冠脉搭桥全原位动脉桥术式探索

张小宁 刘英超

基础研究

冠脉搭桥全原位动脉桥术式探索

张小宁 刘英超

科研项目：湖南省卫生厅科研基金课题（项目编号：2014C0096）

目的 采用猪进行不停跳原位动脉桥冠脉搭桥（CABG）技术训练并探索几种原位动脉桥CABG的手术方法。方法 采用体重60～70 kg的猪6只，分为3组，每组2只，在全麻不停跳下行CABG。A组分别取左、右乳内动脉（LIMA、RIMA），胃网膜右动脉（RGEA）行 LIMA-旋支（LCX）端侧吻合，RIMA-前降支（LAD）端侧吻合，RGEA-右冠（RCA）端侧吻合。B组分别取LIMA、RIMA，行LIMA-LCX侧侧吻合，再与LAD端侧吻合,RIMA-RCA端侧吻合。C组分别取LIMA、RGEA，行LIMA-LCX侧侧吻合，再与LAD端侧吻合，RGEA-RCA端侧吻合。结果 手术顺利，动脉桥血流通畅，成功建立了三种全原位动脉桥CABG术式。结论 三种全原位CABG方法均是可行的术式。行LIMA-LCX侧侧吻合后再与LAD端侧吻合，RIMA（或RGEA）-RCA端侧吻合是作者创立的全原位动脉桥CABG术式。

冠脉搭桥； 原位动脉； 左乳内动脉； 右乳内动脉； 胃网膜右动脉

回顾性研究显示，冠脉搭桥（CABG）使用双侧乳内动脉比使用单侧乳内动脉似乎能茯得更好的生存率[1]。原位左、右乳内动脉（LIMA、RIMA）10年通畅率在90%以上[2]，原位骨骼肌化胃网膜右动脉桥（RGEA）4年累积通畅率为86.4%[3]，原位动脉桥通畅率显著高于桡动脉桥和大隐静脉桥，取得了很好的临床效果。所以，采用原位动脉桥是临床冠脉搭桥的一个重要发展方向。采用猪进行CABG技术训练和评估CABG新技术是一种有效方法[4]。本研究采用猪进行不停跳CABG技术训练，并探索三种全原位动脉桥的手术方法。

1 材料与方法

1.1 材料 选用体重60～70 kg雄性黑毛土猪6只，分为3组，每种术式2只。戊巴比妥钠，国药集团化学试剂有限公司；氯胺酮，江苏省恒瑞股份有限公司。

1.2 麻醉 氯胺酮8 mg/kg肌注，4%戊巴比妥钠3 mg/kg静脉注射，行气管切开，动物呼吸机辅助呼吸。

1.3 分组及手术方法 所有实验动物仰卧位，取胸部正中切口，正中锯开胸骨，严格止血后，骨骼化取左、右乳内动脉（LIMA、RIMA）。获取 LIMA、RIMA时，上至第1肋间，下至第6肋间的肌膈动脉和腹壁上动脉分叉处。获取胃网膜右动脉（RGEA）时，将胸部正中切口由胸骨下角向下延伸8 cm，显露胃体，参考文献[5]报道的方法获取RGEA（图1）。各种CABG分组及术式方法如下：A组，分别取LIMA、RIMA，再将手术切口延伸到腹部，取RGEA，行LIMA-LCX端侧吻合，RIMA-LAD端侧吻合，RGEA-RCA端侧吻合。B组，分别取LIMA、RIMA，先将LIMA-LCX侧侧吻合，再与LAD端侧吻合，RIMA-RCA端侧吻合（图2）。C组，取LIMA，再将手术切口延伸到腹部，取RGEA，行LIMA-LCX侧侧吻合，再与LAD端侧吻合，RGEA-RCA端侧吻合。

1.4 术后观察 采用勒通试验法观察动脉桥血流通畅情况。按照血液通畅状况的不同，将勒通试验结果分为5个级别来判定：“+++”为通畅优良，饱满，色鲜红，可见血管搏动；“++”为通畅良好，血管饱满，色鲜红，血管搏动不明显；“+”为通畅好，血管较饱满，用显微镊夹持时从凹陷恢复到饱满过程较缓慢（3～5 s）；“±”为通畅稍差，用显微镊夹持时凹陷处明显，恢复过程慢（5 s以上）；“-”为通畅差，接近堵塞，血流近于停滞状态。

