上海市职业健康监护机构肺功能检查规范执行情况抽查分析

盖冰冰+何为

随着职业健康监护工作的广泛开展，肺功能检查作为其中一项重要的医学检查评估项目也随之广泛开展。由于肺功能数据的可信性受多种因素的影响，其质量控制问题日益引起关注。为此，我们对本市职业健康监护机构肺功能检查技术规范执行情况进行初步的抽样调查。

1 对象与方法

1.1 对象

2015年本市有条件开展肺功能检查项目的职业健康监护机构共21家，剔除未实际开展的4家机构，用简单随机抽样的方法抽取其中10家机构进行调查。

1.2 方法

由具备尘肺、职业中毒等职业病诊断资质的2名副主任医师担任调查员，于2015年5月—8月，在各机构体检场所通过现场观察等方式调查肺功能检查情况，并填写相关调查表。一般选取上午门诊体检人数相对集中的9∶[KG-*2]00—10∶[KG-*2]00进行调查，该段时间内的受检者全部入组。

1.3 质量控制标准

根据技术规范要求[1]，职业健康监护中采用的是用力肺活量（FVC）检查，并记录FVC、第一秒用力呼气容积（FEV1）和一秒率（FEV1/FVC）的测定值。根据美国胸科学会（ATS）及欧洲呼吸学会（ERS）颁布的肺功能检查标准[2-3]以及郑劲平等[4-5]提出的FVC检查注意事项，确定质量控制要点：① 检查前技术人员询问受检者病史，排除检查禁忌证，如近期大咯血、近期心绞痛、严重高血压、气胸等。测量受检者的身高、体质量，向受检者解释检查步骤和注意事项，进行示范并指导受检者练习。检查开始前要求受检者口唇紧密包绕咬口器，上鼻夹。② 检查中技术人员不断指导受检者的呼吸动作，并鼓励受检者尽量延长呼气时间，同时实时监测流量-容积曲线（F-V曲线）和时间-容积曲线（V-T曲线）。肺功能检查至少测定3次，不超过8次，每次间隔1～2 min[6]。③ 检查结果根据以下指标判断结果的可接受性，即外推容积<5% FVC或<150 mL，取最大值；呼气时间≥6 s或呼气相 V-T曲线出现平台并持续≥1s；F-V曲线流畅，PEF尖峰迅速出现，流量环闭合。最佳2次FVC或FEV1的变异<5%或<200 mL，取最大值。

2 结果

2.1 一般情况

本次调查的医疗机构均设有专门的体检场所，场所内有独立或相对独立的肺功能检查室，且达到规定的面积标准[7]，通风良好，配有空调设备。

体检现场使用的肺功能仪均为意大利、美国、比利时等知名公司的产品。仅1家机构使用台式肺功能仪，并配备定标筒等附件，其余机构仪器类型为便携式肺功能仪（俗称“小肺”），未达到仪器设备定标校准要求。

2.2 肺功能检查情况

在调查时间段，各机构体检现场均配备1名技术人员专门负责肺功能检查工作，共有202例接触职业病危害因素的受检者接受检查。现场肺功能检查情况见表1。

2.2.1 检查前 FVC检查属于比较剧烈的呼吸运动，有严重心肺疾病、咯血等情况的人员是不宜做此项检查，只有在检查前详细询问病史及用药史，严格排除检查禁忌证的情况下检查过程才是安全的。本次调查发现，技术员基本不询问受检者既往病史，仅有3例复查者受到询问， 占总人数的1.49%。准确的身高、体质量值决定预计值的选择，本次调查中仅有38例受检者进行了身高、体质量的测量，占总人数的18.81%；其余受检者的数值，技术员都以口头询问代替实际测量。技术人员亲身示范、事先指导受检者练习可以帮助受检者尽快掌握动作要领，但是亲身示范的仅15例，占总数的7.43%，且未指导事先练习。检查前上鼻夹是为了防止检查中出现漏气情况影响检查结果，调查结果显示，仅12例受检者使用了鼻夹，占总人数的5.94%。

2.2.2 检查中 202例受检者在技术人员的指令下进行检查时的呼吸动作，呼气时，技术员不停地提示尽量呼尽肺内气体，延长呼气时间，并同时观察F-V曲线。154例受检者在检查时，技术员使用了手势等身体语言不断地提示受检者，达到了质量要求，占总数的76.24%。202例受检者，仅有12例接受了重复性检查，占总数的7.43%，其中3例是复查者，9例是检查结果数据有异常。

2.2.3 检查结果 结果报告中，181例记录了FVC、FEV1及FEV1/FVC参数值，占总数的89.60%，其余21例报告仅注明“正常值范围”。只有3个复查者，附有F-V曲线及V-T曲线图等数据，占总数的1.49%，但仅附检查数据中最好的一次，无多次重复检查数据及曲线图，受仪器设备功能限制，也没有外推容积等质控指标。

