大脑后动脉区梗死与后循环血管状态及危险因素关系

尹书会， 王默力， 李坤成

大脑后动脉区梗死与后循环血管状态及危险因素关系

尹书会1， 王默力1， 李坤成2

目的 探讨大脑后动脉区梗死与后循环血管状态及危险因素的关系。方法 回顾性收集2010年1月-2014年6月在首都医科大学宣武医院神经内科住院的经头部MRI证实的首次新发大脑后动脉区梗死的患者192例，其中171例行CT血管成像，21例行DSA,排除有可疑心源性栓子来源的患者。根据头部MRI将梗死部位分为A(中脑组)、B(丘脑组)、C(颞叶内侧组)、D(胼胝体压部组)、E(枕叶组)、F(多部位梗死组)6组。比较PCA区梗死与后循环血管状态及危险因素的关系。 结果 (1)PCA区梗死病变分布：192例患者中A、B、C、D、E、F组分别为12例(6.3%)、74例(38.5%)、15例(7.8%)、11例(5.7%)、28例(14.6%)、52例(27.1%)。(2)椎-基底动脉系统血管状态：椎动脉病变66例(34.4%)合并大脑后动脉狭窄13例，基底动脉病变27例(14.1%)合并大脑后动脉狭窄2例，大脑后动脉病变45例(23.4%)，未发现血管病变69例(35.9%)。(3)对PCA区梗死病变分布与后循环血管病变行单因素卡方检验：B组与基底动脉病变相关(χ2=5.318,P=0.021)；E组与PCA P4段病变相关(χ2=18.556,P<0.001)；F组与椎动脉、基底动脉病变相关(χ2=4.386,7.059；P=0.036,0.008)。(4)血管病变组与无血管病变组比较：合并高血压病差异有统计学意义(11.126，P=0.001)。 结论 大脑后动脉区梗死与后循环血管病变关系密切，尤其合并导致血管病变的危险因素时，更应重视血管检查，减少卒中再发。

脑梗死； 大脑后动脉区； 磁共振成像； 血管成像； 血管病变； 危险因素

卒中是一种具有高发病率、高致残率、高死亡率以及高复发率的疾病，我国缺血性卒中年复发率高达17.7%[1]。大脑后动脉(posterior cerebral artery,PCA)区梗死的发病率约占所有卒中的5%～10%[2,3]。PCA位于椎-基底动脉系统的末端，其供血区域包括部分中脑、丘脑、底丘脑核、颞叶内侧下部、胼胝体压部以及枕叶、枕顶叶皮质。椎-基底动脉系统发生狭窄或闭塞时此区很容易发生缺血、梗死。有研究认为,椎-基底动脉狭窄是后循环卒中的预测因素[4,5]，中国人群缺血性卒中最主要的发病基础是动脉粥样硬化[6]。为了降低卒中的复发率，血管内介入治疗已被指南明确推荐[7]。我们通过回顾性分析PCA区梗死病变分布与后循环血管状态及其危险因素的关系，以期为减少卒中再发制定有效的二级预防策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2010年1月-2014年6月在首都医科大学宣武医院神经内科住院的经头部MRI证实PCA区梗[诊断符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的《各项脑血管病诊断要点》][8]的患者479例，按纳入及排除标准筛选出符合条件的患者192例(171例行CT血管成像，21例行DSA)，其中男134例，女58例，年龄为32～85岁，平均年龄(59.96±11.39)岁。既往有高血压病119例，糖尿病85例，血脂异常87例，高同型半胱氨酸血症63例，吸烟90例。所有患者入院后均行血常规、血生化及免疫、心电图、超声心动图、动态心电图、头部MRI、血管成像等检查。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)首次且新发脑梗死；(3)入院距发病时间≤1 w；(4)接受血管成像(CTA或DSA)检查。排除标准：(1)临床或影像资料不完整的患者；(2)既往曾患后循环脑梗死的患者；(3)病史或辅助检查(心电图、超声心动或动态心电图等)支持心房颤动、心脏瓣膜病变、近期心肌梗死(<4 w)、室壁瘤形成、左心房粘液瘤、心肌病、卵圆孔未闭等可能造成心源性栓塞的患者；(4)妊娠、哺乳期患者；(5)动脉夹层、烟雾病、血管发育不良等非动脉粥样硬化导致的血管狭窄；(6)血液系统疾病患者；(7)肿瘤患者。

