疼痛治疗病区镇痛药和辅助性镇痛药应用情况分析

王伟兰，路桂军（.解放军总医院药学部，北京 00853；.解放军总医院疼痛治疗病区，北京 00853）

·药物利用分析·

疼痛治疗病区镇痛药和辅助性镇痛药应用情况分析

王伟兰1，路桂军2（1.解放军总医院药学部，北京 100853；2.解放军总医院疼痛治疗病区，北京 100853）

目的：对我院疼痛治疗病区患者的疼痛治疗进行回顾性分析，以期为临床合理用药提供参考。方法：利用医院HIS系统收集2016年1月 – 6月疼痛治疗科所有接受疼痛治疗的住院患者的临床病例，分析统计患者的临床特点、镇痛药和辅助性镇痛药使用情况。结果：共计223例患者接受了疼痛治疗，其中男性患者和女性患者，≥60岁和＜ 60岁患者应用镇痛及辅助性镇痛药物的数量相似，性别、年龄两方面的差异均无统计学意义（P＞ 0.05），而在癌痛患者应用镇痛及辅助镇痛药物的数量要高于非癌痛患者，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。在不同的镇痛及辅助性镇痛药物中，抗惊厥药、非甾体抗炎药、中枢性镇痛药占所有镇痛及辅助性镇痛药物的比例最高，依次为24.80%、12.51%、10.94%；而普瑞巴林、曲马多、盐酸乙哌立松为患者使用频率最高的药物。结论：我院疼痛治疗病区多为慢性难治性疼痛患者，镇痛药物和辅助性镇痛药物的联合应用取得了较好的镇痛效果，建议临床在应用时应掌握各种药物的使用注意事项，以防范潜在的用药风险。

疼痛治疗病区；镇痛药；辅助性镇痛药；分析

根据卫生部[2007] 227号文件规定，我国二级以上医院可开展“疼痛科”一级诊疗科目的诊疗服务。由于医院疼痛科设立较晚，因此国内对于疼痛病区患者的临床特点以及镇痛药和辅助性镇痛药物使用的相关研究少见报道。本研究通过对我院疼痛治疗病区患者的疼痛治疗进行分析总结，探讨镇痛治疗的模式、疗效以及临床面临的一些用药现象，为临床更加安全有效进行镇痛治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究方法，利用医院HIS系统收集2016年1月 – 6月我院疼痛治疗病区的所有住院患者病例，并统计接受疼痛治疗患者的临床特点、用药信息，主要包括性别、年龄、诊断以及镇痛药和辅助性镇痛药的使用情况等。

1.2 统计学方法

试验结果采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，计数资料的正态性检验采用kolmogorov-smirnov方法，若检查结果符合正态分布，则显著性检验采用t检验；若检查结果不符合正态分布，则显著性检验采用符号秩和检验，以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛患者的临床特点

2016年1月– 6月我院疼痛治疗病区住院患者共计228例，包括颈肩腰背痛、骨关节炎性疼痛、盆腔出口综合征、头痛、会阴区疼痛、功能性腹痛、神经病理性疼痛、癌性疼痛等各类疼痛患者。其中223例患者接受了至少一种镇痛或辅助镇痛药物治疗，应用最多的患者同时或先后应用了9种镇痛及辅助性镇痛药物。223例患者应用镇痛及辅助性镇痛药物医嘱数为887条，平均每位患者应用4种镇痛及辅助性镇痛药物。其中106例男性患者应用镇痛及辅助性镇痛药物医嘱数为443条，117例女性患者应用镇痛及辅助性镇痛药物医嘱数为444条；117例 ＜ 60岁患者应用镇痛及辅助性镇痛药物医嘱数为477条，106例≥60岁患者应用镇痛及辅助性镇痛药物医嘱数为410条；16例癌痛患者应用镇痛及辅助性镇痛药物医嘱数为86条，207例非癌性疼痛患者应用镇痛及辅助性镇痛药物医嘱数为801条，结果显示在患者性别、年龄方面，应用镇痛及辅助性镇痛药物的数量均无统计学差异（P＞ 0.05），而在癌痛患者应用镇痛及辅助性镇痛药物的数量要高于非癌痛患者，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。研究人群的临床特点及使用镇痛及辅助性镇痛药物情况详见表1。

表1 患者的临床特点Tab 1 Clinical characteristics of patients

2.2 各类镇痛药和辅助性镇痛药使用情况

在各类镇痛及辅助性镇痛药物中，抗惊厥药、非甾体类抗炎药、中枢性镇痛药占所有镇痛及辅助性镇痛药物的比例最高，依次为24.80%，12.51%，10.94%，见表2。

表2 各类镇痛和辅助性镇痛药使用情况Tab 2 Categories and application of analgesics and adjuvant analgesics

