不同剂量全身糖皮质激素对重度慢阻肺合并肺部感染患者血糖的影响

肖靖华 陈子盛 陈卫萍 田东波 廖小雯 张亦飞

不同剂量全身糖皮质激素对重度慢阻肺合并肺部感染患者血糖的影响

肖靖华 陈子盛 陈卫萍 田东波 廖小雯 张亦飞

目的 探讨不同剂量的全身糖皮质激素对慢阻肺患者血糖的影响。方法 入选慢阻肺者按平均每天糖皮质激素总量分为低剂量组(A组)87例、中剂量组(B组)81例、高剂量组(C组)80例，检测其血糖水平，比较各组之间高血糖事件的发生率及出现高血糖时间的差异，并将中、高剂量组高血糖事件患者中血糖值与CPIS评分、APACHE II评分进行相关性分析。结果 不同剂量组之间高血糖事件的发生率有差异，低、中剂量组较高剂量组出现高血糖时间长；中、高剂量组高血糖事件患者中血糖值与CPIS评分、APACHE II评分值存在正相关。结论 不同剂量的糖皮质激素的慢阻肺患者的高血糖事件发生率及出现高血糖的时间会有所不同，激素诱导高血糖的慢阻肺患者的高血糖与其生理健康状况及感染有一定的关系。

慢性阻塞性肺疾病；糖皮质激素；高血糖；CPIS；APACHE II；相关分析

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是目前世界上造成人类死亡的第五大疾病，而根据世界卫生组织估计，至2030年，慢阻肺疾病将是世界第三个最常见的致残及死亡的原因[1]。近年来，慢阻肺已成为我国目前医疗卫生领域的主要疾病负担。慢阻肺病反复发作可能需要住院治疗和使用糖皮质激素。国内外多项研究表明，慢阻肺急性加重期病人对比安慰剂组在全身糖皮质激素应用中，使用糖皮质激素减少治疗失败(失败定义作为慢阻肺急性加重期需要插管或机械通气、死亡或需要强化药物治疗)[2]。但是使用全身糖皮质激素存在大量潜在的严重副作用，高血糖是其中一种常见的并发症。使用类固醇激素后两次随机血糖浓度>11.1mmol/L可定义为类固醇诱导高血糖[3]。本研究为回顾性研究，旨在评估不同剂量的糖皮质激素对慢阻肺病人血糖的影响，并证明使用不同剂量的糖皮质激素慢阻肺患者的高血糖事件发生率及出现高血糖的时间会有所不同，并试图证实激素诱导高血糖的慢阻肺患者的高血糖是否与其生理健康状况及感染有一定的关系。

资料与方法

一、本研究为回顾性研究，选择2015年9月-2016年8月在我院呼吸内科住院治的慢阻肺急性加重期患者248例。分为：低剂量组平均每天使用累计甲泼尼松龙量12-60mg(A组，n=87例)：男65例，女22例，平均年龄(69.7土13.3)岁。中剂量组平均每天使用累计甲泼尼松龙量61-100mg(B组，n=81例)，其中男62例，女19例。平均年龄(70.1士12.5)岁。高剂量组平均每天使用累计甲泼尼松龙量101-160 mg(C组，n=80例)男62例，女18例，平均年龄(69.9士11.8)岁。

纳入标准：入选患者均符合中华医学会呼吸病学分会COPD诊治指南(2015年修订版)的诊断标准，且满足肺功能标准中FEV1%占预计值<50%；诊断激素诱导性高血糖标准为：开始使用糖皮质激素后，至少两次的随机血糖浓度>11.1mmol/L，患者口服或静脉使用糖皮质激素(甲泼尼松龙)。入选时均有影像学资料，且确定肺部感染。

剔除标准：入院12小时随机血糖值>11.1mmol/L；住院时间小于48小时；住院期间只有一个血糖值的；使用全身糖皮质激素后测量少于2次的血糖值的；已确诊糖尿病的。

各组病例在性别、年龄、体重指数方面无明显差异(P>0.05)。

二、方法

1 血液标本的检测：所有入选病例患者于入院或就诊12小时内，均已于抽取患者静脉血2mL测定随机血糖，使用糖皮质激素次日开始每天下午4点前进行抽血检测血糖，直至患者出现高血糖、出院或住院第7天终止，并记录其此时血糖值。

2 肺通气功能检查：所有入选病例及对照组患者均有基础肺通气功能检查结果(入院前或就诊48小时内)。

3 CPIS评分及APACHE II评分：入院患者24小时内已进行临床肺部感染评分(CPIS评分)及急性生理学及慢性健康状况(APACHE II评分)。

三、统计学方法

结 果

一、不同剂量激素组出现高血糖的时间及事件发生率(见表1)。

表1 各组之间患者出现高血糖的时间和高血糖事件发病率的比较

注：A：低剂量组；B：中剂量组；C：高剂量组

1 高血糖事件发生率比较：低剂量组高血糖发生率为17%，中剂量组高血糖发生率为37%，高剂量组高血糖发生率为51%，组间差异有显著性意义(P<0.001)。

2 出现高血糖事件的时间比较：低剂量组出现高血糖事件的潜在时间为6.40±0.74天，中剂量组出现高血糖的潜在时间为6.37±1.19天，高剂量出现高血糖的潜在时间为5.24±1.24天，组间相比较，低、中剂量组均较高剂量组出现高血糖的潜在时间更长，差异有显著性意义(P<0.001)。