1.2 方 法

1.2.1 头部磁共振检查 所有患者均于发病1 w内行头部MRI扫描，MR扫描使用1.5T或3.0T MR扫描仪，扫描序列包括：横轴位T1加权成像(T1WI)、T2加权成像(T2WI)、弥散加权成像(DWI)、液体衰减反转恢复(FLAIR)序列以及矢状位T2WI或FLAIR序列。

1.2.2 血管成像检查(CTA或DSA) 所有患者均在发病1 w内行血管成像检查。CT血管成像采用64排螺旋CT，团注非离子型对比剂碘海醇(370 mgI/ml)，扫描范围从主动脉弓下缘至颅底Willis环，扫描层厚0.75 mm，扫描层间距0.5 mm，将扫描图像在后处理工作站通过减影软件,以容积再现技术(VR)，结合最大密度投影(MIP)和曲面重建(CPR)来显示血管病变。DSA采用Seldinger技术穿刺右股动脉，成功后置入5F动脉鞘，将5F的猪尾导管引入主动脉弓，行主动脉弓造影，换为单弯导管行全脑血管造影，造影部位包括双侧颈总动脉、锁骨下动脉及双侧椎动脉。血管狭窄程度的计算按照北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)的方法[9]：血管狭窄率(%)=(狭窄远端正常血管直径-狭窄段最窄血管直径)/狭窄远端正常血管直径×100%。血管狭窄程度的判定标准[10]：(1)轻度狭窄(<50%)；(2)中度狭窄(50%～69%)；(3)重度狭窄(70%～99%)；(4)完全闭塞(100%)。一侧椎动脉直径<2 mm或整条椎动脉纤细或不显影认为是先天性椎动脉发育不良[11]。本研究中血管病变定为中度至重度狭窄或闭塞，血管狭窄程度由2名放射科医师判定。

2 结 果

2.1 PCA区梗死病变分布 192例PCA区梗死患者根据头部MRI分为6组：A组(中脑组)12例(6.3%)；B组(丘脑组)74例(38.5%)；C组(颞叶内侧组)15例(7.8%)；D组(胼胝体压部组)11例(5.7%)；E组(枕叶组)28例(14.6%)；F组(多部位梗死组)52例(27.1%)(见表1)。F组52例中，累及中脑21例，丘脑35例，颞叶内侧11例，胼胝体压部18例，枕叶31例，延髓5例，桥脑9例，小脑18例，基底节5例，顶叶3例。综合累及率：中脑17.2%,丘脑56.8%,颞叶内侧13.5%，胼胝体压部15.1%，枕叶30.7%。

2.2 椎-基底动脉系统血管状态 192例患者中，椎-基底动脉系统有血管狭窄或闭塞的患者123例(64.1%)，无血管病变69例(35.9%)。血管病变分布：椎动脉闭塞19例,双侧闭塞5例:其中PCA狭窄3例，单侧闭塞14例，其中PCA狭窄6例。椎动脉狭窄47例:双侧狭窄15例，单侧狭窄32例，其中PCA狭窄4例。基底动脉闭塞1例：基底动脉狭窄26例，其中PCA狭窄2例。PCA闭塞5例：双侧闭塞1例，单侧闭塞4例。PCA狭窄40例：其中双侧狭窄9例，单侧狭窄31例。45例PCA病变的患者中，P1段病变16例，其中双侧闭塞1例，单侧闭塞2例，双侧狭窄3例，单侧狭窄10例；P2段病变10例，其中双侧狭窄2例，单侧狭窄8例；P3段病变8例，其中双侧狭窄2例，单侧狭窄6例；P4段病变11例，其中单侧闭塞2例，双侧狭窄2例，单侧狭窄7例(见表1)。在192例患者中，68例(35.4%)后交通动脉开放，其中双侧开放23例，单侧开放45例。

