四川省分级诊疗制度现状及建议

何孟芹

[提要] 新医改下，各省市都在努力构建符合本省实际情况的分级诊疗制度。本文阐述实施分级诊疗制度的必要性，并以四川省为例分析目前分级诊疗现状，就目前存在的基层医疗卫生机构服务能力不足、双向转诊下转动力不足、宣传不到位以及信息化建设不完善等问题，提出加快基层医疗卫生机构服务能力建设、加强宣传和信息化建设等建议，以实现分级诊疗制度的可持续推进。

关键词：分级诊疗；双向转诊；基层首诊；联动

中图分类号：C913.7 文献标识码：A

收录日期：2017年5月26日

2016年8月，习近平在全国卫生与健康大会上提出要大力落实医疗卫生体制改革，构建分级诊疗的新模式。本文将对四川省分级诊疗运行的现状和不足进行探讨，并提出进一步完善改进分级诊疗模式的建议。

一、分级诊疗内涵与体系构架

分级诊疗体系就是通过卫生机构、财政部门以及药品监督管理机构等多部门相互合作，使上级医院和基层医疗机构实现明确“分工”，从而促进上下联动，使整个医疗体系形成一个从预防到康复的整体，充分满足不同患者的就医需求，其目的是加强我国医疗卫生机构的科学性以及连续性。在这个模式下，各级医院分工明确，三级医院承担着救治疑难危重症患者和进行教学工作和科研工作的任务；二级医院负责一般疑难杂症和常见病、多发病的诊疗；而一般性门诊、康复和护理等诊疗服务工作则由基层医疗机构承担。

二、分级诊疗的意义

（一）有利于合理配置卫生资源。构建分级诊疗制度，常见病患者不用到大医院排队，只需要在基层医疗机构就能就医，而大医院则主要集中资源去诊治疑难杂症病患并且进行学科前沿性的研究，这就使得卫生资源得到了合理的分配，既提高了基层医疗卫生机构和乡镇卫生院各项资源的利用率，又减少了二三级医院不必要的资源浪费，为上下级医疗机构的协作发展提供有利条件。

（二）有利于解决“看病难、看病贵”的问题。建立分级诊疗制度，可引导一些常见病、多发病患者在基层就诊，基层的医疗费用远比大医院便宜，在一定程度上为患者节约了费用。同时形成的这种对病人的分流，使得疑难杂症和危重患者能够有充分的机会和时间在大医院得到及时有效的治疗，极大地缓解了大医院看病难的现状，进一步使居民能更稳固更连续的享受医疗卫生服务。

（三）有利于缓解医患矛盾。完善的分级诊疗体系，引导患者合理有序就诊，改善了就诊环境，随着这种患者人数上的分流带来的是更多的医患沟通机会，患者能更充分地与医生交流，双方对病情的了解更清晰更透明，减少了矛盾和误解，同时分级诊疗模式下，基层医疗机构和乡镇卫生院的医务人员和患者能建立更长远的医患关系，得到更高的认同度，也缓解了矛盾。

三、四川省分级诊疗制度现状

四川省在全国率先出台康复科等11个专科108个病种的双向转诊指南（试行），制定了双向转诊流程图等，规范和统一了双向转诊标准。要求每所基层医疗机构与至少两所以上二级医院签订双向转诊协议，每所二级以上医院与辖区内5所以上基层医疗机构签订双向转诊协议。在基层医疗机构首诊后的患者，只有“病情危重本级难以实施有效救治的”等9种情况，才能转往上级医院。在实施分级诊疗过程中还明确规定：基层医疗机构首诊病症包括急性胃炎、急性支气管炎等40种疾病，县区级医疗机构首诊病种包括神经性皮炎、囊肿等80种疾病。同时，上下级医院联动构建了双向转诊绿色通道，病人从下级医院转诊不需要挂号排队直接走绿色通道，既节省了时间又节约成本。

四、四川省分级诊疗中存在的问题

（一）基层医疗卫生机构服务能力不足。根据《2016年四川卫生和计划生育事业发展统计公报》，基层医疗卫生机构占全省卫生机构数的96.36%，提供全省59.20%的诊疗人次；而四川省一二三级医院仅占医疗机构总数的2.60%，提供的诊疗人次达到37.13%；同时，市级及以上机构病床使用率为104.51%。基层医疗机构的服务水平不高，难以得到居民的认可，就医依从性较差。同时，基层医疗机构的药品目录不全，降低了用药水平，大多数患者仍是信任大医院，一定程度上阻碍了分级诊疗制度的落实。

