CT平扫瘤体与甲状腺边缘接触程度对乳头状癌中央组淋巴结转移的预测

尹冰心，李 宁，韩志江

（1.杭州市中医院，浙江 杭州 310007；2.杭州市富阳区人民医院放射科，浙江 杭州 311400；3.杭州市第一人民医院放射科，杭州市甲状腺疾病诊治中心，浙江 杭州 311200）

CT平扫瘤体与甲状腺边缘接触程度对乳头状癌中央组淋巴结转移的预测

尹冰心1，李 宁2，韩志江3

（1.杭州市中医院，浙江 杭州 310007；2.杭州市富阳区人民医院放射科，浙江 杭州 311400；3.杭州市第一人民医院放射科，杭州市甲状腺疾病诊治中心，浙江 杭州 311200）

目的：探讨CT平扫瘤体与甲状腺边缘接触程度对甲状腺乳头状癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）中央组淋巴结转移 （Central lymph node metastasis，CLNM）的预测价值。方法：回顾性分析经手术和病理证实的207例单发PTC，其中CLNM阳性和阴性分别为104例和103例。根据CT征象中瘤体与甲状腺边缘接触范围的不同，将其分为<1/4组、1/4～＜1/2组和≥1/2组，采用χ2检验分析CLNM阳性和阴性在3组中的分布差异，并计算<1/4组、1/4～＜1/2组、≥1/2组和1/4～＜1/2组联合≥1/2组（即≥1/4组）对CLNM阳性预测的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度。结果：χ2检验显示，CLNM阳性和阴性在<1/4组、1/4～＜1/2组和≥1/2组具有统计学差异 （χ2=14.540，P<0.05），3组间进一步两两比较显示，CLNM阳性和阴性在<1/4 组和 1/4～＜1/2 组（χ2=9.514，P<0.012 5）、<1/4 组和≥1/2 组（χ2=13.715，P<0.012 5）具有统计学差异，1/4～＜1/2 组和≥1/2组不具有统计学差异（χ2=0.752，P>0.012 5）。单个风险因素中，瘤体与甲状腺边缘接触范围≥1/4时的敏感度（88%）和准确度（61%）最高，与甲状腺边缘接触范围≥1/2时的特异度最高 （72%）。结论：PTC与甲状腺边缘接触程度可以在很大程度上对CLNM是否阳性进行预测，当边缘接触范围≥1/4时的敏感度和准确度最高。

甲状腺肿瘤；癌，乳头状；肿瘤转移；体层摄影术，螺旋计算机

甲状腺乳头状癌 （Papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺最常见的恶性肿瘤，易发生淋巴结转移，尤其是中央组淋巴结转移（Central lymph node metastasis，CLNM）[1-3]。 据报道，30%～90%的 PTC 患者在首次确诊时颈部淋巴结转移阳性[4-6]，而CLNM阳性是PTC复发的重要风险因子，对其准确地识别及预测对术式选择及预后有着重要意义。CLNM术前评估方法主要是超声和CT，二者均能对典型的淋巴结转移进行判断，如簇状淋巴结、囊变和微钙化、最小径/最大径≥1/2等，但对于不典型的转移淋巴结，如直径<5 mm，二者均无法准确识别，因此，通过瘤体影像学征象对CLNM阳性进行预测势在必行。部分学者通过超声研究表明，存在甲状腺边缘接触的PTC患者更易发生颈部淋巴结转移，且接触程度越大越易发生淋巴结转移[7-8]。CT瘤体与甲状腺边缘接触程度是否对CLNM阳性具有同样的预测价值，目前尚无相关报道。本文通过对207例单发PTC回顾性分析，旨在探讨CT平扫瘤体与甲状腺边缘接触程度对PTC的CLNM阳性的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集杭州市第一人民医院2009年1月—2015年3月经手术和病理证实的207例单发PTC，其中男38例，年龄25～73岁；女169例，年龄18～71岁。所有患者均行瘤体同侧或双侧中央组淋巴结清扫，其中CLNM阳性和阴性分别为104例和103例。

