“锚定法”单开门椎管扩大成形术在多节段脊髓型颈椎病的应用和疗效分析

李广章蒋召芹刘志新

“锚定法”单开门椎管扩大成形术在多节段脊髓型颈椎病的应用和疗效分析

李广章1蒋召芹2刘志新1

目的探讨“锚定法”单开门椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病的临床疗效。方法选择2014年6月～2015年5月来我院就诊且符合要求的脊髓型颈椎病患者40例。随机分成两组，常规组20例患者行C3-7单开门椎管扩大成形术，改良组20例患者行“锚定法”单开门椎管扩大成形术，即对C3-6单开门椎管扩大，对C7椎板造穹窿减压，保留了C7棘突。记录两组手术时间、术中出血量、术中及术后并发症发生情况、神经功能改善情况及轴性症状发生率。于术后1、3、6、12个月，由独立的评估人员进行严格随访，对手术整体疗效行对比分析研究。结果改良组在手术时间、手术出血量、术中并发症方面和常规组相比，差异无统计学意义（>0.05），但改良组的术后并发症明显低于常规组，差异有统计学意义（<0.05）。根据术后随访JOA评分情况可见，和术前相比，常规组和改良组情况都得到了明显改善，差异有统计学意义（<0.05），但两组患者在手术1、3、6、12个月手术JOA评分差异无统计学意义（>0.05）。改良组轴性症状的发生率为20%，明显低于常规组的50%，差异有统计学意义(<0.05)。结论相比常规的单开门椎管扩大成形术，改良后的术式一样有减压效果，促进神经功能恢复的同时又能降低术后轴性症状发生率。

“锚定法”单开门椎管扩大成形术；轴性症状；脊髓型颈椎病

脊髓型颈椎病（Cervicalspondylosismyelopathy,CSM）是脊髓压迫症之一，主要是脊椎压迫造成的脊髓功能障碍，占全部颈椎病的10%～15%，严重可致残[1]。因脊髓被侵袭的节段不同，患者的临床表现不尽相同。大多数患者上肢体多损伤下运动神经元通路，表现为手无力，无法完成精细动作，随着病情恶化，可能出现手肌肉萎缩。下肢体多出现上运动神经元通路异常，表现为走路不稳，步履蹒跚，痉挛步态。因其改变是渐进且不可逆的，所以该病具有起病缓慢，治疗效果差的特点。目前药物和保守治疗只能暂时缓解，所以该病一经确诊大多采取手术治疗。目前，单开门椎管扩大成形术在治疗CSM上效果已在临床上得到证实，术后患者神经功能恢复良好[2]。但这种固定法的缺陷随着随访时间的推移也逐渐暴露出来，譬如颈肩部酸痛、肌肉痉挛等轴性症状（Axial symptoms,AS）以及颈椎活动度丢失等，其发生率可达45%～80%[3]。近年来各国脊柱外科医生开始尝试使用各种改良术式以降低上述并发症的发生，例如：FASTIN锚钉法颈椎单开门椎管成型术；锚定法并保留C7棘突的单开门颈椎管扩大椎板成形术等[4]。河北医科大学第三医院申勇教授查阅国内外大量相关文献，学习借鉴先进手术方法并成功应用于临床，即对单开门椎管扩大，对C7椎板造穹窿减压，保留C7棘突，此方法在治疗多节段脊髓型颈椎病方面取得了良好临床效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年6月～2015年5月期间于我院门诊诊断为脊髓型颈椎病的患者40例，男23例，女17例，年龄50～75岁，平均（65.3±2.6）岁，病程2～48个月，平均（9.7±2.9）个月。所有患者手术均由同一医师操作，术后随访12个月。患者一般资料差异无统计学意义（>0.05），具有可比性，详见表1。根据Excel表格随机数字表法随机分为两组：传统的单开门椎管扩大成形术（传统组）和锚定法单开门椎管扩大成形术（改良组）；根据《实用骨科学》制定诊断标准如下：具有颈髓损害的临床表现，如：上肢麻木无力，下肢行走不稳，痉挛等，并且有逐渐加重的趋势；CT、MRI提示脊髓退变，病变节段与临床表现一致；肌电图提示颈髓病变，并排除外肌萎缩侧索硬化症、椎管内肿瘤、末梢神经炎等疾病；至少3个脊髓节段受累。纳入标准：符合上述诊断标准的患者；年龄限制在50～75岁患者；初次治疗，未接受其他方式治疗的患者。排除标准：合并其他颈椎性疾病，如颈椎型骨折等；有严重骨质疏松者；颈椎不稳或颈椎变直。该研究已征得我院伦理协会同意，患者及家属知情同意并签字。

