连续保健视角下不同权重法构建妇幼基本卫生服务综合指标比较：以吉林省国家卫生服务调查为例

汪 颖，宋雨亭，张启军，王秋艳，冯星淋

1北京大学公共卫生学院，北京 1001912吉林省卫生统计信息中心，长春 130061

连续保健视角下不同权重法构建妇幼基本卫生服务综合指标比较：以吉林省国家卫生服务调查为例

汪 颖1，宋雨亭1，张启军2，王秋艳2，冯星淋1

1北京大学公共卫生学院，北京 1001912吉林省卫生统计信息中心，长春 130061

目的 从连续保健的视角出发利用不同权重法构建妇幼基本卫生服务综合指标，基于吉林省国家卫生服务调查数据对综合指标进行比较。方法 依据联合国“倒计时”和生命挽救工具，基于吉林省2008年和2013年两次国家卫生服务调查数据筛选指标，分别采用等权重法、分服务包等权重法、流行病学权重法和主成分权重法构建综合指标，计算克隆巴赫系数检验综合指标的内部一致性，采用随机区组设计的方差分析比较综合指标得分差异，计算Spearman相关系数比较综合指标的等级相关性，通过妇幼健康结局的相关分析检验综合指标的效度。结果 最终共筛选出13项干预措施指标，克隆巴赫系数大于0.7，具有较好的内部一致性。方差分析得到4种综合指标得分差异有统计学意义(F=8.14，P<0.01)。等权重法、主成分权重法和分服务包等权重法两两间均存在较强的等级相关，Spearman相关系数均超过0.9，流行病学权重法与等权重法、主成分权重法和分服务包等权重法的Spearman相关系数分别为0.697、0.671和0.818。流行病学权重法综合指标对5岁以下儿童死亡率和生长迟缓发生率具有一定的预测价值(R2=0.168，P<0.05；R2=0.398，P<0.01)；等权重法、分服务包等权重法和主成分权重法综合指标仅对5岁以下儿童生长迟缓发生率具有预测价值(R2=0.238，R2=0.304，R2=0.232，P均<0.01)。结论 流行病学权重法构建妇幼基本卫生服务综合指标具有其合理性，对妇幼健康结局具有一定预测价值。

连续保健；妇幼卫生；综合指数；吉林省

妇幼健康是反映国家和地区发展水平的重要健康指标，促进妇幼基本卫生服务的全面覆盖是改善妇幼健康的重要手段。联合国千年目标“倒计时”活动将有效妇幼基本卫生服务的覆盖水平作为追踪千年发展目标4和5实现进程的主要指标[1]。妇幼基本卫生服务具有时间和空间连续性。世界卫生组织指出，提高妇幼健康水平，需要以连续保健的视角看待妇幼基本卫生服务覆盖，即“贯穿青少年、孕期、分娩和儿童时期等整个生命周期，并在家庭-社区到各级卫生医疗机构之间协调提供服务”[2]。在连续保健概念指导下，联合国“倒计时”和约翰霍普金斯大学开发的生命挽救工具(Lives Saved Tool，LiST)分别纳入约20和70项改善妇幼健康的干预措施。为简单明了地呈现妇幼基本卫生服务覆盖水平并便于比较，“倒计时”构建了简单的综合指标，如等权重的共覆盖指数，以及分服务包等权重的覆盖缺口指数和综合覆盖指数等[3- 5]。而在其他领域，综合指标的构建还广泛应用层次分析法等主观权重法和主成分法等客观权重法[6- 7]。在健康领域，从流行病学的角度出发确定权重也是构建综合指标的一种方式[4]。利用流行病学权重能够将干预措施与妇幼健康结局直接联系起来，在赋权原理上具有合理性。目前尚无采用流行病学权重法和主成分法等其他权重方法构建妇幼基本卫生服务综合指标的尝试。本研究旨在依据“倒计时”和LiST中的干预措施指标及其干预效能，基于吉林省2008年和2013年国家卫生服务调查数据，分别采用等权重法、分服务包等权重法、流行病学权重法和主成分权重法构建综合指标，并对其进行比较。