1.2 检查方法

采用美国GE公司的Lightspeed 16，患者取仰卧位，扫描范围从口咽部至锁骨上缘。扫描参数：120～140 kV，250 mA， 准直 0.625 mm×16， 螺距0.938，机架旋转时间0.5 s，重建厚度3.75 mm。对比剂为德国Bayer公司的碘普罗胺注射液80 mL，浓度30 gI/100 mL，高压注射器经肘部静脉团注，速率2～3 mL/s，注射后60 s进行扫描。所有患者均行平扫和增强检查。

1.3 分析方法

图1 甲状腺左侧叶PTC，瘤体与甲状腺边缘未接触。 图2 甲状腺右侧叶PTC，瘤体与甲状腺边缘接触范围<1/4。 图3 甲状腺右侧叶PTC，瘤体与甲状腺边缘接触范围1/4～＜1/2。 图4 甲状腺右侧叶PTC，瘤体与甲状腺边缘接触范围≥1/2。Figure 1. PTC in the left thyroid lobe,there is no thyroid marginal contact. Figure 2. PTC in the right thyroid lobe,the percentage of thyroid marginal contact<1/4. Figure 3. PTC in the right thyroid lobe,the percentage of thyroid marginal contact 1/4～<1/2. Figure 4. PTC in the right thyroid lobe,the percentage of thyroid marginal contact≥1/2.

影像分析由1名影像科副主任医师及1名工作3年的住院医师共同完成，发生分歧时协商解决，根据瘤体与甲状腺包膜接触范围将其分为<1/4组、1/4～＜1/2组和≥1/2组。CLNM以常规病理报告为准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0分析软件，通过χ2检验法，分析CLNM阳性和阴性在<1/4组、1/4～＜1/2组和≥1/2组的分布差异，以P<0.05为差异有统计学意义，进一步组间比较以P<0.012 5为差异有统计学意义。计算<1/4组、1/4～＜1/2组、≥1/2组和≥1/4组对CLNM阳性预测的诊断效能。

2 结果

207例单发PTC中，CLNM阳性和阴性分别为104 例和 103例。 <1/4 组（图 1，2）、1/4～<1/2组（图3）和≥1/2组（图 4）多样本 χ2检验显示，CLNM 阳性和阴性在3组间具有统计学差异 （χ2=14.540，P<0.05），见表1；3组数据进一步组间比较显示，CLNM阳性和阴性在<1/4组和 1/4～＜1/2组 （χ2=9.514，P<0.012 5）、<1/4 组和≥1/2 组 （χ2=13.715，P<0.012 5）具有统计学差异，在1/4～＜1/2组和≥1/2组不具有统计学差异（χ2=0.752，P>0.012 5），见表 2。单个风险因素中，瘤体与甲状腺边缘接触范围≥1/4时的敏感度（88%）和准确度（61%）最高，与甲状腺边缘接触范围≥1/2时的特异度最高（72%），见表3。

表1 CLNM阳性和阴性在<1/4组、1/4～＜1/2组和≥1/2组中的分布

表2 CLNM阳性和阴性在<1/4组、1/4～＜1/2组和≥1/2组组间比较

表3 瘤体与甲状腺边缘接触不同范围各组对CLNM阳性的诊断效能

3 讨论

1991年美国耳鼻喉头颈外科基金会将颈部淋巴结分为6个区，其中Ⅵ区即为中央区，是PTC颈部淋巴结转移最易发生的位置，其上界为舌骨下缘，下界为胸骨上缘，外侧至两侧颈总动脉，包括甲状腺周围淋巴结、喉前淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结和咽后淋巴结等[9]。目前是否应该对CLNM进行常规淋巴结清扫仍存在较大争议，支持者认为超声和CT对CLNM的敏感度均较低，常规预防性淋巴结清扫可降低PTC复发率[3，10]，反对者认为CLNM淋巴结清扫可能引起持久性低血钙及喉返神经损伤等严重并发症，应选择性CLNM淋巴结清扫[11-12]。因此，如何对CLNM阳性的高危人群进行筛选，避免不必要的淋巴结清扫，是临床及影像科医生共同面临的重大课题。本组数据显示，瘤体与甲状腺边缘接触程度对CLNM阳性的预测具有重要价值。

