非小细胞肺癌13组、14组淋巴结转移规律探讨

张磊 布仁吉雅 王宇飞 韩巴特尔 郭占林

肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[1]，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是肺癌的主要类型，治疗方法是以手术为主的综合治疗，其术后5年生存率仅为24.4%[2]。淋巴结转移是NSCLC最常见的转移途径，也是影响预后和分期的一个最重要因素。全面、准确检测淋巴结的病理状态可以精确地进行术后肿瘤-淋巴结-转移（tumor-node-matastasis, TNM）分期、指导治疗、判断预后，对提高肺癌生存率和改善患者生活质量具有十分重要的临床意义。目前，国内外对NSCLC的N2淋巴结的研究较多，对N1淋巴结转移，尤其是肺内13组、14组淋巴结和非原发肿瘤所在叶、段淋巴结转移，相关研究文献较少。因此，本研究探讨NSCLC肺叶内13组、14组淋巴结及非肿瘤所在叶、段支气管旁淋巴结的转移情况，以提高术后TNM分期的准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012年4月-2013年12月内蒙古医科大学附属医院胸外科共完成NSCLC根治性手术治疗的患者112例。其中，100例患者符合入组标准，男性70例，女性30例，年龄31岁-75岁，平均年龄58.7岁；按国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control, UICC）第七版TNM分期，术后的TNM分期：Ia期12例，Ib期15例，IIa期22例，IIb期17例，IIIa期33例，IIIb期1例。患者的一般资料见表1。

表 1 患者一般临床资料（n=100）Tab 1 The general clinical data of patients (n=100)

1.2 研究方法

1.2.1 入组标准 ①术后病理明确诊断为NSCLC者；②术前未接受过放疗或化疗者；③术前均行胸部计算机断层扫描（computed tomography, CT）、头部CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、腹部B超或CT、发射型计算机断层扫描（emission computed tomography,ECT）等影像学检查，检查结果提示患者无远处转移，有手术指征，且患者心肺功能可耐受手术治疗。④手术行肺叶或全肺切除，系统淋巴结清扫者。

1.2.2 手术方法 所有患者均行开胸手术治疗，根据肿瘤部位与侵犯范围，采取不同的手术方式，术式包括肺叶切除、全肺切除、部分伴血管或/和支气管成形，均行淋巴结系统清扫。

1.2.3 淋巴结的采集方法 依据Mountain/Naruke淋巴结图谱，N2淋巴结包括2组-9组淋巴结；N1淋巴结包括10组-14组淋巴结[3]，第13组淋巴结是指段支气管周围淋巴结，第14组淋巴结是指亚段支气管周围淋巴结。

2组-12组淋巴结由术者在术中常规清扫，术中同时注重清扫非肿瘤所在肺叶、段的淋巴结，肺内非原发肿瘤所在叶、段支气管旁淋巴结分别单独记录送检，以便与原发肿瘤所在叶、段支气管旁淋巴结区分。

13组、14组淋巴结在肺叶切除离体后剖取，具体方法：将切除的肺叶放置在标本盘中，确定肿瘤所在位置，剪断结扎的肺动、静脉断端，肝素生理盐水浸泡标本约5 min后，轻轻挤压使肺积血排净，清洗标本表面血液，辨认叶支气管断端，沿支气管走行方向解剖，使支气管树完全显露，其间清扫所有肉眼可见淋巴结。

1.3 统计学处理 数据分析采用SPSS 19.0统计软件处理，频率分析采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 全组清扫淋巴结个数与转移率 全组共清扫淋巴结2,723枚，平均每例患者27.2枚。清扫10组-12组淋巴结699枚，转移82枚，转移率11.7%；13组淋巴结416枚，转移49枚，转移率为11.8%；14组淋巴结199枚，转移12枚，转移率为6.0%；清扫N2淋巴结1,409枚，转移88枚，转移率为6.3%。10组-12组、N2、13组、14组淋巴结阳性率差异有统计学意义（χ2=25.947, P＜0.001），10组-12组、13组的淋巴结转移率明显高于N2、14组，见表2。

表 2 清扫淋巴结个数、转移个数与转移率Tab 2 The number of lymph nodes, transfer number and the transfer rate

2.2 单纯13组、14组淋巴结转移情况与漏诊率

2.2.1 单纯13组、14组淋巴结转移情况 全组共有13组、14组淋巴结转移者30例，其中，有10组-12组和/或N2淋巴结转移，同时伴有13组、14组淋巴结转移者17例；无10组-12组、N2淋巴结转移，仅有13组、14组淋巴结转移（即单纯13组、14组转移）者13例。单纯13组、14组转移率与不同的临床分型、T分期、肿瘤原发部位、病理类型无相关性（表3、表4）。

表 3 单纯13组、14组淋巴结转移病理特点Tab 3 Pathologic characteristics of lymph node metastasis in groups 13, 14

