手术后，观察组血清 ICAM-1 为（8.08±2.13）ng/m l，显著低于对照组[（13.27±2.60）ng/m l，P＜0.01]，MMP-13 为（113.65±21.92）ng/m l，显著低于对照组[（171.02±27.85）ng/m l，P＜0.01]，降钙素原（PCT）为（7.23±0.74）μg/L，显著低于对照组[（11.24±1.53）μg/L，P＜0.01]，IL-6 为（11.49±2.78）pg/L，显著低于对照组[（19.06±3.27）pg/L，P＜0.01]，IgA为（2.63±0.46）g/L，显著高于对照组 [（1.49±0.41）g/L，P＜0.01]，IgM 为（1.92±0.33）g/L，显著高于对照组[（1.40±0.27）g/L，P＜0.01]，IgG 为（9.72±1.53）g/L，显著高于对照组[（6.40±0.85）g/L，P＜0.01]；观察组并发症发生率（12.8%）明显低于对照组（42.5%，P＜0.05）；两组患者术后1 a、2 a和3 a生存率比较，均无明显差异（P＞0.05）。结论 LLLR能明显降低左外叶HCC患者的手术创伤，减少术后并发症，而对患者生存率无明显影响。

肝细胞癌；腹腔镜左肝外切除术；开腹左肝外切除术；并发症；生存率

肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）是临床高发的恶性肿瘤，具有较高的发病率及死亡率，分别占各类恶性肿瘤的第三位和第二位。研究显示[1]，由于HCC起病较为隐匿，且呈多中心发病倾向，多数患者就诊时病情已发展至中晚期，临床预后较差，5 a生存率不足8.5%[2]。肝移植、射频消融和手术切除等手段是HCC最常用的治疗方法[3]。其中手术切除是目前唯一可能治愈HCC的方法，包括传统开腹肝切除术和腹腔镜切除术，均可明显延长患者生存期。但研究发现[4]，由于肝脏组织血供丰富，且多合并有肝硬化，开腹切除对机体的创伤大，术中失血量较大，极大增加了手术失败及发生并发症的风险。随着微创外科技术的发展，腹腔镜手术因其创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等独特的优势[5]，在肝胆外科疾病手术中被广泛应用。多项研究显示，腹腔镜手术较开腹手术治疗的手术效果及安全性更高，而远期疗效相差甚微。本研究就两种术式在HCC治疗中的应用效果展开观察比较，旨在为临床提供有益的指导资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年4月～2013年6月我科诊治的左外叶HCC患者94例，经术后病理学检查诊断。纳入标准[6]：①左外叶HCC；②肝功能Child-Pugh分级均为A级或B级；③肿瘤直径≤8 cm；④无合并严重的心脑血管、肾、肺等实质性脏器疾病；⑤预计生存期≥6个月。排除标准：①存在邻近器官组织或淋巴结侵袭病灶；②存在左肝外叶以外部分肝癌或转移性肝癌；③严重的血液系统或其他部位恶性肿瘤；④合并活动性肝炎、失代偿期肝硬化等严重肝脏疾病者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组47例。两组患者在性别、年龄、病情、肿瘤直径等一般资料方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），故具有可比性（表1）。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。

1.2 左肝外切除术（LLLR） 观察组患者取头高脚低式仰卧位。术中根据手术需要调整其体位。全身麻醉，行气管插管，常规消毒铺巾，充入CO2建立10～12mmHg左右腹压。将脐下处作为观察孔，剑突下3～5 cm处作为操作孔。腔镜进入腹腔后，观察肿瘤的大小、位置、腹腔粘连等情况，全面评估肿瘤情况后，采用超声刀依次切断肝圆韧带、镰状韧带、左侧冠状韧带和肝胃韧带，生物夹夹闭左三角韧带，使左肝完全游离。同时分离至左肝静脉左侧缘，避免过度游离。随后，使用超声刀在肝脏表面画出预切线，维持中心静脉压至3～5 cmH2O。使用超声刀逐层对肝实质进行断离，同时游离出肝左外叶血管蒂，用生物夹夹闭后、切断。再次使用超声刀离断肝实质，并使用直线切割闭合器将左肝静脉和周围部分肝组织进行闭合，主刀医师经操作孔离断左肝静脉，并将气腹压降至10 mmHg。手术完成后，立即将切除组织放入标本袋中，送病理科检查。肝脏创面经冲洗后，使用双极电凝止血处理，并于肝断面留置引流管。术后，密切观察引流液。确定手术器械无误后关腹。

表 1 两组一般资料（n，±s）比较

表 1 两组一般资料（n，±s）比较

对照组（n=47）观察组（n=47） P性别（男/女） 29/18 31/16 ＞0.05年龄（岁） 56.82±10.47 56.61±11.04 ＞0.05 HBsAg（阳性/阴性） 30/17 28/19 ＞0.05肝硬化（有/无） 25/22 27/20 ＞0.05 Child-PughA级/B级 35/12 33/14 ＞0.05 AFP（＞400 ng/m l/≤400 ng/ml） 20/27 21/26 ＞0.05肿瘤直径（cm） 4.92±0.61 4.88±0.65 ＞0.05