甲状腺边缘接触是指瘤体不同程度触及甲状腺边缘，本院既往CT资料表明甲状腺边缘接触是诊断PTC的重要依据[13-17]，CT平扫表现为正常甲状腺高密度的边缘中断不连，形成缺损，当瘤体最大径位于甲状腺边缘或甲状腺外时，称之为“咬饼征”[15-17]。甲状腺边缘接触的发生机制尚不明确，笔者认为与瘤体位于甲状腺边缘并侵及甲状腺包膜，或虽未侵及包膜，但瘤体与包膜之间的甲状腺组织过薄而CT无法辨别有关。甲状腺包膜上富含淋巴网，不难理解，发生甲状腺边缘接触的瘤体易发生颈部淋巴结转移。超声影像甲状腺包膜接触与CLNM阳性的关系已得到部分学者关注，如Kwak等[8]报道当包膜接触范围25%～50%时，其预测CLNM阳性的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为65.2%、81.8%、70.7%和77.7%，当包膜接触范围＞50%时，其预测CLNM阳性的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为13.5%、98.5%、85.7%和62.8%。虽然CT与超声成像机制不同，但二者成像具有相同的组织学和解剖学基础，提示CT亦应该具有一定预测价值，本组资料显示，1/4～＜1/2组和≥1/2组均更多见于CLNM阳性病例中，二者敏感度相仿，但后者的特异度明显高于前者，提示接触范围越大，CLNM阳性的概率越高。本组资料中，将1/4～＜1/2组和≥1/2组合并为≥1/4组后，虽然特异度减低，但敏感度明显增加，可以有效减少CLNM阳性的漏诊率。

本组资料不足：部分PTC受桥本甲状腺炎及伪影影响，在CT上无显示或显示不清，该部分病例予以排除，可能在一定程度上影响结果；本组资料为回顾性分析，患者多为浙江省内患者，可能存在一定选择偏倚。

综上所述，虽然甲状腺包膜接触对CLNM阳性的预测缺乏较高的特异度，但对于不典型的CLNM阳性患者，该方法无疑是一种有效的手段。

[1]张晓红，陈颖，朱丹茹.超声对甲状腺癌颈部淋巴结转移的诊断价值[J]. 中国当代医药，2013，20（18）：98-99.

[2]谢亚羽.超声诊断甲状腺乳头状癌转移性淋巴结分析[J].浙江中西医结合杂志，2015，25（5）：499-500.

[3]Kutler D,Crummey A,Kuhel W.Routine central compartment lymph node dissection for patients with papillary thyroid carcinoma[J].Head Neck,2012,34(2):260-263.

[4]Kliseska E,Makovac I.Skip metastasesin papillary thyroid cancer[J].Coll Antropol,2012,19(10):786.

[5]林启强，韩志江，舒艳艳，等.CT在评估甲状腺乳头状癌中央组淋巴结转移中的价值[J].中国临床医学影像杂志，2015，26（3）：162-205.

[6]Hughes DT,Haymart MR,Miller BS,et al.The most commonly occurring papillary thyroid cancer in the United States is now a microcarcinoma in a patient older than 45 years[J].Thyroid,2011,21(3):231-236.

[7]Zhan WW,Zhou P,Zhou JQ,et al.Differences in sonographic features of papillary thyroid carcinoma between neck lymph node metastatic and nonmetastatic groups[J].J Ultrasound Med,2012,31(6):915-920.

[8]Kwak JY,Kim EK,Youk JH,et al.Extrathyroid extension of well-differentiated papillarythyroid microcarcinomaon US[J].Thyroid,2008,18(6):609-614. [9]Carty SE,Cooper DS,Doherty GM,et al.Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection for thyroid cancer[J].Thyroid,2009,19(11):1153-1158.

[10]Mulla M,Wolfram TK,Gilbert J,et al.Lateral cervical lymph node metastases in papillary thyroid cancer:a systematic review ofimaging-guided and prophylactic removalofthe lateral compartment[J].Clin Endocrinol,2012,77(1):126-131.