表 4 不同病理类型的单纯13组、14组淋巴结转移率Tab 4 The transfer rate of lymph node metastasis in groups 13, 14 of different pathological types

2.2.2 13组、14组淋巴结转移的漏诊率 本组中，若不剖取检测13组、14组淋巴结，则N0患者有28例，而13组、14组淋巴结病理检测结果显示：发生单纯13、14组淋巴结转移患者13例；N1期漏诊率为46.4%（13/28）。统计分析N1期漏诊率在不同临床病理特征的差异，结果发现：不同T分期中，T1、T2、T3、T4的N1期漏诊率具有统计学差异（χ2=8.640, P=0.034）；而不同的病理类型、肿瘤部位，N1期漏诊率无统计学差异（表5）。在全组患者中，因单纯13组、14组淋巴结转移致患者术后TNM分期提高者8例，分别为：Ia提高到IIa期4例，Ib期提高到IIa期3例，IIa期提高到IIb期1例。

表 5 不同临床病理特征的N1期漏诊率Tab 5 The N1 phase missed diagnosis rate of different clinicopathological features

2.3 非肿瘤所在叶、段支气管旁淋巴结转移情况 本组100例患者中，手术同时清扫了76例相邻肺叶11组、12组淋巴结，发现12例患者有非肿瘤所在叶、段支气管旁淋巴结转移（表6），其中，有3例患者仅有非肿瘤所在叶、段支气管旁淋巴结转移，其他的肺内、纵隔淋巴结均未发现淋巴结转移。3例患者的TNM分期均被上调，调整后的TNM分期分别为T2aN1M0、T3N1M0、T2aN1M0，包括中央型2例，周围型1例；腺癌2例，鳞癌1例。

表 6 非肿瘤所在叶支气管旁淋巴结转移情况Tab 6 The transfer situation of non-tumor adjacent lymph nodes

3 讨论

目前，NSCLC的手术治疗对胸内淋巴结清扫较为完全，但较少关注肺内的淋巴结，尤其是肺叶深部的第13组、14组淋巴结及非肿瘤所在肺叶支气管旁淋巴结转移情况[4]，导致部分N1患者漏诊，降低了部分患者的TNM分期。由于Ia期的NSCLC患者不被推荐术后化疗或放疗[5]，这样就使此类患者术后无法得到正确的治疗。

吴楠等[6]剖取了90例NSCLC患者切除肺叶标本内的13组、14组淋巴结，并进行病理学检查分析，结果发现N0期诊断准确率仅为77.8%，N1期的漏诊率高达44.4%，这与本研究的N1期漏诊率为46.4%基本一致。本研究发现不同T分期NSCLC，N1期漏诊率也有不同，T1、T2期漏诊率明显高于T3、T4期，提示N1期淋巴结在肿瘤较小的时候可能就已经发生肺内淋巴结转移。此外，本研究结果显示N1期的漏诊率与组织学分型、临床分型、原发肿瘤所在叶无关，这与贺政等[7]的研究结果类似。

曹磊等[8]对52例肺癌根治性手术患者术后淋巴结病理进行研究，发现不同组的淋巴结转移率有显著差异。Naruke等[9]的一项1,815例NSCLC患者术后病理检测结果显示，第13组淋巴结转移率为8.4%-17.6%，第14组淋巴结转移率为2.5%-4.7%。本研究发现，10组-12组、N2、13组、14组淋巴结的转移率分别为11.7%、6.3%、11.8%、6.0%，且10组-12组、13组淋巴结转移率显著高于N2、14组淋巴结的转移率，可能的原因是14组淋巴结在肺内的位置深在，有时与13组淋巴结相互融合，14组淋巴结的取材较13组困难；也可能与本组中央型、周围型患者所占比例基本相当有关。可以看出，不论中央型还是周围型患者，13组、14组淋巴结均可能出现转移，提示我们在临床上应该注重13组、14组淋巴结的剖取和病理检测。

本研究中，单纯第13组、14组淋巴结转移率在不同的病理分类无明显差别，Yamanaka等[10]报告周围型T1期肿瘤单纯13组、14淋巴结转移率为10.6%，本组病例T1期单纯13组、14组淋巴结转移率为18.2%，周围型T1期肿瘤单纯13组、14组淋巴结转移率为9.1%（2/22），与国外报道资料基本一致。

宋平平等[11]的研究发现，非肿瘤所在肺叶的淋巴结转移率为19.44%；国外Scott等[12]的研究发现非原发肿瘤所在叶支气管旁淋巴结转移率为19.0%，本组非肿瘤所在肺叶的淋巴结转移率为15.8%，均与上述结果基本一致。此外，本组有3例患者只有非肿瘤所在叶支气管旁淋巴结转移，其他的肺内、纵隔淋巴结（包括13组、14组淋巴结）均未发现淋巴结转移，提示在肺癌手术中，一定要重视系统的淋巴结清扫，同时也要注重相邻肺叶淋巴结的清扫。