神经调节辅助通气在AECOPD患者序贯治疗中的应用

王丹琼 张伟文 罗建 熊晓华 祝利华 方红龙 胡建华 吴华勇

神经调节辅助通气在AECOPD患者序贯治疗中的应用

王丹琼 张伟文 罗建 熊晓华 祝利华 方红龙 胡建华 吴华勇

目的 观察神经调节辅助通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者序贯治疗中的疗效。 方法 将28例AECOPD需要机械通气的患者按照随机数字表法分为压力支持通气（PSV）组15例和神经调节辅助通气（NAVA）组13例，达到肺部感染控制（PIC）窗后拔管，PSV组予无创通气（NIV）-PSV模式，NAVA组予NIV-NAVA模式进行无创序贯治疗，监测两组患者达到PIC窗时间、血气分析、无创序贯时间、48h再插管率、ICU入住时间。结果 经过机械通气治疗后两组患者呼吸频率，心率以及血气等指标明显改善。NAVA组达到PIC窗的时间较PSV组更短（P＜0.05）。NIV-NAVA组与NIV-PSV组比较，无创序贯时间缩短（P＜0.05），ICU入住时间减少（P＜0.05）。NIV-NAVA组48h再插管率低于NIV-PSV组，但差异无统计学意义。结论 相比PSV，NAVA能够更早到达PIC窗，减少有创机械通气时间，NAVA序贯治疗较PSV能够缩短无创序贯时间以及ICU入住时间。

慢性阻塞性肺疾病急性加重 序贯机械通气 肺部感染控制窗 神经调节辅助通气

【 Abstract】 Objective To assess the application of neurally adjusted ventilatory assist(NAVA)in sequential mechanical ventilation for patients with acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD). Methods Twenty-eight AECOPD patients receiving mechanical ventilation in ICU were randomly divided into pressure support ventilation(PSV)group (n=15)and NAVA group(n=13).When pulmonary infection control(PIC)window appeared,the PSV converted to non-invasive ventilation(NIV)-PSVand the NAVA converted to NIV-NAVA with noninvasive sequential mechanical ventilation.The arterial blood gas,the time of noninvasive sequential mechanical ventilation,reintubation rate in 48 h and the length of ICU stay were documented and compared between two groups. Results The breathing rate,heart rate and effect of gas exchange were improved after mechanical ventilation in both groups.Compared with PSV,NAVA had shorter time for reaching PIC window (92.62±7.61 h vs.101.40±12.88 h,P＜0.05).The time of noninvasive sequential mechanical ventilation on NIV-NAVA were shorter(72.46±11.95h vs.81.87h± 11.10,P＜0.05),and the length of ICU stay was shorter than NIV-PSV(7.57±2.66d vs 10.30±4.03d,P＜0.05)in noninvasive sequential mechanical ventilation.Compared with NIV-PSV,reintubation rate within 48h in NIV-NAVA had a lower trend,but there was no significant difference between two groups(P＞0.05). Conclusion NAVA has a short time of PIC window appearing and invasive ventilation,and also a shorter duration of noninvasive sequential mechanical ventilation and shorter length of ICU stay than PSVfor AECOPD patients.

【 Key words】 Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Sequential mechanical ventilation Pulmonary infection control window Neurally adjusted ventilatory assist

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭常需要机械通气治疗，在国内80%~90%的AECOPD是由支气管-肺部感染引起，以肺部感染控制（pulmonary infection control，PIC）窗为切换点实施序贯通气能比较准确地判断早期拔管时机，改善治疗效果[1]。神经调节辅助通气（neurally adjusted ventilatory assist，NAVA）是一种全新的通气模式，具有改善人机协调，减少呼吸肌做功，缩短机械通气时间等优势[2-4]。笔者旨在观察NAVA在AECOPD患者序贯治疗中的疗效。

1 对象和方法

1.1 对象 选取我院ICU 2015年1月至2016年6月的AECOPD患者共28例，男19例，女9例，年龄58~80（69.00±6.28）岁。按随机数字表法分为压力支持通气（PSV）组和NAVA组。所有患者均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、心率（HR）、呼吸（RR）、平均动脉压（MAP）、血气分析等指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合根据COPD全球创议定义[5]，因Ⅱ型呼吸衰竭行有创机械通气的患者，急性加重是因为支气管-肺部感染。支气管-肺部感染加重的标准：（1）胸部X线检查显示明显支气管-肺部感染征，和（或）痰量增加、痰液黏稠、痰色转黄或呈脓性。（2）至少伴有以下表现中的1项：WBC＞10×109/L和（或）中性粒细胞分类＞0.8，体温≥37.5℃。排除标准：严重心、肝、肾等脏器衰竭，血流动力学不稳定，出现PIC窗时咳嗽反射极弱或咳痰无力、误吸风险高、不能清除口咽部以及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差，颈部和面部创伤、烧伤或者畸形，上呼吸道梗阻，高位截瘫，神经肌肉病变，食管梗阻，食管穿孔，严重的食管静脉曲张，妊娠和肿瘤终末期。