2.3 PCA区梗死病变分布与血管病变的单因素分析 对PCA区梗死病变分布与椎-基底动脉系统血管病变行单因素卡方检验，结果如下：B组与基底动脉病变相关(P=0.021)；E组与PCA P4段病变相关(P<0.001)；F组与椎动脉、基底动脉病变相关(P=0.036，0.008)(见表1)。

2.4 血管病变组和无血管病变组临床资料 PCA区梗死血管病变组患者123例，合并高血压病87例(70.7%)，糖尿病59例(48.0%)，血脂异常58例(47.2%)，吸烟57例(46.3%)，高同型半胱氨酸血症44例(35.8%)；无血管病变组患者69例，合并高血压病32例(46.4%)，糖尿病26例(37.7%)，血脂异常29例(42.0%)，吸烟33例(47.8%)，高同型半胱氨酸血症19例(27.5%)。两组患者合并高血压病差异有统计学意义(P=0.001，见表2)。

表1 192例PCA区梗死患者病变分布及血管病变的关系(χ2值，P值)

*P<0.05

表2 血管病变组和无血管病变组临床资料的比较(例/%)

3 讨 论

位于椎-基底动脉系统末端的PCA，其分段仍沿用1978年Zeal和Rhoton提出的方法[12]分为4段：P1段称为水平段，指从PCA起始部到后交通动脉之间，为PCA绕大脑脚水平向外的一段；P2段为纵行段，位于滑车神经和小脑幕切迹上方，是围绕中脑上行的一段，起点在PCA与后交通动脉汇合处，终点在发出颞下动脉处；P3段起点为向外发出颞下动脉处，终点为顶枕动脉、距状沟动脉分叉处；P4段为远端分支血管，主要是顶枕动脉、距状沟动脉。

随着头部MRI的逐渐普及，PCA区梗死的检出率大大提高。既往的文献[13,14]显示丘脑是PCA区梗死最常累及的部位，本研究中PCA区梗死最常累及的部位同样是丘脑，累及率达56.8%。枕叶也是PCA区梗死较常见的部位，本研究中枕叶累及率为30.7%。Lee等[13]的研究中颞叶内侧梗死占25.9%，其他针对PCA区梗死的研究中少有提及该部位，本研究中颞叶内侧梗死累及率为13.5%。既往针对PCA区梗死的研究中均未提及胼胝体压部梗死，而本研究中胼胝体压部梗死为15.1%。

