腰部刃器伤致颅内积气一例报道并文献复习

2017-09-01韦强李文臣周立祥付双林王海峰别黎

中华神经创伤外科电子杂志 2017年4期

韦强李文臣周立祥付双林王海峰别黎

腰部刃器伤致颅内积气一例报道并文献复习

韦强李文臣周立祥付双林王海峰别黎

刃器伤；颅内积气；蛛网膜下腔开放

刃器伤是指由尖锐、锋利的器械所导致的损伤。最常见的致伤器为匕首，其次为斧头，尚有螺丝刀、自行车辐条、镰刀和削尖的竹、木棍等。伤后刃器可立即被拔出，也可滞留或部分折断于体内[1]。刃器伤可导致临近部位的脏器损伤而致不同并发症的发生。吉林大学第一医院神经创伤外科在2016年9月收治了一例腰部刃器伤患者并发颅内积气。

病例资料男性，16岁，腰部刃器伤，伴头部及腰部疼痛2 h于2016年9月23日23时26分就诊于吉林大学第一医院神经创伤外科。入院查体：体温36.7℃，心率68次/min，呼吸20次/min，血压106/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），GCS：15分。神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏。四肢肌张力正常，可自主活动；腰部活动受限，腰4、5间隙正中可见长约1.2 cm皮肤裂伤，已缝合（图1）。双侧巴彬斯基征及查多克氏征阴性，颈软。双肺呼吸音清。腹软，无移动性浊音。辅助检查：头部CT示：各部脑组织形态、密度未见异常改变；大脑纵裂密度略增高，诸脑室的位置、大小和密度均未见异常改变；中线结构无移位。颅内可见多发散在气体影，右侧蝶窦后壁、左侧眼眶上壁骨质欠连续。斜坡右前侧隐可见线状低密度影，双侧上颌窦、筛窦内可见密度增高影（图2）。肺部CT示：胸廓对称，纵隔、气管居中，各叶、段支气管开口通畅。右肺下叶胸膜下区见细小结节影。纵隔内未见明显肿大淋巴结。心影不大，心胸部大血管形态、密度未见异常。所示骨性胸廓形态良好，未见明确骨折征象；胸3、4椎体水平椎管内可见小片状气体影。全腹CT示：肝影不大，表面光滑，各叶比例协调，肝门肝裂不宽，肝右叶见结节状钙化影，肝内胆管未见明确扩张。胆囊不大，壁不厚，腔内未见异常密度影，胆总管未见扩张。胰腺及脾脏未见明确异常，胰管未见扩张。双侧肾上腺及双肾未见明确异常；双侧肾盂及输尿管未见明确扩张。膀胱充盈尚可，壁不厚，腔内未见异常密度影。前列腺不大，其内未见明确异常密度。腰背部软组织内见气体影。腰椎CT示：腰椎顺列，生理曲度存在，腰4、5椎间盘向后突出，相应水平椎体硬膜囊受压，相应水平椎管后缘可见类圆形气体影，椎管未见骨性狭窄。骶1棘突可见线状裂隙。腰椎正侧位片示：骶1椎体双侧椎板未愈合，腰1～5椎体形态未见明显异常改变。

图1 腰部刃器伤致颅内积气患者受伤部位大体观

图2 腰部刃器伤致颅内积气患者的头部CT

讨论颅内积气是气体聚集在颅腔内而致的病症，最早的报道见于1866年，1例外伤死者的尸检报告中[2,3]。在颅脑外伤中，颅内积气发生率为3.9%～9.7%[4]。颅内积气可以分为急性积气（＜72 h）和迟发性积气（＞72 h）[5]。大部分颅内积气无明显症状及神经系统阳性体征。部分颅内积气可导致颅内压增高而发生神经功能异常，Ectors、Kessler和Stern同时于1962年初次报道并命名为张力性颅内积气[6-7]。

颅内积气的形成主要有以下几种可能病因：（1）颅脑及眼部的开放性损伤[8]；（2）各类颅脑及颌面部手术[9-12]；（3）颅底骨折、颌面部外伤、耳外伤等所致的闭合性损伤，主要因副鼻窦或乳突壁骨折而开放所致[13,14]；（4）颅内、颌面部肿物侵袭颅底或副鼻窦[15-16]；（5）脊柱椎管内手术或腰椎穿刺术[17-18]；（6）产气微生物所致的颅内感染[19]；（7）其他少见情况，如麻醉、高压氧仓治疗以及产伤等等[20-22]。

外伤性颅内积气又称外伤性气颅，几乎均因颅底骨折累及副鼻窦或乳突气房所致，常合并脑脊液漏。气颅的治疗依伤情而决定：开放性颅脑损伤或火器性脑穿透伤伴有颅内积气时，应一次彻底清创，排空积气，妥善修复硬脑膜。少量的无张力性散在积气，除给予抗菌治疗预防感染外无需特殊处理，气体常能自行吸收[23]。

在此病例中，头痛易考虑合并伤，较难考虑到蛛网膜下腔开放而致颅内及髓腔内积气。因急诊进行检查时无法撰写详细病史，加之做检查时的体位变化而导致异常影像，影像科医师出具检查报告时易被颅内积气征象而误导。这一病例的头部CT就出示了这样一份报告：“右侧蝶窦后壁、左侧眼眶上壁骨质欠连续。斜坡右前侧隐可见线状低密度影”。得知报告后，详细追问患者有无头部外伤史，患者予以否认。叙述玩耍时被人用“十字锈用手工剪刀”刺入腰部而致伤，头部并无外力打击伤，后期复查多次头部CT，明确颅内并无骨折迹象。此病例就诊后患处未见明显液体流出，无明显神经系统损伤体征，单纯靠腰椎CT及腰椎正侧位片难以发现蛛网膜下腔开放。结合头部及肺部CT方可发现颅内及胸椎水平的多发散在气体影。

腰部刃器伤致颅内积气表明蛛网膜下腔开放。积极清创和取出异物并没有显示能有效地预防迟发感染。在这种情况下，应常规预防性应用广谱抗生素。预防性应用广谱抗生素被认为在这种情况下能够降低感染率[24]。在治疗过程中，能积极预防发生脑膜炎等致病成因。此案例尚有头痛症状伴随，尚能注意到而进行头部CT检查，发现颅内积气，但并不是所有颅内积气均伴有头痛等症状，甚至不伴有任何不适感。杨先文等[25]和蒋福刚等[26]的临床分析支持以上观点，2例临床分析中，颅内积气不伴头痛症状的比例为13.75%和28.57%。因此，颈、胸、腰部沿脊柱走行部位受刃器伤时，进行受伤部位的影像学检查的同时，有必要进行头部CT检查，以免漏诊颅内积气而影响治疗方案的选择以及对病情预后的评估。

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2017-02-26）

（本文编辑：张丽）