1.3 方法 所有患者均给予有效抗感染、化痰、解痉、平喘等对症支持治疗，均使用西门子呼吸机（Servoi，瑞典 Maquet公司），留置（electrical activity of the diaphragm，EAdi）导管。PSV组采用PSV模式，设置初始：流量触发，触发灵敏度1.8L/min，吸气流速下降至峰流速的25%时，吸气向呼气转换。潮气量（Vt）6~8ml/kg为标准，呼气末正压（PEEP）以及氧浓度（FiO2）根据血气分析调整。NAVA组采用NAVA模式，设置初始：EAdi触发，触发灵敏度0.5μV，EAdi下降到峰值70%时吸气向呼气转换。NAVA的通气支持水平（cmH2O）由NAVA水平（cmH2O/μV）与EAdi（μV）的乘积决定，即NAVA通气支持水平=NAVA水平×（EAdi peak-EAdi min）。Vt 6~ 8ml/kg为标准，PEEP以及FiO2根据血气分析调整。机械通气期间观察各项指标，患者达到PIC窗后脱机拔管，拔管后PSV组予无创通气（NIV）-PSV模式，NAVA组予NIV-NAVA模式进行无创序贯治疗。无创序贯通气：患者在拔管后第1天尽可能持续NIV，进食、饮水和咳痰时卸除面罩暂停，进食2h后继续予NIV，保证全天NIV维持在15h以上，随患者动脉血气及其他临床指标进一步改善后逐渐减少每日NIV时间，同时逐步下调压力支持水平、PEEP和FiO2，当支持水平≤10cmH2O， PEEP≤4cmH2O，则停止NIV，改为鼻导管吸氧。整个机械通气过程中均有专职的呼吸治疗师指导，2位观察员记录观察指标。

1.4 PIC窗的判断标准 （1）每1~2d行床旁胸部X线检查，显示支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影；（2）痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在Ⅱ度以下；（3）同时至少伴有下述指征中的1项：体温较前下降并低于38℃；WBC≤10×109/L或较前下降≥2×109/L。再插管标准：（1）意识障碍，呼吸困难明显加重伴喘鸣；（2）RR＞30次/min，HR较基础值增加20次/min，收缩压较前升高或降低20mmHg；（3）经皮氧饱和度（SpO2）＜90%，PaCO2较试验前增加20mmHg。

1.5 观察指标 （1）疾病严重程度的评价：记录入院后24h的APACHEⅡ评分。（2）血气分析：记录开始机械通气前以及通气结束后的血气分析，记录桡动脉血pH值、PaO2、PaCO2。（3）达到PIC窗时间，无创序贯时间，ICU入住时间。（4）48h内再插管率。

1.6 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以表示。计量资料进行方差齐性检验，若方差齐两组间采用独立样本t检验，若方差不齐，采用Mann-Whitney检验。计数资料采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者通气效果以及达到PIC窗时间的比较经过机械通气治疗后两组患者均改善RR，降低HR，改善气体交换。NAVA组较PSV组，达到PIC窗时间更短（P＜0.05），详见表2。

2.2 两组患者无创序贯治疗后效果的比较 NIV-PSV组再次插管率较NIV-NAVA组增高，但差异无统计学意义（P＞0.05），NIV-PSV组无创序贯时间和ICU入住时间均长于NIV-NAVA组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表2 两组患者通气效果以及达到P I C窗时间的比较

表3 两组患者无创序贯治疗后效果的比较

3 讨论

机械通气是AECOPD合并呼吸衰竭的主要治疗方式，机械通气造成的人机不协调，气压伤，呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等并发症会造成病情反复、上机时间延长和撤机困难。尽早撤机拔管是有创机械通气治疗的目的之一。有学者提出在支气管-肺部感染加重所致的AECOPD患者以肺部感染控制PIC窗作为切换点实施有创-无创序贯通气[1-2]。出现PIC窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，此时撤离有创通气，序贯无创序贯通气，既能进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可减少VAP的发生，改善患者预后[1]。