根据TOAST分型[15]，脑梗死的病因分为5类：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉卒中型、其他原因型、不明原因型。其中大动脉粥样硬化导致卒中的可能机制：斑块表面原位血栓形成阻塞血管；不稳定的斑块表面栓子的脱落造成动脉到动脉的栓塞；严重狭窄的血管造成下游的低灌注或可能合并栓子的清除能力下降。新英格兰医学中心后循环注册研究[16]认为栓塞是后循环梗死的最常见原因占40%～54%，来源于心脏的栓子占24%～33%，来源于动脉的栓子占14%～18%。Lee等[13]对韩国患者的研究(包括心源性栓子来源的患者)认为大动脉动脉粥样硬化是PCA区梗死的最常见的病因(42.4%)，PCA本身有病变且没有栓子来源的患者为18.5%。Li等[17]对中国后循环缺血性卒中患者颅内血管病变的分布进行了研究，指出60%以上的患者有分布在基底动脉和椎动脉颅内段的弥漫性病变。本研究通过回顾性观察192例PCA区梗死患者的椎-基底动脉系统血管状态，发现近三分之二患者有椎-基底动脉系统血管病变，PCA本身病变的发生率也较高为23.4%，血管病变最常累及椎动脉，发生率为34.4%，没有明显血管病变的患者为35.9%。本研究通过对PCA区梗死病变分布与椎-基底动脉系统血管病变行单因素分析，发现多部位梗死组与椎动脉、基底动脉病变相关(P=0.036，0.008)；枕叶组与PCA P4段病变相关(P<0.001)。瑞士的Cereda等[2]认为PCA本身的动脉粥样硬化性病变是PCA区梗死的少见病因，但对亚洲人口这可能是更常见的病因。孙碹等[18]针对1000例国人行DSA的缺血性脑血管病患者的研究显示：颅内动脉狭窄率为33.1%。Jeng等[19]提到颅内动脉粥样硬化疾病是缺血性卒中的重要原因，这在亚洲人、黑人和西班牙裔人比白种人有更高的发生率。

PCA区梗死的危险因素较多，如年龄、性别、高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟、高同型半胱氨酸血症、酗酒、房颤、家族史等，其中高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟、高同型半胱氨酸血症等是目前比较公认的导致动脉粥样硬化的危险因素[20]。高血压病是动脉粥样硬化最重要的危险因素之一，炎症可能是高血压致动脉粥样硬化的重要机制[21]。本研究中血管病变组合并高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟、高同型半胱氨酸血症的比例分别为70.7%、48.0%、47.2%、46.3%、35.8%;无血管病变组合并高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟、高同型半胱氨酸血症的比例分别为46.7%、37.7%、42.0%、47.8%、27.5%，两组合并高血压病差异有统计学意义(P=0.001)。Lewington等[22]对全球40～89岁的61个研究人群进行的前瞻性荟萃分析，发现诊室收缩压或舒张压与脑卒中风险呈连续、独立、直接的正相关。一项荟萃分析[23]证实了降压治疗可以显著降低脑血管病患者卒中再发风险。Esenwa等[24]阐述卒中再发与高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟等关系密切，认为在美国即便给予最好的治疗也有四分之一的患者再发卒中，应该在探索新治疗方法的同时控制人群基础的血管病变危险因素。

大动脉粥样硬化是PCA区梗死的主要原因，无血管病变组患者尽管没有明显的动脉粥样硬化，也不能排除较小的不稳定斑块的栓子脱落导致卒中，因此必要时可行栓子监测，同时积极寻找小动脉病变的证据，对于病因不明者可反复评估心脏、主动脉弓等病变的可能。本研究中无血管病变组与血管病变组患者合并糖尿病、血脂异常、吸烟、高同型半胱氨酸血症差异并没有统计学意义，那么，同样的危险因素对不同的患者造成的血管损害程度有如此大的差异，这也是未来需要我们进一步研究和探索的。

大动脉粥样硬化是PCA 区梗死的重要原因是一个不争的事实，尽管报道的比例有所不同。这种差异的原因除了种族的不同，可能还与大动脉粥样硬化的检测方法有关。本研究中有21例患者行DSA检查，其余171例行CT血管成像， 尽管DSA是公认的诊断血管病变的金标准，但DSA为有创操作，技术设备要求相对较高，有一定的风险，CTA与DSA相比，为非侵入性的检查手段，评估血管的狭窄程度准确率较高，在一定范围内取代了DSA。Khan等[25]对评估椎-基底动脉狭窄的影像学方法进行系统性分析，发现对狭窄率为50%～99%的椎-基底动脉狭窄，CTA敏感性分别为100%，特异性为95.2%。Nguyen-Huynh等[26]的研究以DSA作为参照，CTA诊断颅内大动脉闭塞具有100%的敏感性和特异性，对于检测狭窄程度≥50%的颅内动脉，CTA具有97.1%的敏感性和99.5%的特异性。

