32磷联合手术切除治疗耳部瘢痕疗效分析

魏敬军++俞平++法琼++李军++张永霞

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.059

[摘要] 目的 观察32磷治疗耳部增生性瘢痕的3种方法的临床疗效。方法 方便选取该院2014年1月—2016年6月共治疗外耳增生性瘢痕37例作为研究对象，分别采用瘢痕体内32磷胶体注射治疗、瘢痕手术切除后32磷敷贴治疗、瘢痕手术切除后32磷敷贴及32磷胶体注射治疗。结果 耳部增生性瘢痕手术切除后 32磷敷贴及32磷胶体注射治疗治愈率最高为100.00%；耳部瘢痕手术切除后32磷敷贴放射性皮肤损伤最小；单纯瘢痕体内32磷胶体注射治疗治愈率稍低为88.89%、放射性皮肤损伤最重。结论 32磷联合手术切除是治疗耳部增生性瘢痕较为有效的方法，可根据瘢痕大小、部位、手术切除难易和美观要求选择治疗方法。

[关键词] 32磷；增生性瘢痕；手术切除

[中图分类号] R622 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）06（a）-0059-03

Analysis of Curative Effect of 32Phosphorus and Operation Resection in Treatment of Ear Scar

WEI Jing-jun， YU Ping， FA Qiong， LI Jun， ZHANG Yong-xia

Department of Nuclear Medicine， Anning Branch of Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area Command， Lanzhou， Gansu Province， 730070 China

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of 32Phosphorus and operation resection in treatment of ear hyperplastic scar. Methods 37 cases of patients with ear hyperplastic scar admitted and treated in our hospital from January 2014 to June 2016 were conveniently selected and respectively adopted the 32phosphorus colloid injection treatment and 32phosphorus application therapy after the scar operation. Results The cure rate of 32phosphorus application and 32phosphorus colloid injection treatment was as high as 100.00% after the ear hyperplastic scar surgical resection， and the injury of 32phosphorus application radiology skin injury after the ear scar surgery was the smallest， and the cure rate of simple scar 32phosphorus colloid injection in vivo was 88.89%， and the injury of radiology was the heaviest. Conclusion 32phosphorus combined with operation resection is an effective treatment method of ear hyperplastic scar， and we can select the treatment method according the scar size， site and difficulty of operation resection and beauty requirements.

[Key words] 32Phosphorus；Hyperplastic scar； Operative resection

隨着生活水平的不断提高，人们对美的追求也越来越高；穿耳孔戴耳饰已经成为一种美的体现。增生性瘢痕不仅会给患者肉体带来痛苦，也会造成心灵的创伤；且研究表明，该病在治疗中也相对困难；因此，如何找到行之有效的治疗方法对患者身心恢复均具有重要意义。该院自2014年1月—2016年6月采用32磷直接瘢痕体内注射或手术切除后32磷治疗37例共87处耳部增生性瘢痕，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取治疗外耳增生性瘢痕37例，66耳（其中双耳29例）共有瘢痕体87个，其中男4例、女33例。年龄14～47岁不等。1例男性为意外伤、2例男性为皮脂腺囊肿感染后继发，其余均为穿耳孔后瘢痕增生，病程1～8年不等，其中3例曾有手术切除史。每例瘢痕皮损1～6个不等，其中耳垂部瘢痕54个、耳轮部瘢痕33个，瘢痕外形呈多样性，色红质地较硬（如图1所示），最小者0.5 cm×0.4 cm×0.3 cm、最大者4 cm×3 cm×2 cm。纳入病例均根据整形外科学瘢痕评价标准诊断[1]。

1.2 治疗方法

1.2.1 瘢痕体内32磷胶体注射治疗 瘢痕体较小、手术切除有一定难度或患者不愿手术切除者7例，9个瘢痕，将32磷胶体用灭菌注射用水或5 mL∶0.1 g盐酸利多卡因（国药准字：H31021072，规格：5 mL∶0.1 g）稀释，最终浓度为3.7 Mbq/mL，注射方式采用瘢痕体内浸润注射直至稍显苍白为止，进行观察一个月，观察后视情况在进行注射治疗，治疗后1～2年进行疗效评价。