1.3 开腹左肝外切除术（OLLR） 对照组患者行OLLR治疗，在全麻下行腹正中反L型切口，其他步骤及策略同LLLR治疗组。

1.4 检测 采用ELISA法检测血清细胞间黏附分子（ICAM）-1、基质金属蛋白酶（MMP）-13、白细胞介素（IL）-6（上海酶研生物科技有限公司）[7]；常规检测血免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG、降钙素原（PCT）。1.5统计学方法 应用SPSS 21.0专业统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用x2检验，P＜0.05被认为差异具有显著性统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组患者手术时间比较无明显差异（P＞0.05）；观察组患者术中出血量、首次进食时间和住院时间均明显少于或短于对照组（P＜0.01，表 2）。

2.2 两组手术前后血清细胞因子和炎症指标的比较 两组患者手术前血清ICAM-1、MMP-13、PCT、IL-6 水平均无明显差异（P＞0.05）；手术后 10 d，观察组患者血清 ICAM-1、MMP-13、PCT、IL-6 水平均明显低于对照组（P＜0.01，表 3）。

2.3 两组手术前后血清免疫球蛋白变化的比较 两组患者手术前血清IgA、IgM、IgG水平比较无明显差异（P＞0.05）；手术后 10 d，观察组患者血清 IgA、IgM、IgG 水平均明显高于对照组（P＜0.01，表4）。

2.4 两组并发症发生率比较 观察组患者术后胸腔积液、肺部感染、创面渗血、胆瘘、肝腹水、腹腔感染等并发症发生率明显低于对照组（x2=10.42，P=0.00，表 5）。

2.5 两组生存率比较 术后随访显示，观察组患者1 a、2 a和 3 a生存率分别为 85.1%、68.1%、53.2%，对照组分别为为87.23%、70.21%、51.06%，无明显差异（P＞0.05）。

表2 两组手术指标（±s）比较

表2 两组手术指标（±s）比较

例数 手术时间(min) 术中出血量(m l) 进食时间(d) 住院时间(d)对照组 47 142.13±23.87 290.18±30.76 3.80±0.87 11.42±3.08观察组 47 149.71±26.05 134.94±23.51 2.29±0.51 7.43±2.39 t 1.36 19.38 9.00 6.64 P 0.18 0.00 0.00 0.00

表3 两组血清细胞因子和炎症指标（±s）比较

表3 两组血清细胞因子和炎症指标（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 ICAM-1（ng/m l） MMP-13（ng/m l） PCT（μg/L） IL-6（pg/L）对照组 术前 47 23.12±3.19 251.25±22.18 3.40±0.51 8.82±1.47术后 47 13.27±2.60 171.02±27.85 11.24±1.53 19.06±3.27观察组 术前 47 22.81±3.22 249.72±21.69 3.36±0.47 8.75±1.43术后 47 8.08±2.13① 113.65±21.92① 7.23±0.74① 11.49±2.78①

表4 两组手术前后血清免疫球蛋白水平(g/L，±s)比较

表4 两组手术前后血清免疫球蛋白水平(g/L，±s)比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 IgA IgM IgG对照组 术前 47 4.13±0.52 2.79±0.36 13.20±1.68术后 47 1.49±0.41 1.40±0.27 6.40±0.85观察组 术前 47 4.17±0.53 2.83±0.38 13.12±1.71术后 47 2.63±0.46① 1.92±0.33① 9.72±1.53①

表5 两组术后并发症发生率 [n(%)]比较

3 讨论

HCC早期常无典型临床症状，极易被忽视。随着病情进展，患者出现肝区疼痛、肝肿大、消化道出血等症状，甚至导致肝癌破裂出血、肝肾功能衰竭等严重并发症，无法实施手术切除，预后极差[8]。近年来，肿瘤早期诊疗技术得到飞速发展，肝癌的早期诊断率明显增加，手术切除率已提升至60.0%左右[9]。目前，外科手术是唯一可能治愈肝癌的手段。许秋然等[10]研究显示，早期行肝脏移植术和手术切除术治疗HCC患者，5 a生存率可分别达到63.0%和53.0%。但受肝源数量少、禁忌证多、操作复杂及难度大等因素的影响，肝脏移植术很难得到广泛的开展。因此，手术切除常被作为早期HCC的首选方案，其中开腹肝切除术（OLR）是既往常用的术式，可明显延长患者的生存期，而腹腔镜切除术（LLR）具有创伤小、粘连少、术后康复快、并发症低、美观等独特优势[11]，目前在HCC治疗中有着广泛的应用。

