临床药师参与1例复杂性腹腔内感染并急性肾损伤患者的治疗实践

夏小凤，艾凌艳，谢彦兵（解放军第184医院药械科，江西 鹰潭 335000）

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临床药师参与1例复杂性腹腔内感染并急性肾损伤患者的治疗实践

夏小凤，艾凌艳，谢彦兵（解放军第184医院药械科，江西 鹰潭 335000）

1例74岁女性患者，因持续腹痛2 d入院就诊。入院诊断为上消化道穿孔并急性弥漫性腹膜炎，入院后行“剖腹探查+十二指肠球部溃疡穿孔修补术”，先给予头孢噻肟钠舒巴坦钠联合奥硝唑抗感染治疗4 d，后采纳临床药师建议更换为莫西沙星联合奥硝唑抗感染治疗11 d，并予抑酸、保肝、抗心律失常、营养支持、维持体液平衡等治疗。临床药师主要对抗菌药物的选择、营养支持方案的分析以及不良反应监测等方面进行了药学监护和干预。治疗21 d后，患者病情好转出院。

复杂性腹腔内感染；临床药师；莫西沙星；头孢噻肟钠舒巴坦钠

复杂性腹腔内感染（complicated intra-abdominal infections，cIAIs）主要指的是腹腔内空腔脏器穿孔或破裂后，腹腔及腹膜被感染源侵入引起的一种腹腔感染[1]。由于胃肠道菌群复杂，感染严重时，可迅速引起全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。各种炎症介质释放，会引起全身组织损害，甚至导致患者休克及多器官功能衰竭。这种感染通过外科手术及引流往往不能彻底清除，需要配合适当抗感染治疗。本文结合临床药师参与1例cIAI患者在ICU的治疗案例，对该患者的抗感染方案及营养支持方案进行分析，并进行药学监护，以期积累该类患者的药物治疗经验，更好地为临床治疗提供药学服务。

1 病例概况

患者，女性，74岁，体质量50 kg，因持续腹痛、腹胀就诊当地卫生院治疗，2 d后因疼痛进行性加重转入我院普外科。患者既往有高血压病史，未规律治疗；无其他手术、外伤、输血史，无慢性肾病、糖尿病史；否认药物和食物过敏史。门诊急查血常规、肝肾功能、电解质见表1。根据国际改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）制定的AKI 临床实践指南[2]诊断为急性肾损伤（AKI）。

入院后查体：T 36.5 ℃，P 160次·min-1，R 22次·min-1，BP 160/104 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），腹膜刺激征不明显。实验室检查：动脉血气：钾4.9 mmol·L-1，HCO313.6 mmol·L-1，Lac 4.3 mmol·L-1，pH 7.382，PO259.3 mmHg，PCO223.4 mm Hg，ABE -9.4 mmol·L-1；B型钠尿肽18 158.64 pg·mL-1。腹部SCT检查示：1）两肺炎性病变（右下肺为著）伴右侧胸腔积液；心影增大，主动脉及双侧冠脉钙化；2）腹腔（两膈下）游离气体，考虑消化道穿孔，腹腔积液；3）右肾小囊肿。心电图示：快速型心房纤颤，ST-T改变，电轴不定位，完全性右束支传导阻滞。