资料和方法

数据来源 构建综合指标数据来源于吉林省2008年和2013年两次国家卫生服务调查家庭健康调查询问数据。调查采用国家卫生和计划生育委员会统计信息中心确定的多阶段分层次整群随机抽样方法，2008年调查涉及吉林省8个市(州)的13个县(市、区)，2013年涉及吉林省9个市(州)的10个县(市、区)。玛叶指数和拟合度检验等分析结果显示调查样本对全省情况有较好的代表性[8]。检验综合指标效度的妇幼健康结局包括孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率和5岁以下儿童生长迟缓发生率。其中孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率数据来源于文献报道[9]。5岁以下儿童生长迟缓发生率来源于国家卫生服务调查。

研究变量 对于筛选出的妇幼基本卫生服务指标，均将其转化为二分类变量。对单个服务对象，若得到某项服务覆盖，则该服务对象该项服务的覆盖水平为1，反之为0。人群中该服务的覆盖水平为实际覆盖人群占应覆盖人群的比例。孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率均采用国际统一规范的定义。孕产妇死亡率指每10万例活产数中孕产妇的死亡数；5岁以下儿童死亡率指规定年份出生的儿童在年满5岁前死亡的概率(表示每1000名活产的比率)，但须以现有年龄死亡率为准。生长迟缓指5岁以下儿童的身高(长)低于世界卫生组织(World Health Organization，WHO)年龄别身高标准2个标准差以上，其界定采用Z评分法，以2006年WHO标准的性别和年龄别的身高参考值计算标化的身高的Z评分，低于参考标准身高2个标准差为生长迟缓。

综合指标构建与比较 单项指标纳入及干预效能确定本研究依据“倒计时”和LiST中纳入的干预措施和相应指标，基于二手数据(吉林省2008年和2013年国家卫生服务调查)中指标的可得性，筛选妇幼基本卫生服务指标。流行病学权重法需获取各干预措施的干预效能[相对危险度(relative risk，RR)]。本研究选定孕产妇死亡、新生儿死亡和5岁以下儿童死亡作为干预结局。LiST进行了一系列系统综述确定各干预措施的干预效能，对于无明确可靠结果的干预措施，进一步采用德尔菲法确定其干预效能。本研究以LiST给出的干预效能为基础，确定干预效能。

综合指标权重计算分别采用等权重法、分服务包等权重法、流行病学权重法和主成分权重法构建综合指标。等权重法赋予每项指标相同权重；分服务包等权重法将服务分成若干服务包，赋予不同服务包相同权重。

流行病学权重法将RR的负对数值作为客观权重联系干预措施和妇幼结局，通过两步构建权重。第一步赋予孕产妇死亡、新生儿死亡和5岁以下儿童死亡这3个结局相同权重，体现妇幼基本卫生服务的时间连续性；第二步赋予临床护理、外展及门诊、家庭-社区这3个服务提供水平相同权重，体现妇幼基本卫生服务的空间连续性。具体构建方法如下：(1)假设共筛选出n项干预措施，一项干预措施可能同时对多个结局有效(孕产妇死亡、新生儿死亡和5岁以下儿童死亡)，分别用RRi-m、RRi-neo和RRi-u5c表示第i项干预措施对这3种结局的干预效能，如果干预措施对某项结局的干预效果未被证明，则RR值取1。获得的某项干预措施的干预效能可能仅针对于某死因别死亡，但考虑到目前吉林省孕产妇死亡、新生儿死亡和5岁以下儿童死亡水平已在较低水平，每种死因的死亡都不应忽视，因此，本研究不考虑死因构成的影响。第i项干预措施不考虑服务提供水平的客观权重wi0计算公式为：