表1 两组患者一般资料

1.2 手术方法

改良组：经影像学资料检查后，采取颈后入路，充分暴露C3-6椎板、关节突及棘突，棘突基底部打孔，使两侧椎板和小关节结合处成“V”型，选病情较重的一侧为开门侧，另一侧为门轴侧，在门轴侧置入Depuy锚钉。锚钉根部丝线经同节段棘突根部的预穿孔穿过，开门后拉紧丝线并打结，使椎板保持在约45°，以椎板咬骨钳潜行咬除C7部分椎板及间的黄韧带。用枪钳去除C7椎下缘、中间的松质骨，已达到减压的目的。常规留置引流管，缝合伤口。术后3天开始离床活动，术后患者颈围领固定2周。

1.3 观察指标

记录各组手术时间、术中出血量、术中及术后并发症发生情况。采用JOA评分评价术前、术后患者神经功能恢复情况，所有的患者术前及术后1、3、6、12月随访时均进行JOA评分情况，并进行统计学分析。术后轴性症状情况对比：根据曾岩等对轴性症状评定标准[5]，分为优、良、可、差4个等级，将评定为优和良者定为无轴性症状，可和差者为有轴性症状，计算其发生率。

1.4 统计学分析

患者的年龄、病程、JOA评分、关节活动度ROM、手术时间、手术出血量等采用表示，轴性症状发生情况用率表示，性别、术中并发症、术后并发症等定量资料采用方差分析，两两比较采用Dunnet-t比较，率采用2检验，<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术中各项资料对比

研究结果显示，改良组在手术时间、手术出血量、术中并发症和常规组相比，差异无统计学意义（>0.05），但改良组的术后并发症明显低于常规组，差异有统计学意义（<0.05），详见表2。

表2 两组患者手术中各项资料对比

2.2 两组患者神经功能恢复情况

根据术后随访JOA评分情况可见，和术前相比，常规组和改良组情况都得到了明显改善（），两组患者在术后1、3、6以及12个月的JOA评分差异无统计学意义（>0.05），详见表3。

表3 两组患者术后JOA评分

2.3 两组患者术后轴性症状情况对比

表4 两组术后轴性症状发生率

3 讨论

脊髓型颈椎病是骨科常见病和多发病，病程长，病症严重，药物治疗和保守疗法效果甚微，所以一般采取手术治疗。目前临床上关于此病的手术方式有多种，具体手术方式的选择与病程长短、严重程度、脊髓病变的节段数有关[3]。对于多节段脊髓型颈椎病而言，目前多采取单开门椎管扩大成形术，效果确切而且已在临床上广泛应用，患者术后神经功能恢复良好，效果理想。然而术后患者容易出现轴性症状等并发症，其主要表现为颈肩部、枕部持续性钝痛及头痛，出现一个或多个方向上的运动僵硬感[6]。轴性症状作为颈后入路手术所特有的并发症其症状持续时间甚至长达10余年，成为影响患者术后健康的一大顽疾[7-9]。广大学者们一直在努力研究发生机制，目前大多学者认为是术中损伤肌肉韧带所致。因此，骨科学者一直在探寻一种有效方法，在单开门椎管扩大成形术的基础上尽量保留颈后伸肌群的功能，防止术后轴性症状的发生。因颈半棘肌对颈椎的后伸功能有着重要影响，故对它的结构和功能的损伤也就关乎术后轴性症状的发生。目前，有专家学者在单开门术式的基础上进行改良，对C7椎板造穹窿减压，保留了C7棘突，有效地保护颈后肌群，且避免了缝线悬吊对小关节囊的刺激[10-12]。本文笔者学习借鉴国内外大量文献，采用前瞻性随机对照研究法，探讨锚定法并保留C7棘突的单开门颈椎管扩大椎板成形术的优越性，为临床上治疗多节段脊髓型颈椎病提供更可靠的诊疗依据，进而提高脊髓型颈椎病的诊疗水平。