入院当日急诊行“剖腹探查+十二指肠球部溃疡穿孔修补术”，术程顺利，但全麻后未能苏醒，呼吸困难，血氧饱和度低，为进一步治疗，转入ICU。

入院诊断：1）上消化道穿孔并急性弥漫性腹膜炎；2）高血压病？3）快速型心房纤颤；4）高钾血症；5）AKI。

2 主要治疗经过

入院后给予胺碘酮注射液抗心律失常、注射用还原型谷胱甘肽保肝、注射用兰索拉唑抑酸、纠正高血钾症、抗感染及肠外营养支持等治疗，肠外营养支持方案：脂肪乳氨基酸（18）注射液1000 mL + 葡萄糖注射液（50%）400 mL + N（2）-L-丙氨酰-L谷氨酰胺注射液20 g + 注射用脂溶性维生素Ⅱ 3880 μg + 注射用复合辅酶0.2 mg + 注射用水溶性维生素2支+胰岛素注射液60 U。第1 ～ 3天：给予注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠2.25 g（头孢噻肟1.5 g和舒巴坦0.75 g），q 8 h，ivgtt，联合奥硝唑氯化钠注射液0.5 g，q 12 h，ivgtt；药师建议选择莫西沙星，临床未予采纳。第2天复查患者血常规、肝肾功能等详见表1，凝血因子：PT 27.9 s、APTT 95.6 s、FIB 2.59 g·L-1、INR 2.38；患者每日出入量基本平衡，24 h尿量大于400 mL，故未予行肾脏替代治疗。第2天取腹腔穿刺液培养，第4天回报为：粪肠球菌，敏感的抗菌药物有万古霉素、青霉素、利奈唑胺、左旋氧氟沙星、达托霉素。药师建议：更换头孢噻肟钠舒巴坦钠，可选择盐酸莫西沙星氯化钠注射液（250 mL，qd）。临床予采纳，并在第5天患者转回普外科后续用盐酸莫西沙星氯化钠注射液联合奥硝唑氯化钠注射液至第15天。第5天复查血常规、肝肾功能等，凝血因子：PT 14.3 s，APTT 45.9 s，FIB 2.19 g·L-1，INR 1.24；第15天复查血常规、肝肾功能等，并取腹腔穿刺液培养2 d后回报为无细菌及真菌感染。后因腹部切口裂开于第15天行第2次手术“腹腔冲洗引流+腹壁切口减张缝合术”。入院第21天，患者病情好转出院。

表1 实验室检查指标Tab 1 Index of laboratory examination

3 临床药学监护

3.1 优化抗感染治疗方案

3.1.1 腹腔感染常见致病菌与药物选择本例高龄患者，入院时十二指肠穿孔合并急性肾损伤，凝血功能异常，SIRS，肝功能异常，属于高危的社区获得性重度腹腔感染的患者。社区获得性腹腔感染的病原菌通常为革兰阴性菌和厌氧菌，较少耐药。但该患者有外院治疗史，不排除有耐药可能。《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》指出腹腔感染通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染，一旦确诊应尽早开始抗菌药物的经验治疗，应选用能覆盖革兰阴性肠杆菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物；重度腹腔感染经验用药如下：头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、第三代或第四代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟）+甲硝唑、环丙沙星+甲硝唑、氨曲南+甲硝唑、替加环素；肠球菌属宜选用氨苄西林或阿莫西林或青霉素＋庆大霉素，可选用糖肽类。相关指南[3]指出胆道外的高危人群社区获得性的腹腔感染经验治疗建议使用广谱抗革兰阴性菌的药物，如美罗培南、亚胺培南/西司他丁、多尼培南、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星或左氧氟沙星联合甲硝唑、头孢他啶或头孢吡肟联合甲硝唑；建议经验性治疗覆盖肠球菌属（B-Ⅱ），初始的抗肠球菌经验治疗主要针对粪肠球菌，可选用氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦、万古霉素（B-Ⅲ）。

3.1.2 药学干预依据患者入院时术前急诊查肾功能SCr为236.6 μmol·L-1，按体质量50 kg算，CCr为14.6 mL·min-1，急性肾损伤，给予头孢噻肟舒巴坦。头孢噻肟对肠球菌属耐药，约80%的给药量经肾排泄，肾功能减退者应在减少剂量情况下慎用。舒巴坦为不可逆的竞争性β-内酰胺酶抑制剂，仅对奈瑟球菌（淋球菌和脑膜炎球菌）有较强抗菌活性，主要经肾排泄，肾功能不全时需调整剂量。根据指南[3]建议经验性治疗覆盖肠球菌属，因此经验性治疗选择头孢噻肟舒巴坦不是最佳方案。

腹腔穿刺液培养结果为：粪肠球菌。敏感的抗菌药物有万古霉素、青霉素、利奈唑胺、左旋氧氟沙星、达托霉素。头孢他啶、头孢曲松、头孢唑肟、头孢吡肟均对肠球菌属通常耐药。头孢哌酮钠结构中具有N-甲基硫代四唑基团在体内代谢会消耗维生素K，影响维生素K相关凝血因子合成，从而干扰机体凝血功能而导致出血现象[4]；药品说明书及文献报道提示哌拉西林/他唑巴坦使用过程中可出现出血现象，多见于合并肾功能减退的患者[5]，老年患者容易因维生素K缺乏引起出血倾向；患者凝血功能已经异常，均不适宜选用。药敏结果显示该菌对于多种抗菌药物均敏感。在肠球菌未出现高度耐药的情况下，建议选用较为常见的抗感染药物，尽量不要选用特殊使用级的抗感染药物[6]，有增加耐药细菌产生的风险，因此不建议选择万古霉素、利奈唑胺、亚胺培南/西司他丁、美罗培南。