2.3 患者使用排名前10位的镇痛和辅助性镇痛药

对各种镇痛和辅助性镇痛药的使用情况进行统计，结果发现普瑞巴林胶囊、盐酸曲马多缓释片、盐酸乙哌立松片为患者使用率最高的药物，分别有65.47%、43.50%以及29.60%的患者使用了普瑞巴林胶囊、盐酸曲马多缓释片和盐酸乙哌立松片。详见表3。

表3 患者使用排名前10位的镇痛和辅助性镇痛药Tab 3 The top ten analgesics and adjuvant analgesics in usage rate

3 讨论

3.1 联合镇痛

镇痛药物的联合应用能够增强镇痛作用，减少不良反应，提高患者对药物的依从性。在NCCN成人癌痛指南明确提到，对于某些特定的疼痛可以考虑联合应用一些特殊的非传统镇痛药物。辅助性镇痛药物的范围很广，包括抗惊厥药、抗抑郁药等。术后多模式镇痛也是通过联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，以获得更好的镇痛效果，而使副作用减少[1]。

本研究通过对病区患者的疼痛治疗药物进行分析，发现大部分患者采用了联合镇痛的治疗方式，尤其是癌痛患者，其联合应用不同作用机制的镇痛药物的种类更多。患者经过联合镇痛治疗后疼痛均有明显减轻。其中，辅助性镇痛药物使用比例高于镇痛药，提示对于难治性疼痛传统的镇痛药物不能达到最佳的镇痛效果，需要联合各类辅助性镇痛药。例如阿片类镇痛药对神经病理性疼痛作用不佳，而抗惊厥药和抑郁药对于神经病理性疼痛疗效确切[2]。也有循证医学的证据认为非典型抗精神病药物作为慢性疼痛的辅助治疗可能是有益的，可以减少阿片类药物的剂量，改善伴有精神症状的慢性疼痛[3]。而钾离子通道开放剂马来酸氟吡汀可以激活神经细胞膜上的内向整流钾离子通道，促进K＋外流，使神经细胞膜的活性降低，抑制冲动传导，从而产生镇痛作用，并可通过对NMDA受体的间接抑制作用，减少Ca2＋内流，使得肌肉张力下降，对于疼痛伴有肌紧张的患者尤为适用[4]。因该药与普瑞巴林、加巴喷丁的作用机制不同，对于神经病理性疼痛的治疗是否有协同作用尚有待于进一步的循证医学证据。而静脉血管活性药物地奥司明可通过抑制与白细胞或内皮细胞的黏附有关的一些细胞因子的表达来防止微循环的损害，抑制主要的炎症递质的释放来降低毛细血管周围的炎症，维持毛细血管的通透性，对于肢体肿胀及炎症引起的疼痛较为有效[5-7]。

3.2 药物使用情况分析

在所有镇痛和辅助性镇痛药中，普瑞巴林的使用率最高，65.47%的患者使用了普瑞巴林，而仅有28.25%的患者使用了加巴喷丁。这可能与普瑞巴林的吸收呈剂量依赖性，滴定更快[8]；而加巴喷丁为非线性药代动力学吸收，较难判断达到预期疗效的剂量有关[9]。使用率排名第2位的曲马多在临床应用广泛的原因与该药为非麻醉管制药品，开具方便；对神经病理性疼痛有效以及其与阿片受体的结合能力仅为吗啡的1/6000，成瘾性相对较小有关[10]。乙哌立松是中枢性骨骼肌松驰剂，具有抑制r-运动神经元，降低肌梭敏感性取得肌松作用；具有类钙拮抗剂和阻滞肌肉交感神经的作用，作用于血管平滑肌，扩张血管，增加血流量；通过拮抗P物质而缓解疼痛。有研究证实乙哌立松对后背痛疗效确切[11]，《中国急慢性非特异性腰背痛管理指南》也将乙哌立松作为腰背痛的推荐药物。乙哌立松还可用于紧张性头痛、颈肩臂综合征等的治疗[12]。此外，我们可以看到阿片类药物使用比例较低，与病区主要为非癌痛患者，应用阿片类药物指征把握更加严格有关。目前世界各国对于阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛（CNCP）的安全性存在争议，阿片类药物用于 CNCP 的长期治疗效果缺乏明确的临床证据。阿片类药物的应用应结合患者的疼痛程度及其他非阿片类药物的疗效进行决定[13]。