研究结果显示，改良组在手术时间、手术出血量、术中并发症和常规组相比，差异无统计学意义（>0.05），但改良组的术后并发症明显低于常规组，差异有统计学意义（<0.05）。根据术后随访JOA评分情况可见，和术前相比，常规组和改良组情况都得到了明显改善两组患者在手术1、3、6以及12个月手术JOA评分差异无统计学意义（>0.05）。这说明改良后的手术式一样有减压效果，促进神经功能恢复。改良组轴性症状的发生率为20%明显低于常规组的50%，<0.05，差异有统计学意义，这说明改良后术式能降低轴性症状发生率。主要是因为C7棘突为斜方肌、小菱形肌、颈背韧带的附着点，传统的C3-7单开门椎管扩大成形术术中不可避免的刺激到伸肌，术后3个月的颈托使得肌肉组织发生黏连，导致颈椎后伸角度丢失，进而轴性症状发生率增高[13]。而改良后术式通过对C7椎板造穹窿减压，这样减少了对C7棘突的刺激和损伤，又保证了脊椎后移的“弓弦效应”，同时减轻了手术创伤，为患者术后早日进行康复训练和颈椎部正常活动提供了可能性，而且颈托时间短，避免了固定姿势造成的肌肉黏连及沉重感，降低术后颈部僵硬及轴性症状的发生[14]。近年来国内外学者对此报道甚多，HosonoN等[15]在传统C3-7单开门椎管扩大成形术的基础上进行改良，仅扩大C3-6之间的椎管实现脊椎减压的目的，疗效确切，手术时间短，并发症少。Higashino K[16]也报道，保留C7棘肌仅进行C3-6脊椎板的手术操作，均提示神经元压迫症状得到改善，术后并发症较少，这充分证实了C3-6阶段开门方式的可行性。

虽然锚定法单开门C3-6段椎管扩大成形术在影响脊椎远期功能和是否加重临近节段退变等方面还不确定，还需要临床大量、前瞻性的对比试验予以证实。但无可否认，该方法减少了术后并发症的发生，在恢复神经元的同时，降低了轴性症状，是治疗多节段脊髓型颈椎病安全、可行的手术方式。

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Application and effect analysis of"anchor"method in the treatment of multiple stage cervical spondylosis of spinal cord

LiGuangzhang1,JiangZhaoqin2,Liu Zhixin1.1 Department of Orthopaedics;2Department ofEmergency,Qinhuangdao First Hospital,Qinhuangdao Hebei,066000,China

Objective To explore the clinical effect of"anchoring method"in the treatment of multi stage cervical spondylosis myelopathy by single open door.Methods From Jun 2014 to May 2015,40 patients with cervical spondylosis myelopathy requirements were randomly divided into two groups in our hospital,normal group of 20 patients with C3-7laminoplasty,20 patients underwent modified anchor method unilateral open-door laminoplasty is to expand.C3-6unilateral open-doorexpansion of neckC7fornix decompressionretained the C7spinous process.The operationtime,intraoperative blood loss,intraoperativeand postoperative complications,improvement of neurologicalfunctionand incidenceof axial symptoms were recorded in the two groups.After 1 month,3 months,6 months and 12 months,the independent evaluation staff were followed up strictly.Results The modified group in the operation time,bleeding volume,postoperative complications and normal group,the difference was not statistically significant(>0.05),but the improvement of postoperative complications was significantly lower than the normal group,the difference was statistically significant (<0.05).According to the postoperative follow-up of JOA score compared with the preoperative,the routine group were improved significantly(<0.05),the difference was statistically significant,but the two groups of patients before surgery and 1 month,3 months,6 months and 12 months of surgery JOA score difference was statistically significant (>0.05).The incidence of axial symptoms in the improved group was 20%,significantly lower than that of the conventional groupof 50%(<0.05),the difference was statisticallysignificant.Conclusion Comparedwith thetraditionallaminoplasty,improved surgery has decompression effect,promote the recovery of nerve function and can reduce the incidence of postoperative axial symptoms,it is worthy of clinical application.

"Anchoring method"single open door;Axial symptom;Cervical spondylosis myelopathy

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.012

swgk2016-09-00211

李广章（1982-）男，硕士，主治医师。研究方向：骨外科。

2016-09-12）

秦皇岛市第一医院1骨科；2急诊科河北秦皇岛066000