超声引导下细针穿刺细胞学检查在甲状腺微小结节良恶性鉴别诊断中的应用价值

李 晨，李建宁，杨裕辉，胡新梅，高光旭

（克拉玛依市中心医院超声诊断科，新疆 克拉玛依 834000）

◁短篇论著▷

超声引导下细针穿刺细胞学检查在甲状腺微小结节良恶性鉴别诊断中的应用价值

李 晨，李建宁，杨裕辉，胡新梅，高光旭

（克拉玛依市中心医院超声诊断科，新疆 克拉玛依 834000）

目的：探讨超声引导下细针穿刺细胞学检查在甲状腺微小结节鉴别诊断中的应用价值。方法：回顾性分析了98例甲状腺微小结节患者 （135个结节）的超声引导下细针穿刺细胞学检查US-FNAC细胞学诊断和组织病理学诊断结果，采用Kappa检验评估组间一致性，计算细胞学的诊断效能。结果：135个结节中获得细胞学诊断，良性结节52个（C2：18个，C3：34个），恶性结节83个（C4：52个，C5：31个），组织病理诊断：良性结节50个，恶性结节85个，与组织病理学诊断一致性分析，符合率为97.0%，Kappa值=0.937，标准误（Sk）=0.031，u=10.89，P＜0.001，提示二者有良好的一致性；US-FNAC诊断甲状腺微小癌（TMC）的敏感度、特异度、准确度、尤金指数、阳性预测值、阴性预测值分别为96.5%、98.0%、97.0%、94.5%、98.8%、94.2%。结论：US-FNAC为鉴别甲状腺微小结节的良恶性提供可靠的细胞学依据，可提高TMC的诊断准确率，有着重要的临床应用价值。

甲状腺结节；活组织检查，针吸；超声检查，多普勒，彩色

甲状腺微小结节（TMN）是指最大径≤10 mm的肿块，其中恶性结节又称甲状腺微小癌（TMC）。由于高频超声在健康体检和临床的广泛应用，TMC的检出率显著提高，虽然多数TMC具有一定的超声图像特征[1]，但少数TMC常规高频超声诊断存在着一定的困难。超声引导下细针穿刺细胞学检查（US-FNAC）被认为是最方便、安全、有效的检查甲状腺结节良恶性的方法[2]。本研究回顾性分析了98例TMN患者（135个结节）的US-FNAC细胞学诊断结果和组织病理学结果，旨在探讨US-FNAC在TMN鉴别诊断中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2012年9月—2015年12月克拉玛依市中心医院的TMN患者98例（135个结节）的资料，均行US-FNAC检查，并经甲状腺手术后组织病理证实。其中男31例，女67例，年龄19～82岁，平均35.6岁。进行US-FNAC指征：选取结节的最大径（d）5～10 mm，可疑恶性或不能确定良恶性的结节。禁忌症：凝血功能障碍、严重心或肺功能不全者。

1.2 仪器与方法

US-FNAC采集标本，使用Philips iU-Elite彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5.0～14 MHz，7号针头及10 mL注射器。患者取平卧位，将枕头垫于肩和颈下，保持颈部后仰，充分暴露颈前区，用超声确定TMN大小和位置，常规消毒后，铺好洞巾，嘱患者穿刺抽吸时勿作咳嗽、吞咽、说话等动作，超声实时监控穿刺进针路线，将针头刺入结节内快速穿刺3～5个来回，抽负压5 mL抽吸后迅速拔除针头，用棉球压迫针眼止血10 min。用超声回放技术，确认穿刺针尖在结节内，保证取材为结节内容物（图1）。将针心内组织立即注于载玻片上，均匀涂开，自然干燥，95%酒精固定后送病理检查。穿刺后留患者观察1 h，无不良反应方可离院。所有行US-FNAC者，均征得患者和家属同意并签字。

图1 甲状腺右叶实性低回声结节，箭头所指穿刺针头进入结节内。Figure 1. A hyperechoic solid nodule is in the right lobe of thyroid,a needle is inserted into the nodule(arrow).