(2)假设第1至k项、(k+1)至m项、(m+1)至n项干预措施分别属于临床护理、外展及门诊、家庭-社区水平，第i项干预措施最终的权重wi为：

或

主成分权重法利用主成分分析法分析单项指标间的相关关系，以此来计算权重。具体构建方法如下：(1)对原始数据进行标准化，本研究各项指标的覆盖以个体为单位，覆盖水平分为0和1，分别表示覆盖和未覆盖。(2)进行主成分分析，选取累计方差贡献率≥80%的前n个主成分。用λj表示第j个主成分的方差贡献率，用Fj-i表示第j个主成分中第i个指标的载荷系数，则第i个指标的权重计算公式如下：

为便于4种综合指标进行比较并且使综合指标的最大值不超过1，根据上述方法计算权重后，对权重进行归一化作为最终的权重。

综合指标检验与比较筛选出妇幼基本卫生服务指标后，进行内部一致性检验。在区县水平上计算各项指标的覆盖水平，计算克隆巴赫系数。其计算公式如下：

结 果

纳入指标定义及干预效能 根据“倒计时”和LiST，考虑二手数据中数据可得性，最终筛选出13项妇幼基本卫生服务指标。其中降低孕产妇死亡、新生儿死亡和5岁以下儿童死亡的干预措施分别为2、3和9项；服务提供水平在临床护理、外展及门诊、家庭-社区水平上分别为1、3和9项。各指标的干预效能来源于LiST中系统综述的结果。纳入的指标定义、干预结局和干预效能等见表1。不同指标分析总数及覆盖率见表2。

表 1 筛选出的妇幼基本卫生服务指标及其定义Table 1 The definitions of selected indicators of maternal and child’s basic health services

(续表1)

表 2 不同指标2008年和2013年分析总数及覆盖率Table 2 Total analysis number and coverage rate of different indicators in 2008 and 2013

综合指标权重计算 等权重法给予每项干预措施相同权重，即所有指标权重均为1/13。分服务包等权重法先将指标分为不同服务包，然后进行加权。参考倒计时覆盖缺口指数的构建方法，将指标分为孕产妇和新生儿保健、免疫接种、儿童营养及健康管理、卫生环境4个服务包。其中孕产妇和新生儿保健包括至少4次产前检查、产前四项检查、住院分娩和产后访视。免疫接种包括卡介苗接种、麻疹疫苗接种、百白破三联疫苗接种、乙肝疫苗接种和脊髓灰质炎疫苗接种。儿童营养及健康管理包括母乳喂养和一年内体检。卫生环境包括安全饮用水覆盖和卫生厕所覆盖。因至少4次产前检查、产前四项检查、百白破三联疫苗接种、乙肝疫苗接种和脊髓灰质炎疫苗接种实际服务数量超过1次，因此在其权重上均乘以2。具体计算公式为：

根据上述计算公式，可以得到单项指标的权重。流行病学权重法和主成分权重法的计算已在研究方法中进行详细介绍。表3显示了归一化后4种方法构建综合指标时每项指标的权重。

内部一致性检验及综合指标间相关性 在区县水平上计算13项指标覆盖水平的克隆巴赫系数，得到其值为0.716，无指标被剔除，即纳入综合指标构建的这13项指标具有较好的内部一致性。随机区组设计的方差分析结果显示，4种综合指标构建方法得分差异有统计学意义(F=8.14，P<0.01)。表4显示在区县水平上4种综合指标得分的排序差异，结果显示等权重法和主成分权重法得到的排序基本一致，分服务包等权重法的排序结果与等权重法和主成分权重法有所差异，而流行病学权重法的排序结果与其他3种方法均有一定差异。等级相关分析结果显示等权重法和主成分法综合指标得分的等级相关程度较高，Spearman相关系数为0.988；分服务包等权重法与等权重法和主成分法的等级相关程度也相对较高，Spearman相关系数分别为0.945和0.928；而流行病学权重法与等权重法、主成分权重法的Spearman相关系数分别为0.697和0.671，与分服务包等权重法的Spearman相关系数为0.818。