2 结果

手术顺利。通过勒通试验，各动脉桥血管术后通畅结果均达到“++”至“+++”，动脉桥血流通畅，成功建立了三种全原位动脉桥CABG术式。术后处死实验动物。

3 讨论

RIMA 10年总通畅率是90%，10年RIMA与旋支、右冠状动脉、后降支通畅率分别是91%、84%、86%，原位RIMA与游离RIMA 10年通畅率相似（89%比91%），10年RIMA和LIMA吻合到左前降支的通畅率分别是95%和96%，RIMA与LIMA远期通畅率相当，都显著高于桡动脉桥和大隐静脉桥，使用双侧乳内动脉CABG取得了很好的临床效果，并且不增加胸部损伤并发症，推介选择合适的患者应用[2,6-8]。在4个对比性研究中，骨骼化乳内动脉通畅率与带蒂乳内动脉通畅率相比较，骨骼化乳内动脉通畅率在两个对比性研究中更高，而且骨骼化乳内动脉可以减轻胸骨的损伤、感染，这一重要的发现促使临床CABG中更多地使用骨骼化乳内动脉技术[8,9]。我们在德国卡尔斯鲁厄心脏中心（Klinik Für Herzchirurgie Karlsruhe Gmbh） 访问时见到该中心所有CABG都使用骨骼化乳内动脉技术，所以在本研究中，各组均骨骼化获取双侧乳内动脉。

本研究A组采用全原位动脉桥，行LIMA-LCX端侧吻合，RIMA-LAD端侧吻合，RGEA-RCA端侧吻合（如图1）。Nishida等[10]对采用骨骼化双侧乳内动脉、RGEA全原位动脉桥进行了详细的临床应用研究，认为这一术式减少了手术风险、早期桥血管通畅率高、长期效果优秀。Suma等[11]重新研究124例患者远期（5～17年）通畅率，LIMA通畅率为96%（114/119）、RGEA 通畅率为 87%（108/124）、大隐静脉通畅率为68%（67/98）。20年的经验表明，在CABG中RGEA是安全、有效的动脉桥。分组分析表明，使用双侧乳内动脉桥合并使用RGEA 10年、20年的生存率分别是98.9%、68.9%，而使用双侧乳内动脉桥合并使用大隐静脉10年、20年的生存率分别是87.2%、50.3%，双侧乳内动脉桥合并使用RGEA具有更高的远期生存率，RGEA作为第三条动脉桥吻合到右冠状动脉可以提高远期生存率[12]。A组这一术式充分考虑原位动脉桥远期优秀的通畅率，但使用RGEA手术创伤大，有术后出现膈疝的报道[13]，且术后胃癌发病率增加[14]。

作者在德国卡尔斯鲁厄心脏中心访问时，看到该中心在CABG术中，LIMA先与旋支侧侧吻合后再与LAD端侧吻合，但仍取大隐静脉与右冠吻合。作者在这一观察的启发下，基于RIMA良好的远期临床效果，在本研究中B组分别取LIMA、RIMA，采取先将LIMA-LCX侧侧吻合，再与LAD端侧吻合，RIMA-RCA端侧吻合的CABG术式（见图2）。A组同样采用了全原位动脉桥，而减少使用RGEA，从而也减少了使用RGEA带来的手术创伤和并发症。同时我们也基于使用RGEA安全有效的良好临床效果，建立了C组行LIMA-LCX侧侧吻合，再与LAD端侧吻合，RGEA-RCA端侧吻合的CABG术式。C组与A组对比，仅采用单侧乳内动脉即达到全原位动脉桥的目的。但我们未查到德国卡尔斯鲁厄心脏中心CABG术中LIMA先与旋支侧侧吻合后再与LAD端侧吻合，但仍取大隐静脉与右冠吻合这一术式的临床应用效果报道。我们探索建立的B组和C组两种CABG术式还需要大样本动物实验及临床试验加以验证。

CABG临床应用以来，对其各种术式进行了大量的基础和临床研究，原位动脉桥良好的临床效果得到肯定。动脉血管的内膜和外膜包绕着大量神经纤维，这些神经纤维通过分泌内分泌物质调节动脉血管的舒缩、抑制动脉血管内血栓形成和血管内膜增生。原位动脉桥之所以具有很好的远期通畅率，我们推测与原位动脉桥保持了血管的神经支配有关。本研究用黑毛土猪进行CABG训练，有益于提升个人手术技能，并创建了2种新的CABG术式。这两种CABG术式有各自的优点，在临床应用过程中可依据患者的病情灵活选用，期待取得更好的临床应用效果。

图1 RGEA-RCA端侧吻合

图2 RIMA-RCA端侧吻合，LIMA-LCX侧侧吻合后再与LAD端侧吻合

［1］Taggart DP，D′Amico R，Altman DG.Effect of arterial revascularisation on survival：a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries. Lancet，2001，358：870-875.

［2］Tatoulis J，Buxton BF，Fuller JA.The right internal thoracic artery：the forgotten conduit——5766 patients and 991 angiograms.Ann Thorac Surg，2011，92：9-15.