3 讨论

人体呼吸系统代偿能力很强，疾病早期往往无明显的临床表现，FVC检查可早期判断肺及气道的病变，对接触粉尘等作业者的职业病及职业禁忌证早期筛查有重要意义。由于该项检查有较高的技术要求，如果不按照技术规范做好质量控制，其检查结果就会出现误差，影响评估的准确性。受调查时段较短的影响，本次调查样本量有限。由于调查选取的是体检高峰时段，调查结果基本可反映肺功能检查技术规范执行中存在的问题，为相关质量管理提供参考。

调查发现，对于肺功能复查者，技术人员基本能够按照技术规范进行检查，而对于非复查者，检查过程仅部分达到质控标准，规范执行情况并不理想。例如：按照质控标准，受检者需要尽最大努力呼吸，多次测试并符合可接受标准，才能记录其中的最佳值。调查显示，現场检查时往往仅测定1次，只要受检者FVC、FEV1、FEV1/FVC参数达到合格范围即结束检查，记录数据。肺功能参数的正常值范围很大，受检者如果受职业病危害因素的损害，短期内其肺功能虽较上岗前有下降，仍可能在正常值范围内，这不代表受检者是安全的，也可能是潜在的高风险职业人群。其他诸如忽略安全性标准，不做检查禁忌证的筛查，对受检者不做示范演示等操作不规范问题也普遍存在。

仪器设备对质量的影响也不容忽视。调查发现，这些机构选用的便携式肺功能仪功能较简单，不能显示外推容积等质控指标，同时肺功能仪使用一段时间后，可能出现容积、流量、时间等测定装置基线的漂移，应进行校准以排除系统误差。这些便携式肺功能仪不具备校准和质控程序，长期使用后，仪器的准确度可能会下降。

为了提升肺功能检查的质量水平，严格执行技术规范，我们建议：重点加强技术人员培训工作。肺功能是以呼吸生理為基础的检查项目，技术人员必须经过严格的专业学习及业务培训，建立准入及定期考核制度[8]。了解原理和方法，严格按照正确的操作步骤和各项质量要求进行检查，规范出具结果报告[9]，肺功能检查质量才有保障。

优化仪器设备配置。市场上已经推出适合体检及下厂巡诊使用的体型小巧、功能强大、性能稳定的台式肺功能仪器，推荐选择使用。我国尚未对肺功能仪器进行强制检测和校准工作，使用定标筒对肺功能仪器进行校准仍是质量控制的重要手段[10]。同时，做好每日检查前的环境定标、容积定标、定标验证，以及每周1次的流量线性验证也是质量控制的重要环节[11]。

增加肺功能检查记录。目前职业健康检查体检表中仅要求记录FVC、FEV1、FEV1/FVC体检结果，考虑到肺功能测试报告中包含F-V曲线、V-T曲线的图形等是重要的数据指标及质量控制信息，我们建议将每位受检者肺功能检查测试完整报告附在其体检表上，为检查质量提供重要的判断依据，以利于检查结果的正确评估。

参考文献

[1]国家卫生和计划生育委员会.职业健康监护技术规范：GBZ 188—2014[S].北京：中国标准出版社，2014.

[2]American Thoracic Society.Standardization of spirometry，1994 Update.American thoracic society[J].Am J Respir Crit Care Med，1995，152（3）：1107-1136.（请核对作者）

[3]QUANJER P H，TAMMELING G J，COTES J E，et al.Lung volumes and forced ventilatory flows.Report working party standardization of lung function tests，European community for steel and Coal. Official statement of the European respiratory society[J].Eur Respir J Suppl，1993，16：5-40.

[4]高怡.用力肺活量测试的质量控制[J].中华全科医师杂志，2011，10（3）：161-163.

[5]郑劲平.用力肺活量检测的质量控制及注意事项[J].中华结核和呼吸杂志，2005，28（2）：77-78.

[6]朱蕾，金美玲，顾宇彤，等.关于常规肺功能测定程序标准化和质量控制的建议[J].中华结核和呼吸杂志，2015，38（10）：730-737.

[7]中华人民共和国卫生部.健康体检管理暂行规定：卫医政发〔2009〕77号[A].（请核对文献类型和格式）

[8]高怡.重视肺功能培训 规范肺功能检查技术[J].中华结核和呼吸杂志，2015，38（6）：407-409.

[9]赵桂华，王文涛，徐金义.肺功能测定的基本要求[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（7）：553-555.

[10]高怡，郑劲平.肺功能检查仪器选用及日常维护[J].中国实用内科杂志，2012，32（8）：597-600.

[11]高怡.肺活量和通气功能测定的技术规范与质量控制[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（8）：630-632.

（收稿日期：2017-04-11）