经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出并神经根孔狭窄的短期疗效观察

吕召民 饶文俊

经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出并神经根孔狭窄的短期疗效观察

吕召民 饶文俊

目的评估经皮椎间孔镜（Transforaminal endoscopic spine system,TESSYS）治疗腰椎间盘突出症并神经根孔狭窄的临床疗效。方法回顾性分析2014年6月～2015年12月因腰椎间盘突出并神经根孔狭窄行TESSYS的患者76例和传统经椎间孔椎体间融合（TLIF）手术患者51例，对比两组手术时间、术中出血量、住院时间，术前与术后3个月的VAS和腰椎JOA评分，通过MacNab功能评价标准评估临床疗效。结果TESSYS组的手术时间显著低于TLIF组（<0.05），TESSYS组的出血量显著低于TLIF组（<0.01）。TESSYS组患者的住院时间显著低于TLIF组，差异具有统计学意义（<0.01），两组之间术前及术后3月的VAS和JOA评分差异均无统计学意义（>0.05），两组优良率比较差异无统计学意义（>0.05）。结论TESSYS治疗腰椎间盘突出症并神经根孔狭窄的临床疗效与TILF手术相当，且手术出血少、住院时间短，值得临床推广应用。

椎间孔镜；腰椎间盘突出；神经根孔狭窄；JOA评分

腰椎间盘突出症（Lumber disc herniation,LDH）临床上腰椎间盘突出症以侧后方突出居多，且往往合并神经根孔狭窄，导致患者反复腰腿痛，严重影响患者的生活质量[1]。传统对于腰椎间盘突出合并神经根孔狭窄的患者治疗主要采用后路椎板减压、髓核摘除、内固定的治疗方法，但该方法需要剥离腰部肌肉，破坏骨性组织，引起术后椎体不稳，内固定的使用将导致相邻椎体的退变加速[2]。经皮椎间孔镜（TESSYS）在腰椎手术中的应用逐渐广泛，在治疗腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄、腰椎退行性变等疾病中均取得了良好的临床疗效[3]。利用其可以从后外侧入路直接进行椎间孔处减压和摘除突出的椎间盘这一特点[4]，本研究分析于2014年6月～2015年12月因腰椎间盘突出并神经根孔狭窄行TESSYS手术的患者76例，与51例传统经椎间孔椎体间融合（TLIF）手术患者进行对比，探讨TESSYS治疗腰椎间盘突出并神经根孔狭窄的近期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组

选取2014年6月～2015年12月因腰椎间盘突出并神经根孔狭窄行TESSYS手术的患者76例和TLIF手术患者51例，根据医生选择的手术方式分为椎间孔镜组和TLIF组，病例纳入标准：单节段的腰椎间盘突出并神经根孔狭窄；经保守治疗效果不佳；经评估能耐受麻醉及手术；签署手术知情同意书。排除标准：合并侧隐窝狭窄；双侧神经根症状；腰椎不稳性疼痛；严重腰椎畸形；碘过敏阳性患者；既往曾行腰椎手术的患者。

1.2 手术处理方法

TESSYS组：患者俯卧位，选择在L2/3和L3/4进针点选择旁开中线6～10 cm，在L4/5和L5/S1时，选择旁开中线12～14 cm进针。经过髂棘最高点至L5/S1椎间盘中心做一斜线为穿刺的方向和角度。0.5%的利多卡因局部浸润麻醉后，将18号穿刺针小心的穿刺至安全三角区。再进行进一步扩孔后，对突出的椎间盘髓核进行造影，位置准确后逐级放置扩张导管扩大手术通道，通过对阻挡的关节突进行切除，同时观察突出的神经根狭窄程度，对椎间孔突出的黄韧带、增生的骨性组织均摘除和松解。松解和摘除椎间孔使神经根得到彻底的松解后，再用专用的髓核钳由通道进入，对突出的髓核组织进行摘除，以达到减压的目的。直视下采用射频消融清除入路中的软组织，同时进行纤维环撕裂皱缩成型术。术中观察神经根移动情况，并询问患者下肢疼痛感受，从而判断椎间孔相应的出口神经根是否松解完全（神经根可自如滑动、硬膜囊自主搏动出现），患者疼痛感消失，可以结束手术。手术结束后，可在台上行直腿抬高试验进行再次检验，清点术中用品无误，缝合切口，敷料包扎，手术完毕。术后常规应用甘露醇、地塞米松抗炎脱水3天脱水、神经营养等药物，常规卧床3小时后可佩戴腰围下床活动行走，3～6天后出院。出院后指导常规术后功能锻炼。