3.3 潜在用药风险防范

3.3.1 非甾体抗炎药过敏在调取患者病例时，我们发现有患者存在阿司匹林、布洛芬或双氯芬酸钠过敏史，此类患者应用其他非甾体抗炎药物应谨慎。非甾体抗炎药过敏反应发生率为1% ～ 3%，有慢性鼻窦炎、哮喘、慢性荨麻疹的患者，过敏发生率可达20% ～30%[14]。过敏反应的主要表现为皮疹、荨麻疹，血管性水肿以及哮喘。在双氯芬酸钠和布洛芬的说明书中均明确提到：对服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药后诱发过敏反应的患者禁用。国外指南[15]建议对于阿司匹林哮喘患者可能存在COX-1抑制剂交叉过敏，因此推荐COX-2抑制剂；对于既往多种非甾体抗炎药过敏患者，推荐COX-2抑制剂；而对于既往仅有一种非甾体抗炎药过敏患者，且过敏反应为快速出现表现，通常为免疫介导的抗原抗体反应，建议选择结构不同的NSAID。因此，临床针对非甾体抗炎药过敏的患者，应判断其过敏的可能机制，谨慎使用其他非甾体抗炎药，避免发生严重过敏反应。

3.3.2 关注药物相互作用由于病区患者联合用药较多，因此需要关注药物相互作用带来的潜在用药风险。非甾体抗炎药物的血浆蛋白结合率高，故不应同时使用2种非甾体抗炎药物，会导致不良反应增加[16]；对于具有高心血管风险正在服用阿司匹林同时伴有高消化道风险的患者，美国非甾体抗炎药相关性溃疡并发症的预防指南[17]建议避免使用传统的非甾体抗炎药或COX-2抑制剂。

5-HT综合征是指中枢和外周神经系统5-HT不适当积蓄导致突触内5-HT过多，过度激活突触后5-HT受体，造成5-HT能系统活动增强，从而出现精神障碍、自主神经功能亢进和神经肌肉功能异常。任何可以导致中枢5-HT能神经传递增加的药物均有引起5-HT综合征的风险，包括抗抑郁药、非典型抗精神病药、中枢性镇痛药曲马多、阿片类药物等[18]。联合应用两种血清素能药物5-HT综合征风险增加。5-HT综合征具有潜在的致命性,一旦诊断5-HT综合征，应及时停药并对症治疗。

综上，我院疼痛治疗病区多为慢性难治性疼痛患者，镇痛药物和辅助性镇痛药物的联合应用，以及同时配合一些先进的诊疗技术取得了较好的镇痛效果。药物的使用也符合相应的治疗原则和药代动力学特点。建议临床应掌握各种药物的使用注意事项，以防范潜在的用药风险。

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Analysis on the application of analgesics and adjuvant analgesics in pain management ward

WANG Wei-lan1, LU Gui-jun2(1. Department of Pharmacy, PLA General Hospital, Beijing 100853, China; 2. Department of Pain Management, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Objective:To retrospectively analyze the treatment of pain patients in pain management ward of our hospital, and provide reference for rational drug use in clinic.Methods:All clinical cases and drug information of pain patients from January to June in 2016 were collected by the HIS system of the hospital, and application of analgesics and adjuvant analgesics was analyzed.Results:A total of 223 patients accepted the analgesic treatment. The number of analgesic and adjuvant analgesic drugs was similar between male patients and female patients, also between ≥ 60 and ＜ 60 years old patients, without significant difference (P＞ 0.05). But the number of analgesic and auxiliary analgesic drugs used in cancer pain patients was higher than that of non-cancer pain patients, with significant difference (P＜ 0.05). The top three categories of analgesics and adjuvant analgesics were anticonvulsants (24.80%), NSAIDs (12.51%) and central analgesics (10.94%). The top three analgesics and adjuvant analgesics in terms of use frequency were pregabalin, tramadol and eperisone hydrochloride.Conclusion:Good analgesic effect was

by combination of analgesic drugs and adjuvant analgesic drugs, while attentions and potential risks of drugs also should be mastered.

Pain management ward; Analgesics; Adjuvant analgesics; Analysis

R969.3

A

1672 – 8157(2017)04 – 0232 – 04

2017-01-11

2017-03-27）

案例分析栏目介绍

解放军总医院临床科研扶持基金项目（2015FCTSYS-1039）

路桂军，男，副主任医师，研究方向：情绪相关疼痛、顽固性腹痛、会阴区疼痛、癌痛规范化用药等慢性疼痛诊疗。E-mail：messages-noreply@linkedin.com

王伟兰，女，副主任药师，研究方向：临床药学。E-mail：wangweilan50@sohu.com

案例分析栏目主要刊登关于典型病例的用药选择、药品不良反应个案、药物滥用误用等对临床合理用药具有借鉴意义的稿件。在病例临床资料中，应包括患者基本信息、既往病史、临床检查与诊断、治疗情况、处理与预后等。讨论部分应参考2015年以后的相关文献对药品与不良反应的关联性评价与分析、不良反应发生机制、防范措施、用药注意事项、个体化用药及对临床的警示意义等进行深入分析。案例分析类文章均需提供尽量详细的中英文摘要。