1.3 细胞学诊断标准

根据滕卫平等主编的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（2012版）提出的细针穿刺细胞学（FNAC）分类诊断标准，C1：标本取材不足，涂片内未见足够细胞成分，无法做出细胞学诊断；C2：涂片内细胞形态正常，无明显恶性依据；C3：涂片内细胞增生活跃，或滤泡性病变；C4：细胞形态异常，为可疑恶性病变，需组织病理学证实；C5：恶性，涂片内见细胞形态明显呈恶性表现。对C1患者，耐心做思想工作，进行二次穿刺，得到足够的细胞成分。

1.4 统计学处理

应用SPSS 15.0软件进行分析，计数资料用个或%表示，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义；组间一致性检验采用Kappa检验，Kappa≥0.75为二者有良好的一致性。以组织病理结果为诊断金标准，计算US-FNAC的诊断效能。

2 结果

2.1 US-FNAC细胞学诊断结果

第1次US-FNAC有127个结节获得细胞学分类诊断（C2：11 个，C3：33 个，C4：52 个，C5：31 个）， 占 94.1%（127/135）；有8个结节未得到细胞学诊断（C1，标本取材不足）占5.9%（8/135），经患者同意均做了第2次US-FNAC，结果为C2：7个，C3：1个。术后均无血肿、感染、血管、神经损伤等并发症。两次US-FNAC细胞学分类诊断结果，见表1。

2.2 US-FNAC诊断一致性和能效评价

以组织病理学诊断为金标准，将US-FNAC诊断C2和C3归为良性组，C4和C5归为恶性组，其诊断与组织病理学结果对照，见表2。US-FNAC诊断与组织病理学诊断一致性分析，符合率为97.0%，不符合率为3.0%，Kappa值=0.937，Sk=0.031，u=10.89，P＜0.001，提示二者有良好的一致性。 计算得US-FNAC诊断TMC的能效评价指标，其敏感度、特异度、准确度、尤金指数、阳性预测值、阴性预测值分别为96.5%、98.0%、97.0%、94.5%、98.8%、94.2%。

表1 US-FNAC细胞学分类诊断结果

表2 US-FNAC细胞学与组织病理学对照（135个）

3 讨论

FNAC是公认的甲状腺良恶性结节鉴别诊断的良好方法。美国甲状腺协会（ATA）和中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》（2012版）均推荐为A级。FNAC检查操作简便、经济、安全、准确的特点，逐渐成为发达国家评估甲状腺结节良恶性的重要手段，并认为是评估甲状腺结节良恶性和指导治疗的最佳方法之一[3]。

适合行US-FNAC的甲状腺结节指征，目前国内外尚无统一标准。在2006版ATA的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南中，建议对直径在1.0～1.5 cm的甲状腺结节均应行FNAC；在2009版中，又建议直径＞5 mm的超声检查可疑恶性结节应考虑行US-FNAC[4]。本组选取d 5～10 mm，且满足常规超声诊断不能排除恶性者，细胞学检查结果显示，第1次US-FNAC有127个结节获得细胞学分类诊断结果，占94.1%（127/135）；另有8个未得到细胞学诊断的结节，经患者同意均做了第2次US-FNAC，均得到细胞学分类诊断结果。这提示US-FNAC在TMN中也有较高的取材成功率，是检查TMN的良好方法。本组细胞学检查结果显示，恶性阳性率达61.5%（83/135），提示选择合适的穿刺目标结节，可提高US-FNAC的恶性阳性率，减少不必要穿刺。

本组结果显示US-FNAC细胞学诊断与组织病理学诊断一致性分析，符合率为 97.0%，Kappa值=0.937，P＜0.001。与吴骥等[5]报道的符合率为 90.48%，Kappa值=0.883，P＜0.05结果相似。提示US-FNAC细胞学诊断与组织病理学诊断有良好的一致性。本组结果显示US-FNAC细胞学分类诊断对TMC诊断的敏感度、特异度、准确度、尤金指数、阳性预测值、阴性预测值分别为96.5%、98.0%、97.0%、94.5%、98.8%、94.2%。与周伟等[6]报道的US-FNAC诊断甲状腺结节的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为91.7%、95.3%、、94.3%、88.0%、96.8%的结果相似，提示US-FNAC对TMN良恶性的诊断和鉴别诊断有较高临床应用价值，可有效地降低过度治疗。与吴亮等[7]报道的敏感度、特异度、准确度分别为82.7%、93.1%、90.5%，在敏感度上还存在差异，可能原因是本组将第1次US-FNAC未得到细胞学诊断结果的8个结节，均进行了第2次US-FNAC，并得到细胞学的诊断结果，这就排除了穿刺取材标本不足的结节病例，提高了US-FNAC诊断敏感度等指标；另本组选择的病例是经过常规超声筛选出的以实性为主的结节，且不除外恶性或可疑恶性结节作为穿刺的目标，也提高了US-FNAC诊断敏感度等能效指标。