早在1991年就有文献报道LLLR术式，但近年来才逐渐被临床所接受，既往忌惮其造成的气腹易导致气体栓塞，同时对肝断面止血较为困难，少数患者还可出现术中难以控制的出血，导致中转开腹。随着医疗仪器的发展，LLLR术中光学放大镜的应用，使得微小出血点得以有效控制，同时超声刀及直线切割闭合器的使用，有利于术中发现肝内Glisson系统，从而降低出血及胆瘘发生的风险[12]。LLLR术中所建立的CO2气腹具有高腹腔压止血作用，小切口则有效保留了腹壁肌肉的强度，减少了术中出血量和腹水的生成、渗血等并发症。佟庆等[13]经Meta分析显示，LLR与OLR治疗肝癌可达到相近的近、远期疗效，但LLR围手术期不良事件明显低于OLR，治疗安全性更高。研究已证实[14]，LLLR治疗左外叶HCC患者的手术安全性和近期疗效均明显优于OLLR，并可实现与OLLR相当的远期疗效。本研究结果显示，观察组术中出血量、并发症、住院时间、胃肠恢复时间均明显低于对照组，表明LLLR术后恢复效果更好，且安全性更高。两组患者术后1 a、2 a和3 a生存率相当，与国内外报道基本一致[15，16]。研究显示[17]，当机体受到手术创伤时，可出现严重的应激反应，导致血清PCT、IL-6等炎症因子水平上升，并抑制机体的免疫功能。因此，免疫功能指标及炎症因子常被用于评价机体的创伤程度[18]。本研究结果发现，两组患者手术后血清IgA、IgM、IgG水平均明显降低，但观察组降低幅度更小，表明LLLR对免疫功能的损伤更低，有利于患者术后恢复，同时观察组手术后血清PCT、IL-6水平均明显低于对照组，表明LLLR对机体的创伤更小。研究证实[19]，ICAM-1可通过降解聚合素、水骨胶、胶原等破坏细胞外基质，提高恶性肿瘤的转移及侵袭能力。MMP-13在多种恶性肿瘤中均被证实有高水平表达，被认为是评估肿瘤恶性程度及预后的重要指标[20]。本研究结果显示，观察组手术后血清ICAM-1、MMP-13均明显低于对照组，证实LLLR对患者的预后效果更佳。

综上所述，LLLR治疗左外叶HCC具有创伤小、并发症低及恢复快等优点，对患者免疫功能影响小，手术创伤产生的炎症反应更低。

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（收稿：2017-02-20）

（本文编辑：陈从新）

Com parison of clinical efficacy and long-term survival in patients w ith hepatocellular carcinom a receiving LLLR and OLLR

Wu Qiang，Li Guangyao，Pi Ruxian，et al.Institute of Field Surgery，Department of Hepatobiliary Surgery，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400042

Chen Ping，E-mail:chenping@263.net

Objective To compare laparoscopic left hepatic resection（LLLR）and laparoscopic left hepatic resection （OLLR）in treatment of patients with left lateral lobe hepatocellular carcinoma （HCC）.M ethods 94 patients with left lateral HCC in our hospital between April 2011 and June 2013 were recruited in this study，and they were random ly divided into control and observation group，with 47 cases in each group.The patients in control group

OLLR，and those in observation group were treated with LLLR.Serum ICAM-1，MMP-13 and IL-6 levels were detected by ELISA.All patients were followed-up for 3 years，and the survival rates at 1 year，2 years and 3 years after operation were recorded.Results The amount of bleeding in the observation group was （134.94±23.51）ml，significantly lower than in the control group [（290.18±30.76）m l，P<0.01]，eating after operation was （2.29 ±0.51） d，significantly shorter than in the control group[（3.80 ±0.87） d，P<0.01]，hospitalization stay was（7.43±2.39）d，significantly shorter than in the control group [（11.42±3.08） d，P<0.01]；serum ICAM-1 levels after operation in observation group was （8.08±2.13）ng/ml，significantly lower than in the control group [（3.27±2.60） ng/ml，P<0.01]，MMP-13 was（113.65±21.92） ng/ml，significantly lower than in the control group [（171.02±27.85）ng/m l，P<0.01]，PCT was （7.23±0.74）g/L，significantly lower than in the control group[（11.24±1.53） g/L，P<0.01]，IL-6 was（11.49±2.78） pg/L， significantly lower than in the control group [（19.06±3.27） pg/L，P<0.01]；serum IgA，IgM and IgG levels were significantly higher than in the control group（P<0.01）；the incidence of complications in the observation group（12.8%）was significantly lower than in the control group （42.5%，P<0.05）；there was no significant difference as respect to the survival rates between the two groups in three year follow-up.Conclusion LLLR is an alternative approaches in the treatment of patients with left lateral lobe HCC，as it could significantly reduce the postoperative complications，inflammatory reactions and protect the immune functions with the similar long-term efficacy.

Hepatoma；Laparoscopic left hepatic resection；Laparoscopic left hepatic resection；Complication；Survival rate

400042重庆市 第三军医大学大坪医院野战外科研究所肝胆外科

伍强，男，43岁，主治医师。E-mail:wq1023200@163.com

陈平，E-mail:chenping@263.net

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.018