1.2.2 瘢痕體手术切除后32磷敷贴治疗 9例17个瘢痕体，经该院皮肤美容科遵循无张力缝合，局部无畸形，以及保持良好的耳部形态的原则手术切除[2]，拆线1～3 d，伤口表面痂皮基本脱落，伤口对位平整，术后效果良好（如图2）无渗出者，参照潘中允[3]进行32磷敷贴器的制作，剂量为1 000 ～1 500 cGy/疗程，10 d为1疗程，疗程结束后视治疗效果进行重复照射。

1.2.3 瘢痕体手术切除后32磷敷贴及32磷注射治疗21例61个瘢痕体。手术部分切除、残留瘢痕厚度大于0.5 cm，采用上法按上述方法敷贴1～2疗程后给予32磷胶体注射治疗。或者是敷贴4～6疗程后有红、肿、硬、痒等症状疑为瘢痕增生者给予32磷胶体注射治疗。

1.3 疗效评价

在治疗1～2年后参照蔡景龙等[4]的方法进行疗效评价。疼痛、瘙痒消失，瘢痕完全软化、变平、触之柔软，无结节或索状条痕，疗程结束后12个月未见复发治愈；痛、痒等症状消失，60%～70%的瘢痕软化、变平或瘢痕疙瘩由重度转为中度或轻度，疗程结束后12个月未见复发为显效；痛、痒等症状减轻或无变化，瘢痕质地、大小无变化或变化轻微，或曾经达到临床治愈的标准，疗程结束后12个月内又复发为无效。总治疗有效率=（痊愈+显效）/总例数。

1.4 放射性皮肤损伤

由于耳部皮肤柔软、皮下组织少，且瘢痕手术切除后创口处于愈合期对射线较敏感等，这些都容易导致急性放射性皮肤损伤。根据美国放疗肿瘤学协作组（radiation Therapy oncology group，RTOG）关于急性放射损伤分级标准进行皮损定级[5]，分为5级：皮肤无变化为皮损0级；出现红斑、照射野皮肤微红、时而瘙痒为皮损I级；皮肤稍有色素沉着，微黑为皮损II级；皮肤明显色素沉着，发黑干燥，有皮肤裂纹及干性脱皮为皮损III级（干反应）；皮肤重度色素沉着，皮肤水肿、水泡、渗出，有破溃为皮损IV级（湿反应）。治疗期间注意观察急性放射性皮肤损伤的产生，对放射性皮炎等不良反应，按照张焕梅等[6]报道的方法进行处理。

2 结果

对门诊患者进行随访，治疗期1次/d，治疗结束后3～6个月/次，随访1年以上，主要评估伤口愈合及自觉症状改善程度。所有病例均无病变感染，手术创口无延迟愈合及明显放射并发症；结果见表1。

3 讨论

瘢痕是一种病理性修复反应，是机体在组织损伤后的一种修复机制，主要修复原理为和胶原沉积和成纤维细胞增生。32磷物理半衰期为14.3 d，纯β发射体，β粒子的最大能量1.71 MeV，低剂量射线长期照射可诱导瘢痕成纤维细胞凋亡达到治疗瘢痕目的，32磷所致的细胞凋亡与照射剂量密切相关[3，6]。该研究治疗有效率为100%。其原因为：32磷放射的β射线射程最大可达8 mm，组织吸收剂量在5 mm处仅为0.9%[3]，由于耳垂瘢痕多为打孔引起贯穿伤，32磷β射线穿透力弱，1例瘢痕手术切除后敷贴患者，放弃注射治疗敷贴4疗程停药1年后复发；另1例患者瘢痕体直接32磷注射治疗，局部发生II度放射性皮肤损伤，停止治疗1年后复发。采用手术后及时采用敷贴进行预防性治疗，治愈率达到80%～100%，是一种成熟有效的治疗方法[3]。虽然使用放射性32磷治疗增生性瘢痕疗效显著，但部分患者对放射性治疗的安全不放心。实际上，只要针对瘢痕大小、部位、美容要求等选择合适的治疗方法，在治疗中掌握好放射剂量，本着小剂量多疗程的原则，放射性治疗的副反应是很轻微的。