［3］Suma H，Tanabe H，Yamada J，et al.Midterm results for use of the skeletonized gastroepiploic artery graft in coronary artery bypass.Circ J，2007，71：1503-1505.

［4］Schachner T，Bonaros N，Ruttmann E，et al.Training models for coronary surgery.Heart Surg Forum，2007，10：E248-250.

［5］Formica F，Ferro O，Greco P，et al.Long-term follow-up of total arterial myocardial revascularization using exclusively pedicle bilateral internal thoracic artery and right gastroepiploic artery.Eur J Cardiothorac Surg，2004，26：1141-1148.

［6］Baradi A，Milsom PF，Merry AF，et al.Are two internal thoracic artery grafts as safe as one? Experience from Green Lane Hospital.N Z Med J，2012，125：36-41.

［7］来永强，黄方炯，杨禁非，等.双侧乳内动脉在冠状动脉搭桥中的应用.中华医学杂志，2002，82：1454-1456.

［8］张小宁，刘英超.冠脉旁路移植术中动脉桥的通畅率及基础研究进展.中国心血管病研究，2013，11：387-389.

［9］Ali E，Saso S，Ashrafian H，et al.Does a skeletonized or pedicled left internal thoracic artery give the best graft patency?Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10：97-104.

［10］Nishida H，Tomizawa Y，Endo M，et al.Cornary artery bypass with only in situ bilateral internal thoracic arteries and right gastroepiploic artery.Circulation，2001，104：I76-180.

［11］Suma H，Tanabe H，Takahashi A，et al.Twenty years experience with the gastroepiploic artery graft for CABG.Circulation，2007，116：I188-1191.

［12］Glineur D，D′hoore W，Price J，et al.Survival benefit of multiple arterial grafting in a 25-year single-institutional experience:the importance of the third arterial graft.Eur J Cardiothorac Surg，2012，42：284-290.

［13］Takiuchi H，Totsugawa T，Tamaki T，et al.Intrapericardial di－aphragmatic hernia after coronary artery bypass grafting using the right gastroepiploic artery graft：report of a case.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2011，17：624-627.

［14］Konishi Y，Suzuki K，Wada H，et al.How do we manage the gastrectomyforgastric canceraftercoronary arterybypass grafting using the right gastroepiploic artery?Report of two cases and a review of the literature.World J Surg Oncol，2007，17：54.

Study of coronary artery bypass grafting with only in situ arteries

ZHANG Xiao-ning＊，LIU Ying-chao.＊Department of Cardiothoracic Surgery，Hunan Zhuzhou Kind Cardiovascular Disease Hospital，Zhuzhou 412000，China

ZHANG Xiao-ning，E-mail：xiaoningzhang@msn.com

ObjectiveCoronary artery bypass grafting（CABG）with in situ artery long-term patency rate is high.This research adopts the pigs to do CABG with off-pump，CABG technique training and exploration of several in situ artery operation methods.MethodsThe 6 pigs，weight of 60-70 kg，divided into 3 groups，2 of each group，have been CABG with off-pump in general anesthesia：group A，The both internal mammary arteries（IMAs）and right gastroepiploic artery（RGEA）were harvested.Left internal mammary artery（LIMA）-left circumflex artery（LCX）end to side anastomosis.Right internal mammary artery（RIMA）-left anterior descending artery（LAD）end to side anastomosis；RGEA-right coronary artery（RCA）was end to side anastomosed.Group B，the IMAs were harvested，LIMA-LCX side-to-side anastomosis，and then to LAD end to side anastomosis；RIMARCA was end to side anastomosed.Group C，the LIMA and RGEA were harvested，LIMA and LCX side-to-side anastomosis，and then to LAD end to side anastomosis；RGEA-RCA was end to side anastomosed.ResultsSuccessfully established three kinds of in-situ arteries CABG surgery，the grafts are patency，then put to death the pigs.ConclusionCABG with all in situ Arteries is feasible.The LIMA and LCX side-to-side anastomosis，then to anterior descending branch end to side anastomosis.The RIMA（or RGEA）-RCA was end to side anastomosed are new feasible and the author created all in situ arteries CABG types.

Coronary artery bypass grafting（CABG）； In situ artery； Left internal mammary artery（LIMA）； Right internal mammary artery（RIMA）； Right gastroepiploic artery（RGEA）

412000 湖南省株洲市，湖南株洲恺德心血管病医院心胸外科（张小宁），麻醉科（刘英超）

张小宁，E-mail：xiaoningzhang@msn.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．02．024

Q95-33；R654.2

A

1672-5301（2017）02-0183-04

2016-08-06）