表 3 不同综合指标构建方法中各指标权重Table 3 The calculated weights by different weighting methods

所有权重经过归一化处理

All the weights are normalized

表 4 不同综合指标得分排序变化(区县水平)Table 4 The rank of composite indicator scores by different weighting methods(county level)

综合指标效度 选取孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率和5岁以下儿童生长迟缓发生率等作为妇幼健康结局，通过分析综合指标得分与妇幼健康结局的相关性进行综合指标的效度检验，分析结果显示，4种综合指标得分与孕产妇死亡率无相关性，因此未在本文中呈现具体结果。图1显示不同区县5岁以下儿童死亡率与不同综合指标得分之间的相关性，结果显示流行病学权重法综合指标得分与5岁以下儿童死亡率呈负相关(R2=0.168，P<0.05)，而其他综合指标得分与5岁以下儿童死亡率无相关性。图2显示不同乡镇5岁以下儿童生长迟缓发生率与不同综合指标得分之间的相关性，结果显示4种综合指标得分均与5岁以下儿童生长迟缓发生率呈负相关，其中流行病学权重综合指标得分的决定系数最大(R2=0.398，P<0.01)。

讨 论

依据“倒计时”和LiST中的指标，考虑二手数据中指标的可得性，本研究筛选出13项妇幼基本卫生服务指标。这13项指标的克隆巴赫系数超过了0.7，具有良好的内部一致性。分别采用等权重法、分服务包等权重法、流行病学权重法和主成分权重法构建综合指标并进行相关分析后显示，以流行病学权重法构建的综合指标能够更好地预测5岁以下儿童死亡率和5岁以下儿童生长迟缓发生率，利用相关分析得到其能够解释的差异分别达16.8%和39.8%，且差异具有统计学意义，其他3种综合指标对5岁以下儿童生长迟缓发生率具有一定的预测价值，等权重法和主成分权重法能够解释的差异约23%，分服务包等权重法能够解释的差异约30%，而这3种综合指标得分与5岁以下儿童死亡率无相关性。综合指标间互相比较，流行病学权重法的综合指标与其他3种综合指标得分存在一定差异，得分排序结果不同。

图 1 5岁以下儿童死亡率与不同综合指标间的相关性(区县水平)

Fig 1 Correlation between children under 5 years old mortality rate and composite indicator scores by different weighting methods(county level)

图 2 5岁以下儿童生长迟缓发生率与不同综合指标间的相关性(乡镇水平)

Fig 2 Correlation between children under 5 years old stunting incidence and composite indicator scores by different weighting methods(town level)

利用流行病学权重法构建综合指标具有其合理性。LiST其实就是通过各项妇幼健康相关干预措施的干预效能，估计干预措施覆盖水平提高后能够降低的孕产妇死亡、儿童死亡结局。如Amouzou等[10]用LiST估计得到14项妇幼连续保健服务覆盖水平的提高使尼日尔2009年5岁以下儿童死亡数减少了5.9万。Bhutta等[11]估计在34个国家中(集中了90%的儿童发育迟缓)将10种妇幼保健相关的营养干预措施覆盖率扩大到90%可以将5岁以下儿童死亡率在2011年基础上降低15%。而通过对妇幼健康结局的干预效能计算权重，可以将综合指标与妇幼健康结局联系起来，本研究结果一定程度上支持了这种观点。并且，本研究显示，流行病学权重法综合指标不仅是对5岁以下儿童死亡率这种最终结局，还对儿童营养状况这种中间结局具有一定的预测意义。儿童营养状况不仅与儿童死亡相关，同时还会影响儿童整体发展水平，造成代际影响。与其他方法相比较，等权重法和分服务包等权重法构建综合指标一直应用于“倒计时”的监测和评价中，而本研究构建的流行病学权重法综合指标与这两个指标也存在一定的相关性。因此，本研究显示利用流行病学权重法构建妇幼基本卫生服务综合指标相比于其他3种方法对妇幼健康结局的预测效果更好。相对来说，利用干预指标间覆盖水平的相关关系进行赋权的主成分权重法并不适合用于构建妇幼基本卫生服务综合指标。