该研究显示：经手术+敷贴+注射治疗后，有效率达到100.00%；罗梅等[2]的研究表明，采用手术切除联合32p治疗耳部瘢痕疙瘩，疗效达到100.00%；说明将手术切除联合32p治疗耳部瘢痕具有较好疗效。此外，该研究还发现发生急性放射性皮炎仅有7个部位占8.05%，且无IIIIV度放射性皮炎产生。按照暂停放疗脱离放射源，保护皮损部位，防止外伤和理化刺激，消除炎症，防止继发感染，促进组织愈合的原则处理后都能治愈，仅2例留有色素沉着。另外，放射治疗期间嘱患者保护患部，禁用热水烫洗、搔抓。在夏、冬季要注意户外活动，应酌情减少照射剂量。

瘢痕疙瘩切除后复发和手术方法的选择及操作具有重要关联[6-7]。耳部瘢痕的治疗比较棘手，不同于胸、背等处可以将瘢痕全部切除。耳部瘢痕既要考虑彻底切除以防残留复发，又要兼顾外形，只能在不影响耳廓大小形状的前提下尽量切除。在国际临床瘢痕治疗规范中，严重瘢痕疙瘩后复发的最有效预防治疗方法为手术后辅助放射治疗[8]。耳部瘢痕通常为穿孔后形成，多为贯通伤，为了保持外形美观，手术多不能完全切除，但复发率高，在进行瘢痕组织经手术切除后辅助32磷放射治疗，可有效预防和抑制瘢痕组织的再生，且皮肤放射反应小，美容效果得到显著提高。但由于32磷放射的射线在5 mm处组织吸收剂量仅为0.9%，手术后32磷敷贴治疗，适用于病程短、新生的、范围小、薄软的瘢痕。病程长、范围大，术后残留瘢痕组织厚硬或隆起厚度>0.5 cm者需要行32磷注射治疗。未经手术切除直接采用32磷治疗可有效破坏和抑制瘢痕组织增生，使瘢痕组织萎缩、厚度变薄，但需要给予较大的吸收剂量或需要增加疗程才能显效，同时也会出现较为明显的皮肤放射反应及轻度辐射损伤。直接32磷胶体注射治疗适用于较小、较大手术有难度或不愿手术切除的瘢痕。病理性瘢痕术后32磷敷贴治疗，应选择好时机，以术后7 d开始敷贴为宜，因为此时处于修复过程高峰，纤维组织的胚胎性较强，而且并不影响伤口愈合[3]。为此，在手术拆线1～3 d，术后伤口愈合较差、继发感染者推迟在拆线1周内进行32磷敷贴治疗。术后不直接进行32磷注射，亦是考虑较大的照射剂量易延迟伤口的愈合甚至导致急性放射性皮肤损伤。

综上所述，32磷联合手术切除是治疗耳部增生性瘢痕较为有效的方法，可根据瘢痕大小、部位、手术切除难易和美观要求选择治疗方法。

[参考文献]

[1] 汪良能，高学书.整形外科学[M].北京：人民卫生出版社，1989：326-328.

[2] 罗梅，姬永忠，庞艳.手术切除联合32p治疗耳部瘢痕疙瘩的疗效观察[J].中国美容医学，2011，20（3）：384.

[3] 潘中允.0放射性核素治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2006：358-373.

[4] 蔡景龙，张宗学.现代瘢痕治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1998：161.

[5] 郝丽霞，赵晓叶.紫草油配合微波热疗防治急性放射性皮肤损伤的临床疗效[J].重庆医学，2013，42（1）：19-20.

[6] 张焕梅， 罗宇康. 32p敷贴联合超脉冲CO2激光治疗215例瘢痕疙瘩疗效观察[J]. 中国麻风皮肤病杂志， 2013， 29（1）：63.

[7] Shah VV， Aldahan AS， Mlacker S， et al. 5-Fluorouracil in the Treatment of Keloids and Hypertrophic Scars： A Comprehensive Review of the Literature[J]. Dermatology and Therapy， 2016， 6（2）：169.

[8] Toro DD，Dedhia R， Tollefson TT.Advances in scar manag ement： prevention and management of hypertrophic scars and keloids[J].Current Opinion in Otolaryngology & Head & Neck Surgery， 2016， 24（4）： 322-329.

（收稿日期：2017-03-06）