本研究的不足之处为回顾性研究，192例患者是遵循研究方法从近500例PCA区梗死的病例中筛选出来的，影像资料不全占排除病例的一半以上，丘脑梗死的患者有近3/2未行血管成像检查而排除，这可能导致统计结果的偏倚。另外，血管检查并非发病当时所做，有血栓自溶的可能，并且本研究没有筛查主动脉弓的病变，这均可能导致动脉粥样硬化性血管病变在PCA区梗死中的作用被低估。

PCA区梗死与椎-基底动脉系统的狭窄或闭塞有密切的关系，尤其对于颅内血管病变高发的国人，识别高危人群进行早期危险因素干预可能降低卒中发生的风险。已经发生PCA区梗死的患者，若合并导致血管病变的危险因素时，应积极进行血管检查，必要时行血管内干预治疗，从而减少卒中再发。

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Relationship on the posterior cerebral artery territory infarction and the condition of posterior circulation vascular and risk factors

YIN Shuhui,WANG Moli,LI Kuncheng.

(Department of Neurology,Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053,China)

Objective To investigate the relationship on the posterior cerebral artery (PCA) territory infarctions and the condition of posterior circulation arteries and risk factors.Methods We retrospectively collected the data of 192 patients with acute first cerebral infarction in PCA territory confirmed by brain MRI who were enrolled at the inpatient of Xuanwu Hospital,Capital Medical University between January 2010 and June 2014,171 of whom underwent computerized tomography angiography (CTA) and 21 DSA.Patients with suspected cardiac embolism were excluded from the study.All the cases were then divided into six groups according to the results of MRI:A(midbrain group);B(thalamus group);C(medial temporal lobe group);D(splenium of corpus callosum group);E(occipital lobe group) and F(multiple cerebral infarction group).Analysis the relationship on the PCA territory infarctions and the condition of posterior circulation arteries and risk factors.Result (1)Distribution of PCA territory infarctions:In all 192 cases,12 cases (6.3%) were in group A,74 cases (38.5%) in group B,15 cases (7.8%) in group C,11 cases (5.7%) in group D,28 cases (14.6%) in group E and 52 cases (27.1%) in group F.(2)Condition of posterior circulation arteries:66 cases (34.4%) (13 cases accompanying PCA stenosis) had lesions of vertebral artery,27 cases (14.1%) (2 cases accompanying PCA stenosis) had lesions of basilar artery and 45 cases (23.4%) had PCA lesions,69 cases (35.9%) had unimpaired posterior circulation arteries.(3)Using single factor Chi-square test between the PCA territory infarction distribution and the condition of posterior circulation arteries:Group B was associated with basal artery lesions (χ2= 5.318,P= 5.318).Group E was associated with PCA P4 segment artery lesions (χ2=18.556,P<0.001);Group F was associated with vertebral artery lesions and basilar artery lesions (χ2=4.386,4.386;P=0.036,0.008 respectively).(4)There was a significant difference in hypertension between artery lesions group and no artery lesions group in posterior circulation arteries (χ2=11.126，P=0.001).Conclusion There is a close relationship between the condition of posterior circulation arteries and infarctions in PCA territory.The physicians are suggested to perform the vascular imaging examination in patients with infarctions in PCA territory,especially who is accompanied by risk factors for vascular lesions,so as to achieve the purpose of reducing the recurrence of stroke.

Cerebral infarctions; PCA territory; Magnetic resonance imaging; Vascular imaging examination; Artery lesions; Risk factors

2017-04-07；

2017-05-30

(1.首都医科大学宣武医院神经内科,北京 100053；2.首都医科大学宣武医院放射科,北京 100053；尹书会，现在北京市第一中西医结合医院神经内科，北京 100026)

王默力，E-mail：wangmo-li@263.net

1003-2754(2017)08-0680-04

R743.3

A