TLIF组：全身麻醉后患者取俯卧位，透视下定位后，常规消毒铺单。通过后正中入路进行手术，切开皮肤后，分离两侧的腰部肌肉，暴露至椎板及两侧的关节突，进行准确定位后，逐步在病变的椎间盘相邻节段打入椎弓根螺钉，在透视下见位置准确后，对相应的椎板进行减压、切除增生的黄韧带后，进一步暴露神经根孔周围，对突出、增生的组织进行彻底减压、松解后，通过神经剥离子检查神经根的松解情况，拨开神经脊髓后，暴露突出的椎间盘，对椎间盘髓核进行摘除后，放置椎间融合器，固定好钉棒系统后，术毕。患者术后常规使用抗生素2天，根据术中情况酌情给予激素及脱水剂。术后2～3天拔除引流管，脑脊液漏患者适当延长引流时间。鼓励患者术后卧床行直腿抬高活动，术后3天可佩戴支具下地活动，6个月后可弯腰负重。

1.3 评价指标

查阅病历获取手术时间、出血量（TESSYS组以总的液体收集量减实际灌洗量估算）、住院时间、术前与术后3个月采用下肢疼痛VAS和腰椎JOA评分（29分法）进行评估。术后患者主观疗效评价采用改良MacNab功能[5]评价标准进行优良率评估。末次随访适用此评分系统，评价手术疗效。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行数据统计，正态计量资料以均数±标准差表示，构成比较使用卡方检验，<0.05认为差异具有统计学意义，数据统计处理由第一作者完成。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

TESSYS组患者在性别比例、年龄、体重指数与TLIF组患者比较差异没有统计学意义（>0.05），其中TESSYS组突出位置L3/4的18例，L4/5的32例，L5/S1的26例，TLIF组患者椎间盘突出位置于L3/4的7例，L4/5的19例，L5/S1的25例，构成比例差异无统计学意义（2=1.906，=0.386）两组患者具有较好的同质性，两组患者主要表现为腰部疼痛，单侧下肢放射痛、酸胀。（如表1）

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组手术指标对比

对比两组患者的手术指标，TESSYS组的手术时间显著低于TLIF组，差异具有统计学意义TESSYS组的出血量显著低于TLIF组，差异具有统计学意义。TESSYS组患者的住院时间显著低于TLIF组，差异具有统计学意义（如表2）

表2 两组手术指标比较

2.3 两组疗效指标比较

表3 两组患者术前术后VAS评分比较

表4 两组患者术前术后JOA评分比较

3 讨论

腰椎间盘突出症并神经根孔狭窄，以往采用开窗手术方式治疗，手术优势在于术野清晰，暴露充分、减压彻底[6]，手术的缺点在于破坏了脊柱后柱过多的骨质结构，脊柱的稳定，术后形成大量瘢痕组织[7]。椎间孔镜技术是最佳的治疗椎间盘突出的微创方式，Chiu[8]回顾性研究表明椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症是安全有效的。TESSYS技术其独特的操作可对椎间孔周围进行更彻底的减压[9]，因此，用于腰椎间盘突出症并神经根孔狭窄的患者具有独特的优势。