莫西沙星为广谱的第四代喹诺酮类药物，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌等革兰阳性菌有很强的抗菌活性。第四代喹诺酮类与前三代药物相比， 结构中引入8-甲氧基，有助于加强抗厌氧菌活性，而C-7位上的氮双氧环结构则加强抗革兰阳性菌活性并保持原有的抗革兰阴性菌的活性[7]。莫西沙星对肠球菌的抗菌活性较环丙沙星、左氧氟沙星强，且环丙沙星、左氧氟沙星约80%经肾脏排泄，对于肾功能不全的患者均需调整剂量，故选择莫西沙星更适宜。

继欧美国家之后，2008年中国食品药品监督管理总局（CFDA）也批准莫西沙星用于治疗cIAIs。据一项Meta分析[8]结果显示，莫西沙星组的临床治愈率高于头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星组，而与头孢曲松联用甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦序贯使用阿莫西林克拉维酸钾、单用厄他培南等药物组无统计学差异。另有研究[9]结果显示，肝肾功能受损的患者使用莫西沙星不需要调整剂量，不同年龄、不同性别人群中，莫西沙星组织浓度分布并没有显著差别，年龄和性别对莫西沙星的药动学参数无影响，因此老年人使用莫西沙星时也无需调整剂量。

鉴于以上分析结果及结合患者5月7日的腹腔穿刺液培养结果为粪肠球菌，建议选用莫西沙星。而莫西沙星对肠球菌也敏感，此时根据药敏结果换为莫西沙星较为符合病情需要。但该患者高龄，术后腹部麻痹，腹部特征不明显，鉴于ICU的特殊生命支持方式，患者无法自诉其临床不适感受，临床药师只能根据患者使用抗菌药物前后各检验指标及生命体征情况进行评估。连续用药14 d后患者PCT从86.05 ng·mL-1降到了0.358 ng·mL-1，体温一直在正常范围，血象较前好转并正常。患者能经口进食，腹腔引流管已无液体流出，评估治疗有效。

3.2 营养支持方案分析

该患者NRS2002评分为7分，有营养风险。国内外指南均指出，进行营养支持时，对肠道尚有功能的患者，应首先考虑肠内营养（enteral nutrition，EN），只有在患者不耐受EN，或单独使用EN不能满足营养需求时，才联合或单独使用肠外营养（parenteral nutrition，PN）。该患者未使用EN，术后只给予PN不适宜，术后肠道功能尚可，药师认为可以考虑在血流动力学稳定的基础上尝试管饲途径给予肠内营养支持。营养支持方案中非蛋白热卡1450 kcal，氨基酸共57.5 g，氮量为9.1 g。该患者合并急性肾损伤，未行肾脏替代治疗，KDIGO AKI临床实践指南[2]推荐非高分解、不需要透析的AKI患者蛋白质摄入量为0.8 ～1.0 g·kg-1·d-1；《成人围手术期营养支持指南》指出严重肝功能不全或肾功能衰竭患者，无论是EN还是PN均不推荐谷氨酰胺。脂肪乳氨基酸注射液1000 mL，其中含有脂肪乳50 g，氨基酸37.5 g，山梨醇37.5 g，氨基酸为平衡型的氨基酸，未使用肾病专用型氨基酸，该制剂中氨基酸的量基本能满足该患者的需要，方案中丙氨酰谷氨酰胺提供20 g氨基酸，超出患者所需，且患者AKI，不推荐谷氨酰胺。脂肪乳为长链脂肪乳，由于传统的大豆油来源的长链脂肪乳剂中亚油酸的含量过高，而抗氧化物质含量较低，在创伤、感染等高代谢状态时其会抑制淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞的增殖和活性，导致机体免疫功能受损，增加脂质过氧化产生，影响炎性调节反应；中长链脂肪乳剂在代谢、省氮、防止氧化应激、下调炎性反应及维护脏器功能等方面要优于传统的大豆油来源的长链脂肪乳剂，因而是更理想的能源物质[10]。药师认为给予中长链脂肪乳更适宜。

3.3 疗效监护

住院治疗期间，药师每天监护患者腹部体征、体温、肠鸣情况，出入量，血糖，血压、心率等生命征，腹部及盆腔引流管情况；建议医师前期每天复查血常规，肝、肾功能，凝血因子，电解质情况，PCT，CRP，观察感染控制情况，定期评估患者病情及治疗效果，以便及时调整用药方案。