二、中、高剂量组高血糖事件患者中CPIS评分、APACHE II评分的比较(见表2)

表2 中、高剂量组CPIS评分与APACHE II评分值的比较

注： B：中剂量组；C：高剂量组

在中、高剂量组出现激素诱导的高血糖患者中，两组之间的CPIS评分值无统计学差异(P>0.05)，而高剂量组的高血糖患者的APACHE II评分(19.05±5.44)，高于中剂量组的APACHE评分(15.90±5.03)，差异有显著性意义(P<0.05)。

三、中、高剂量组高血糖事件患者中出现事件时的血糖值与CPIS评分、APACHE II评分的相关性分析(见表3、4)。

由表3可知，中剂量组血糖值与CPIS评分、APACHE II评分值呈显著正相关，其相关系数分别为0.750、0.752，说明血糖值越高，CPIS评分、APACHE II评分值越高。

表3 中剂量组血糖值与CPIS评分、APACHE II评分值相关性分析

注：*P<0.05

表4 高剂量组血糖值与CPIS评分、APACHE II评分值相关性分析

注：*P<0.05

由表4可知，高剂量组血糖值与CPIS评分、APACHE II评分值呈显著正相关，其相关系数分别为0.852、0.762，说明血糖值越高，CPIS评分、APACHE II评分值越高。

讨 论

重度阻塞性通气功能障碍(FEV1%小于预计值50%)的慢性阻塞性肺疾病急性发作期(AECOPD)住院患者在应用抗感染、支气管舒张剂基础上，全身应用糖皮质激素可明显控制症状，加快肺功能恢复，缩短疗程[3-4]。但是，糖皮质激素所带来的不良反应-高糖血症也越来越引起重视。因此在几乎所有使用糖皮质激素的患者中，应该预料到使用糖皮质激素后会诱导高血糖和恶化糖尿病患者高糖血症。本研究也证实，不同剂量组出现激素诱导的高血糖发生率不同，高剂量组高于中、低剂量组，差异有统计学意义；且本研究也发现低、中剂量组相对高剂量组发生高血糖事件的潜在时间更长，由于本文为回顾性研究，根据患者病情来使用全身糖皮质激素，记录其血糖值为患者使用激素直至出现高血糖、出院或住院第7天终止，因此高血糖事件与使用时间无关，而与剂量高低有关。糖皮质激素诱导的高血糖有着自身的特点：①起病快，病情轻，糖尿病的临床症状不明显；②血糖升高常以餐后高血糖为主，空腹血糖多正常或轻微增高，随着病情进展，空腹血糖也可增高[5]；③肾糖阈降低，尿糖量与血糖量不成正比；④停用糖皮质激素后临床表现缓解或消失。糖皮质激素诱导的糖尿病的机制目前认为糖皮质激素导致胰岛素抵抗增强所致，而不是胰岛素产生的减少[6-7]。在临床中我们应该注重这类病人的血糖监测，及时发现，及早干预。并随着糖皮质激素的减量，降糖药物也应及时减量或停用。

APACHE II评分系统是根据患者年龄，既往健康状况，生理参数进行综合评估，其分值高低与患者病情严重程度密切相关，病情越重，死亡风险越大[8]。CPIS评分是综合了临床，影像学和生物学标准等来评估感染严重程度的评分系统，其分值越高，则感染程度越重[9]。越来越多的研究发现，机体在疾病的发作期、应激状态、严重感染等均可能导致患者血糖的增高[10]。本研究考虑慢阻肺急性加重期患者需要使用到较大剂量糖皮质激素的临床症状相对低剂量组严重，因此选取了中、高剂量组的患者的血糖值与CPIS评分、APACHE II评分系统做了相关分析，并发现血糖值越高，CPIS评分、APACHE II评分值越高，证实了血糖值与患者生理健康状况及感染有一定的相关性。

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[5] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.

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Effect of different glucocorticoid dose on blood glucose in severe COPD patients complicated with pneumonia

XIAOJing-hua,CHENZi-sheng,CHENWei-ping,TIANDong-bo,LIAOXiao-wen,ZHANGYi-fei

DepartmentofRespiratoryMedicine,theSixthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Qingyuan,Guangdong511500,China

Objective To study the effect of different glucocorticoid dose on blood glucose in severe COPD patients complicated with pneumonia. Methods COPD patients were divided into three groups based upon the average glucocorticoid dose per-day, the low-dose group (n=87), the middle dose group (n=81) and the high dose group (n=80). The difference of hyperglycemia events and time points were compared among the three groups, and the middle and high dose relative hyperglycemia events with CPIS score and APACHE II score were analyzed. Results There was a statistical difference in the incidence of hyperglycemia events among the three groups. The low-dose and middle dose groups had longer high blood glucose than the high dose group did. In the middle and high dose group, CPIS score and APACHE II score were positively blood glucose. Conclusion Hyperglycemia events and time points are distinct in different dosage glucocorticoid in chronic obstructive pulmonary diseases, and glucocorticoid-relative glucose might be affected by physiologic condition and infection.

chronic obstructive pulmonary diseases; glucocorticoid; hyperglycemia; CPIS; APACHE II; correlation analysis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.017

511500 广东 清远，广州医科大学附属第六医院清远市人民医院呼吸内科

2017-03-29]