（二）基层医疗机构技术水平有待改善。目前，医疗供需呈现的是倒金字塔现象，基层医疗机构大多基础设施差就医环境不如大医院，而且上级医院往往集中了大量优秀的卫生资源，诊断水平高，能提供更全面的就诊服务。同时，基层医疗机构的医务人员待遇较差，晋升制度不完善，人才引进机制运行困难，日渐造成了“大医院门庭若市、小医院门可罗雀”的现象。

（三）宣传不足，患者就医观念有偏差。在构建分级诊疗中，由于宣传的不足，患者并不清楚首诊制以及双向转诊，固有的观念觉得基层医疗机构能力有限，不如大医院有经验，并且对于药价更便宜的原因也充满了质疑，使得他们一生病还是愿意去大医院就诊。同时，由于媒体的夸张性报道，患者对医患关系产生了不好的印象，对基层医疗机构和乡镇卫生院极其不信任。

（四）信息化建设不完善。一方面医疗机构之间的信息交流存在滞后性，医疗信息无法共享，各种检查结果在各个医院之间不能相互承认。随着医患关系越来越紧张，以至各级医疗机构之间不敢轻易转诊患者，影响了分级诊疗的进程；另一方面因为很多病患家属不具有医学背景，对患者病情的了解不够，掌握的信息也不准。

五、对策建议

（一）提升基层医疗服务能力。政府对基层医疗卫生机构的药品目录进行修订，根据基层医疗机构面临的病人大多数为慢性病的实际，予以相应的补助。同时，加强基层医疗机构基础设施建设，引进先进设备，并且鼓励基层医疗机构发展临终关怀、社区康复、慢性病管理等业务，更好地保障居民的身体健康。

（二）资源下沉，建立一支高素质的基层医师队伍。和大医院签订定点培养、对口支援合同，大医院定期指派相应科室专家下到基层医疗机构坐诊，对基层医务人员展开培训，同时由基层单位选出优秀医务人员到对口大医院进修，提高基层医务人员的诊断水平，为基层首诊创造条件；另一方面，基层引进大医院先进的检查设备，落实设备资源共享，为基层医疗机构提供服务打下坚实的基础。

（三）加大社会舆论宣传与引导。基层多在节假日开展义诊、送医送药等服务，通过媒体、广播宣传加强信任感。同时，政府可以借助报纸、期刊、电视以及互联网等媒体宣传基层首诊制和双向转诊等制度，并且到人群密集的公共场所粘贴宣传海报，基层医务人员对来就诊的患者也可以加强解释普及分级诊疗制度的相关知识，转变居民就医观念。

（四）建立医疗信息共享平台。建立医疗信息共享平台的前提是医院与基层医疗卫生机构之间联系紧密，诊疗信息共享。实施对口支援促进了医院与基层医疗卫生机构之间紧密联系、诊疗信息互通、医疗资源共享，为建立医疗信息共享平台打下良好基础。

构建居民健康档案，掌握居民平时的身体状况。当居民有就诊需求时，应建立相应的电子病历，围绕病历构建信息数據库，并且做到上级医院和基层医疗机构、乡镇卫生院的数据共享，对患者的检查结果实现共享和相互承认，避免资源浪费。同时，医疗信息的共享平台应对相关医务工作人员和家属同时开放。对于医院工作人员来说，需要设置一定的可查阅权限和保密措施，在信息共享的同时也要注意保护患者隐私；对于病患家属来说，因为没有医学背景，因此需要把专业的医学术语转化为通俗易懂的词语，使家属能够准确地掌握信息了解患者的情况并且能利用信息平台实现预约诊疗等服务，既能提高医院工作效率又能缓解医患关系。

六、总结

四川省分级诊疗模式仍然需要完善。需要提升基层医疗服务能力，资源下沉，建立一支高素质的基层医师队伍，激活双向转诊下转动力，加大社会舆论宣传与引导，建立医疗信息共享平台，最终建立以社区首诊制为基础的、合理的分级诊疗格局。

主要参考文献：

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