治疗腰椎间盘突出并神经根孔狭窄与其他类型腰椎间盘突出症存在较大的差异[10]，建议术前使用MRI测量出口根与下位椎间盘及关节突关节的距离，以减少神经根损伤的风险。患者采用侧卧位，健侧垫高，可以更好地暴露患侧神经根孔，使硬膜更加向中线处移动。椎间孔减压技术直接应用于狭窄部位，并配合镜下磨钻可以直接切除增生的关节突关节及黄韧带[11]，并且切除神经根出口处的椎间盘。本研究中，在摘除突出的椎间盘的同时，也对挤压神经根的部分关节突、关节及黄韧带进行减压，因此，有长远的临床疗效（图1）。但同时在操作中需要注意明确神经根与下位椎间盘、关节突关节的距离，以保护术中神经根避免损伤。

图1 ，52岁男性患者，反复左下肢疼痛麻木半年，加重3周。A，B患者术前MRI提示L4/5椎间盘向左外侧突出，神经根孔狭窄，神经根受压。C，D患者术后3个月复查MRI提示L4/5突出的椎间盘已被摘除，神经根无狭窄，未见神经根受压。

本研究中通过回顾性分析76例TESSYS治疗腰椎间盘突出症并神经根孔狭窄的患者，总体优良率达90.8%，其术中出血量、住院时间均少于TILF组患者，其微创的操作使患者术后康复加快，本研究与国内外研究[12]相一致。虽然手术时间TESSYS组患者高于TILF组患者，这主要与术者的操作熟练程度有关，随着手术操作次数的提高，手术时间也将会下降[13]。提高手术技巧的主要方法是通过术前影像学的精准定位，同时制定周密的手术计划。张之栋[14]等研究指出，TESSYS与TILF手术的疗效相当，且显著减少术中出血，加速术后康复，本研究中术后VAS评分和JOA评分均表明，对于腰椎间盘突出症并神经根孔狭窄的患者，TESSYS手术和TILF手术的近期疗效相当。

因本研究随访时间较短，同时纳入病例较少，TESSYS治疗腰椎间盘突出症并神经根孔狭窄的临床疗效仍需进一步加强随访以评估。综合上述，TESSYS治疗腰椎间盘突出症并神经根孔狭窄的临床疗效与TILF手术相当，且手术出血少、住院时间短，值得临床推广应用。

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The short-term curative effect observation of percutaneous transforaminal endoscopic spine system treatment for lumbar disc herniation with nerve root foramen stenosis

LvZhaomin,RaoWenjun.Departmentof Orthopaedic,YingshanPeople's Hospital,HuanggangHubei,438700,China

ObjectiveTo evaluatetheclinicalcurativeeffect of percutaneous transforaminal endoscopic spinesystem(TESSYS)for lumbar disc herniation with nerve root foramen stenosis.Methods A retrospective analysis in Jun 2014 to Dec 2015 which included 76 cases underwent TESSYS and 51 cases underwent traditional intervertebral foramen vertebrae fusion(TLIF)due to lumbar disc herniation with nerve root foramen stenosis.The operation time,intraoperative blood loss,hospital stay time,and preoperative and postoperative for 3 months of VAS and lumbar JOA scores were compared betweenthe two groups.Andthe clinical curativeeffect was evaluated bythe MacNab function evaluation standard.Results The operation time and intraoperative blood loss of TESSYS group were significantly lower than TLIF group (<0.05).The TESSYS group ofpatients had less hospitalization time thanTLIF group,the difference was statistically significant(<0.01).The preoperative and postoperative VAS and JOA score between the two groups had no statistical difference(>0.05).The excellent and good rate had no statistically significant difference between the two groups (>0.05).ConclusionTESSYS operationforlumbardisc herniationwith nerveroot foramenstenosishadanequal clinical effect compare to TILF surgery,which with less bleeding,shorter hospitalization time,which worthy of clinical popularization and application.

Transforaminalendoscopic spinesystem;Lumbardisc herniation;Nerveroot foramenstenosis;JOAscore

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.009

swgk2016-07-00158

吕召民（1972-）男，硕士，副主任医师。研究方向：骨外科。

2016-07-11)

英山县人民医院，湖北黄冈438700