[11]Kim KE,Kim EK,Yoon JH,et al.Preoperative prediction of central lymph node metastasis in thyroid papillary microcarcinoma using clinicopathologic and sonographic features[J].World J Surg,2013,37(2):385-391.

[12]Mizrachi A,Feinmesser R,Bachar G,et al.Value of ultrasound in detecting centralcompartmentlymph node metastasesin differentiated thyroid carcinoma[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2013,271(5):1215-1218.

[13]瞿佳丽，朱妙平，韩志江.各种CT征象联合应用在甲状腺微小乳头状癌诊断中的价值 [J].影像诊断与介入放射学，2015，24（2）：151-155.

[14]朱光兴，盛二燕，杨黎倩.甲状腺乳头状癌多层螺旋CT诊断与影像分析[J]. 实用医学影像杂志，2015，16（1）：47-49.

[15]韩志江，陈文辉，周健，等.CT在微小甲状腺癌诊断中的价值[J].中华放射学杂志，2012，46（2）：135-138.

[16]朱妙平，周秀艳，韩志江，等.不同CT征象及其联合应用在甲状腺乳头状癌诊断中的价值 [J].中国临床医学影像杂志，2014，25（12）：840-843.

[17]Han ZJ,Shu YY,Lai XF,et al.Value of computed tomography in determining the nature of papillary thyroid microcarcinomas:evaluation of the computed tomographic characteristics[J].Clin Imaging,2013,37(4):664-668.

The value of CT sign “thyroid marginal contact” of papillary thyroid carcinoma to predict the cervical lymph node metastasis

YIN Bing-xin1,LI Ning2,HAN Zhi-jiang3
(1.Department of Radiology,Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou 310007,China;2.Department of Radiology,Fuyang People’s Hospital,Hangzhou 311400,China;3.Department of Radiology,Hangzhou First People’s Hospital,Hangzhou Center for Diagnosis and Treatment of Thyroid Disease,Hangzhou 311200,China)

Objective:To investigate the value of using CT sign “thyroid marginal contact” of papillary thyroid carcinoma(PTC)to predict the central lymph node metastasis(CLNM).Methods:This article reviewed 207 patients with surgically and pathologically verified PTC,among the patients,104 patients with CLNM,and 103 patients without CLNM.According to the area of thyroid marginal contact,divided the patients into three groups:<1/4 group,1/4～<1/2 group and≥1/2 group.The data was analyzed by Chi-square test,and the sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value,and accuracy of<1/4 group,1/4～<1/2 group，≥1/2 group and 1/4～<1/2 group combined with ≥1/2 group(≥1/4 group)in positive CLNM were calculated.Results:The Chi-square test among multiple groups indicated that there were statistical differences between three groups in CLNM(χ2=14.540,P<0.05).Pairwise comparison with Chi-square test indicated that there was statistical difference between<1/4 group and 1/4～<1/2 group(χ2=9.514,P<0.012 5),<1/4 group and ≥1/2 group(χ2=13.715,P<0.012 5),and there was no statistical difference between 1/4～<1/2 group and ≥1/2 group(χ2=0.752,P>0.012 5).The sensitivity(88%)and the accuracy(61%)of≥1/4 group were the highest;the specificity of the≥1/2 group is the highest(72%).Conclusion:The thyroid marginal contact can provide important evidence for the dissection of CLNM.The sensitivity and the accuracy of≥1/4 group are the highest.

Thyroid neoplasms;Carcinoma,papillary;Neoplasm metastasis;Tomography,spiral computed

R736.1；R730.261；R814.42

A

1008－1062（2017）03－0173－03

2016－07－20；

2016－08－17

尹冰心（1991-），女，山东泰安人，住院医师。 E-mail：yuhubingxin1219@126.com

韩志江，杭州市第一人民医院放射科，杭州市甲状腺疾病诊治中心，311200。E-mail：hzjsyy@126.com

杭州市重大科技创新专项项目（20131813A08）；浙江省医药卫生科技计划项目（2015KYB293）。