本研究显示上述4种综合指标和孕产妇死亡率无相关性，而除流行病学权重法外，其他3种方法构建的综合指标和5岁以下儿童死亡率也无相关性。这可能是因为中国目前的孕产妇死亡率和5岁儿童死亡率已经较低，表明在孕产妇死亡率和5岁以下儿童死亡率降低到一定水平，上述综合指标的预测意义可能会减弱。分析原因可能是因为综合指标纳入的主要是基本卫生服务的覆盖水平，并未纳入衡量基本卫生服务质量的指标，在覆盖水平提高到一定水平的时候，服务质量对于妇幼健康结局的影响更为重要。中国的孕产妇死亡和5岁以下儿童死亡已大大降低，实现了千年发展目标4和5中的要求。在这种情况下，进一步降低孕产妇死亡率和5岁以下儿童死亡率需要在提高基本卫生服务覆盖水平的基础上，提高基本卫生服务的质量。

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Comparing Different Weights to Construct Composite Indicators of Maternal and Child’s Basic Health Services from the Prospective of Continuum of Care：Based on Data from the National Health Services Survey 2008 and 2013 in Jilin Province

WANG Ying1，SONG Yuting1，ZHANG Qijun2，WANG Qiuyan2，FENG Xinglin1

1School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China2Hygiene Information Statistics Center in Jilin Province，Changchun 130061，China

FENG Xinglin Tel：010- 82805394，E-mail：fxl@bjmu.edu.cn

Objective To construct composite indicators of maternal and child’s basic health services using different weights from the prospective of continuum of care and to compare them based on data from the National Health Services Survey 2008 and 2013 in Jilin Province.Methods The study selected indicators based on the countdown and the Lives Saved Tool(LiST)，considering the data availability from the 2008 and 2013 National Health Surveys in Jilin.Equal weights，equal weights for different areas，epidemiology weights，and principal component weights were used to construct different composite indicators.Cronbach’s alpha reliability coefficient was used to test the internal consistency.Analysis of variance of randomized block design was used to test the differences.The Spearman’s correlation coefficient was calculated to compare the rank correlation.The maternal mortality，children under 5 years old mortality rate，and children under 5 years old stunting incidence were used as the outcome indicators to test the validity using correlation analysis.Results Finally 13 indicators were selected，with the Cronbach’s alpha reliability coefficient value exceeding 0.7，which means acceptable internal consistency of these indicators.Analysis of variance showed that the scores were not significantly the same(F=8.14，P<0.01).The rank correlations among equal weights，principal component weights，and equal weights for different areas composite indicators were quite strong，and the Spearman’s correlation coefficient between either two were all above 0.9，while the epidemiology weights composite indicator got smaller Spearman’s correlation coefficient with equal weights，principal component weights，and equal weights for different areas composite indicators(0.697，0.671，and 0.818，respectively).The composite indicator using epidemiology weights showed significant negative correlation with children under 5 years old mortality rate and children under 5 years old stunting incidence(R2=0.168，P<0.05；R2=0.398，P<0.01，respectively).The composite indicators using equal weights，equal weights for different areas and principal component weights only showed significant negative correlation with children under 5 years old stunting incidence(R2=0.238，R2=0.304，R2=0.232，P<0.01 for all，respectively).Conclusion The composite indicator using epidemiology objective weights has some predictive value for maternal and child health outcomes.

continuum of care；maternal and child health；composite indicator；Jilin province

525-533

国家自然科学基金青年科学基金(71303010)和国家自然科学基金优秀青年科学基金(71422009)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China for Youth Fund(71303010)and China National Natural Sciences Foundation for Outstanding Youth Fund(71422009)

冯星淋 电话：010- 82805394，电子邮件：fxl@bjmu.edu.cn

R172

A

1000- 503X(2017)04- 0525- 09

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.04.011

2016- 04- 25)