3.4 药品不良反应监测

患者行抗感染治疗的同时联合制酸、保肝、抗心律失常、营养支持、补充白蛋白等药物治疗，患者体弱、高龄、同时使用多种药物，治疗期间需严密监测药品不良反应及药物相互作用，由于患者肾功能衰竭、肝功能不全，因此需要格外关注药物的肝肾毒性和药物在体内是否蓄积。老年人本身肠道内双歧杆菌等正常菌群减少，使用抗菌药物后易造成正常菌群的破坏，因而更易发生抗菌药物相关性腹泻，患者使用抗菌药物期间，应关注有无腹泻情况的发生。

3.5 健康教育

交代患者家属可以经口进食时的饮食原则：低盐，低脂，高钙，优质蛋白质。晚餐宜吃少，避免吃胆固醇高的食物，如肥肉、动物内脏、奶油等；选择具有降低血脂及含有丰富维生素的蔬菜和水果；糖摄入不宜过多；适当补充钙质；蛋白质每日摄入量应控制在0.8 ～ 1.0 g·kg-1·d-1，食品要以优质动物蛋白为主要蛋白质来源，如牛奶，鸡蛋，瘦肉。

4 总结

临床药师在参与临床用药时，需要准确把握病原菌、药物、患者三个环节，掌握各类抗菌药物的临床适应证，根据感染部位和感染性质选用有效抗菌药物，尽早获取致病菌病原学诊断信息，依据药物敏感试验结果和本院常见病原菌与耐药率，协助临床医师制订治疗方案，并进行药学监护，根据患者用药后的反应，及时调整抗菌药物，使感染得到有效控制，也体现了临床药师在治疗过程中所发挥的作用。

[1] 冷承慧，孙俊丽，李中瑞，等.替加环素经验性治疗复杂腹腔感染的疗效观察[J]．中国实用医药，2016，11（4）：186-187．

[2] Khwaja A. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury[J]. Nephron Clin Pract, 2012, 120(4): 179-184.

[3] Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children：guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis, 2010, 50(2): 133-164.

[4] 蒋红，陈井霞，权秦，等.头孢哌酮钠/舒巴坦钠对凝血功能的影响及处理[J].药学服务与研究，2016，16（4）：300-303．

[5] 沈斌，何家杨．注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠致凝血障碍一例[J]．中国临床药理学与治疗学，2015，20（2）：160-161，166．

[6] 李加旺.药师参与1例切口粪肠球菌感染病例治疗方案的探讨[J].海峡药学，2015，27（6）：248-249.

[7] 卢定强，王维胞，凌岫泉，等.新一代喹诺酮类盐酸莫西沙星的合成及应用研究进展[J].现代化工，2014，34（2）：33-37.

[8] 席庆，胡永芳，郑行春.莫西沙星治疗复杂腹腔感染的疗效和安全性的Meta分析[J].中国新药杂志，2013，22（2）：210-214.

[9] 杨建伟.莫西沙星在腹腔感染大鼠中的药动学和药效学及种属间的外推研究[D].天津：天津医科大学，2015：5.

[10] 中华医学会肠外肠内营养学分会.成人补充性肠外营养中国专家共识[J].中华胃肠外科杂志，2017，20（1）：9-13.

Clinical practice of pharmacists through participating in the treatment of a patient with complicated intra-abdominal infections and acute kidney injury

XIA Xiao-feng, AI Ling-yan, XIE Yan-bing(Department of Pharmacy, No.184 Hospital of PLA, Yingtan 335000, China)

One 74-year-old female patient was hospitalized for persistent abdominal pain for 2 days. She was diagnosed with upper gastrointestinal tract perforation and acute diffuse peritonitis. After admission, the patient

laparotomy and duodenal ulcer perforation repair. Cefotaxime sodium and sulbactam sodium combined with ornidazole were treated for anti-infection for 4 days. Later, the doctor took the advice of clinical pharmacist, switching to moxif l oxacin combined with ornidazole for anti-infection for 11 days. Acid suppression, protecting liver, anti-arrhythmic, nutritional support, maintaining fl uid balance and other treatments were also applied. The clinical pharmacist provided pharmaceutical care including the selection of antibacterials, analysis of the nutritional support scheme and adverse reaction monitoring, etc. The patient was getting better and discharged from hospital 21 days later.

Complicated intra-abdominal infections; Clinical pharmacists; Moxifloxacin; Cefotaxime sodium and sulbactam sodium

R969.4

A

1672 – 8157(2017)04 – 0214 – 04

2017-01-12

2017-05-02）

艾凌艳，女，主管护师，主要从事临床护理工作。E-mail：154531297@qq.com

夏小凤，女，药师，主要从事临床药学工作。E-mail：674850882@qq.com