本组有3个结节为假阴性，其中2个结节细胞学检查为良性，考虑结节性甲状腺肿，组织病理学诊断为乳头状腺癌并周围结节性甲状腺肿，可能是在穿刺时穿刺针只抽吸到了结节内的边缘部分的细胞，未抽到中央区的癌细胞，造成了漏诊。另1个结节细胞学检查为良性，考虑甲状腺腺瘤，组织病理学诊断为滤泡癌，可能是滤泡性癌缺少可靠的细胞评价标准，核异型性不能作为诊断的指征，细胞学检查又不能显示包膜有无受侵及其完整性，造成了漏诊。提示我们在超声引导下细针穿刺抽吸时尽可能的抽到结节内不同部位的细胞，以减少漏诊率，同时对滤泡性肿瘤一定要结合声像图特征等综合分析，以提高其诊断的准确性。

US-FNAC的局限性主要是标本取材不足，涂片内未见足够细胞成分，无法做出细胞学诊断。导致取材不足未见足够细胞成分因素较多，首先结节的位置和大小，位于甲状腺侧叶背侧，位置较深，不利于定位和进针；结节过小在快速穿刺抽吸中，针头很容易滑出结节外，使抽吸有效细胞不足。其次是结节内部结构，若结节内部以囊性为主混合结构，在抽吸中取得囊液成分可能性较大，使有效细胞不足；实性为主混合结构，应抽吸实性部分，尽可能避开液性部分；结节内有钙化，穿刺抽吸时应尽力避开。另外，还与超声引导、穿刺抽吸技术和涂片技术是否熟练及病理学医师的经验是否丰富有关。本组8个结节第1次US-FNAC被诊断为C1，有4个取材囊液为主，3个血液成分为主，1个针尖吸到钙化斑点上，分析原因可能与最初操作技术不熟练有关。

US-FNAC虽然比较安全、简便、有效，但毕竟是一项微创检查，不宜过宽放开适应症，应有依据地选择穿刺目标结节。另穿刺有可能引发并发症，如出血、血肿、神经损伤、感染等，术后应观察1 h以上，如发现问题及时妥善处理。

综上所述，US-FNAC为鉴别TMN的良恶性提供可靠的细胞学诊断依据，可提高TMC的诊断准确度，有重要的临床应用价值，值得推广应用。

[1]孟彬，朱文军，全丽娟，等.甲状腺微小乳头状癌超声图像分析[J].中国临床影像学杂志，2013，24（1）：53-55.

[2]詹维伟，徐上妍.甲状腺结节超声检查新进展[J].中华医学超声杂志：电子版，2013，10（2）：88-93.

[3]施秉银.积极推进我国甲状腺结节和肿瘤诊治的规范化[J].中华内分泌代谢杂志，2010，26（10）：833-834.

[4]Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2009,19(11):1167-1214.

[5]吴骥，管小青，顾书成，等.超声引导下细针穿刺细胞学检查在甲状腺癌诊断中的应用[J]. 现代肿瘤医学，2011，19（10）：1971-1973.

[6]周伟，倪晓枫，叶延军，等.超声引导下小于5 mm甲状腺结节细针穿刺细胞学检查与超声评估的应用价值 [J].中国超声医学杂志，2014，30（1）：7-10.

[7]吴亮，杨顺实，江学庆，等.超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学检查的术前诊断价值[J].中国临床影像学杂志，2014，25（1）：17-20.

The value of ultrasound-guided fine needle aspiration cytology in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules

LI Chen,LI Jian-ning,YANG Yu-hui,HU Xin-mei,GAO Guang-xu
(Department of Ultrasound,Karamay Central Hospital,Karamay Xinjiang 834000,China)

R581；R445.1

B

1008－1062（2017）03－0223－03

2016－06－15；

2016－09－09

李晨（1971-），男，陕西子洲人，主任医师。 E-mail：lcklmy0377@126.com

李晨，克拉玛依市中心医院超声诊断科，834000。E-mail：lcklmy0377@126.com