NAVA区别于传统机械通气的流量或压力触发，采用EAdi来调节呼吸的触发、循环过程。根据EAdi信号强度呈比例提供压力支持，更有效地实现呼吸机与神经中枢的时间同步及支持力度同步，使肺弹性阻力降低和改善肺顺应性，较传统通气模式更能改善人机同步性，减少呼吸肌做功，缩短机械通气时间。同时，NAVA降低肺通透性，避免肺泡过度膨胀、促进塌陷肺泡复张，有利于防止炎症介质表达，改善肺损伤。有研究发现NAVA能缓解AECOPD患者的炎症及氧化应激反应，提高患者的直接脱机成功率[6]。本研究发现，NAVA组患者更早达到PIC窗，肺部炎症更早得到控制，原因可能与NAVA组患者人机协调性更好，减少继发肺损伤以及VAP发生相关。

无创序贯治疗AECOPD患者得到一定的认可，序贯治疗可以降低再插管率，缩短机械通气时间[2]。NIVPSV是常用的无创通气模式，但临床上常因人机对抗，漏气等因素造成通气失败，再次插管率增高。NIVNAVA作为一种新型的通气模式，通过患者自身生理反馈去控制呼吸，甚至在存在严重漏气情况下都可以提高人机的同步性和互动性。Doorduin等[7]研究COPD患者使用无创PSV模式和NAVA模式，发现相对于PSV，无创NAVA能够改善人机协调性，人机不同步会增加患者的无效做功。既往研究表明，NIV-NAVA能够获得更好的人机协调性，更有效的完成无创通气[8]。本研究组前期的研究结果发现相比NIV-PSV，NIV-NAVA模式能够达到相同的气体交换效果，同时NIV-NAVA能够减少人机不同步事件的发生，降低人机不同步指数，从而改善人机协调性[9]。目前，NAVA在AECOPD患者序贯治疗方面研究较少。本研究发现，以PIC窗作为序贯治疗的切换点，NIV-NAVA组能够缩短机械通气时间，序贯治疗过程中因人机对抗以及漏气因素导致的通气中断少于NIV-PSV组，序贯通气时间上少于NIV-PSV组，这也缩短ICU的入住时间。NIV-NAVA组48h再插管率低于NIV-PSV组，但差异无统计学意义，这需要进一步研究。

综上所述，相比PSV，NAVA能够获得良好的治疗效果，能够更早到达PIC窗，缩短有创机械通气时间。在无创序贯治疗过程中，NIV-NAVA较NIV-PSV，无创通气时间更短，ICU住院时间更短，在制定AECOPD患者的机械通气策略时具有一定的临床借鉴价值。

[1] 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(1): 14-18.doi:10.3760/j:issn:1001-0939.2006.01.005.

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[3] Beck J,Emeriaud G,Liu Y,et al.Neurally-adjusted ventilatory assist(NAVA)in children:a systematic review[J].Minerva Anestesiol,2016,82(8):874-883.

[4] Yonis H,Crognier L,Conil J M,et al.Patient-ventilator synchrony in Neurally Adjusted Ventilatory Assist(NAVA)and Pressure Support Ventilation(PSV):a prospective observational study[J].BMC Anesthesiol,2015,15:117.doi:10.1186/s12871-015-0091-z.

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[6] 金秋,王宏飞,王勇强,等.神经调节辅助通气对慢性阻塞性肺疾病患者炎性反应及脱机的影响[J].中华急诊医学杂志,2015,24(5): 530-535.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.05.019.

[7] Doorduin J,Sinderby C A,Beck J,et al.Automated patient-ventilator interaction analysis during neurally adjusted non-invasive ventilation and pressure support ventilation in chronic obstructive pulmonary disease[J].Crit Care,2014,18(5):550.doi:10.1186/ s13054014-0550-9.

[8] Vignaux L,Grazioli S,Piquilloud L,et al.Patient-ventilator asynchrony during noninvasive pressure support ventilation and neurally adjusted ventilatory assist in infants and children[J].Pediatr CritCare Med,2013,14(8):e357-e364.doi:10.1097/PCC.0b013e-3182917922.

[9]王丹琼,罗建,熊晓华,等.无创神经调节辅助通气在AECOPD患者中的应用[J].中华医学杂志,2016,96(42):3375-3378.doi:10.3760/ cma.j.issn.0376-2491.2016.42.004.

Application of neurally adjusted ventilatory assist (NAVA)in sequential mechanical ventilation for patient with AECOPD

WANG Danqiong，ZHANG Wenwei，LUO Jian,et al.Department of Critical Care Medicine,Quzhou People's Hospital,Quzhou 324000,China

2 0 1 7-0 3-0 9）

（本文编辑：严玮雯）

d o i：1 0.1 2 0 5 6/j.i s s n.1 0 0 6-2 7 8 5.2 0 1 7.3 9.1 5.2 0 1 7-5 0 1

浙江省科技厅基金项目（2 0 1 4 C 3 3 2 5 0）

3 2 4 0 0 0衢州市人民医院重症医学科

张伟文，E-m a i l：z w w 5 9 4 1@1 2 6.c o m