小儿骑跨横窦硬膜外血肿的手术治疗

刘顺顺 李文臣 石林 刘健鹏 张伟涛 付双林 杨洪发

小儿骑跨横窦硬膜外血肿的手术治疗

刘顺顺 李文臣 石林 刘健鹏 张伟涛 付双林 杨洪发

目的探讨小儿骑跨横窦硬膜外血肿手术治疗的方法及效果。方法对2013年1月至2016年9月吉林大学第一医院神经创伤外科手术治疗的22例小儿骑跨横窦硬膜外血肿患者的临床资料进行回顾分析。结果所有患者均行手术治疗；本组22例患者，术前呕吐18例于术后3 d内均缓解；术前昏迷者1例，术后第2 d清醒。术后1～3 d复查头部CT示血肿基本清除干净，术区无继发性出血。22例患者成功随访3个月，全部恢复正常，无意识障碍，无肢体活动障碍，切口愈合良好。结论对达到手术指征的小儿骑跨横窦硬膜外血肿患者及时行手术治疗，可达到满意的效果。

颅脑损伤；硬膜外血肿；横窦；小儿

本文讨论的小儿定义为12周岁以内，横窦为硬脑膜窦，位于枕骨内面的横窦沟内，向外、向前行至岩枕裂处急转向下而延续为乙状窦。小儿外伤性硬膜外血肿大部分位于顶部及额部，而发生在后颅窝骑跨横窦者，临床上少见[1,2]。小儿骑跨横窦的硬膜外血肿为后颅窝出血的一种特殊类型[3]。近来随着CT的普遍应用，临床上对小儿骑跨横窦的硬膜外血肿的诊断量有所增加。本研究回顾分析自2013年1月至2016年9月吉林大学第一医院神经创伤外科收治的22例小儿骑跨横窦的硬膜外血肿患者的临床资料，结合文献报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组小儿骑跨横窦的硬膜外血肿患者共22例，男性10例，女性12例；年龄5个月～12岁，平均6.5岁；病程4～14 d，平均6.8 d。受伤机制：摔伤10例，坠落伤8例，车祸伤4例。伤后症状及体征：入院时昏迷者1例，嗜睡者5例，朦胧者1例，意识清醒者15例；病程中伴有呕吐者18例；颈项强直者13例；单侧巴彬斯基征阳性5例，双侧巴彬斯基征阳性者1例，无巴彬斯基征者16例。GCS评分：13～15分16例，9～12分5例，3～8分1例。全部伴有枕部头皮血肿、挫伤或瘀血。

二、辅助检查

本组22例患者均行头颅CT检查，头颅CT示伴有枕骨骨折者17例。伤后第一次CT结果即发现枕部血肿者16例，4例在治疗过程中枕部血肿逐渐增大；伤后第一次CT无血肿，随病情发展，复查头CT发现枕部迟发性血肿6例。血肿量幕上居多者6例，血肿量幕下居多者14例，血肿量幕上幕下差别较小者2例；伴有脑积水、环池受压及四脑室消失征象者2例。

三、手术方法

全麻插管生效后，常规消毒铺单，患者取侧卧位，取后枕部以血肿正中为中心6～8 cm旁正中切口，局麻术区头皮，逐层切开枕部皮肤、皮下组织及枕部肌肉，电凝止血。乳突拉钩拉开切口，剥离骨膜，充分暴露颅骨，于距离血肿外缘1 cm处用磨钻钻一孔，铣刀游离骨瓣开颅。骨蜡封闭骨缘止血，悬吊硬膜，小心清除血肿，暴露横窦，横窦出血者用明胶海绵压迫止血，用3～4枚可吸收颅骨锁还纳固定骨瓣，逐层缝合。术后监测生命体征变化，高颅压症状，意识状态改变及1～3 d内复查头部CT情况。

四、随访策略

22例患者出院后给予电话及微信随访，每周随访一次，给予微信视频观察患者状态及活动情况；术后3个月时患者来院复查，并以GCS及GOS评分作为判断患者愈后标准。

结果

所有患者均行手术治疗；术中血肿量约10～30 ml。术前呕吐18例于术后3 d内均缓解；术前朦胧者1例和嗜睡者5例，术后第1天清醒；术前昏迷者1例，术后第2天清醒。术后1～3 d复查头部CT示血肿基本无残留，未发现手术部位再出血，骨瓣无移位或下陷。成功随访3个月，22例患者GCS评分均15分、GOS评分均为5分，全部恢复正常，无意识障碍，无肢体活动障碍，切口愈合良好。

典型病例1：男性，3岁，因滑梯上坠落伤及头部伴有头痛、呕吐14 h入院。入院查体：GCS评分：15分，神清语明，双瞳等大同圆，对光反射灵敏，四肢活动正常。头部CT显示骑跨横窦硬膜外血肿，给予急诊手术治疗，术后呕吐缓解，痊愈出院。详细内容见图1。

图1 骑跨横窦硬膜外血肿（幕下血肿量占多者）患者的影像学资料

图2 骑跨横窦硬膜外血肿（幕上、下血肿量相近者）患者的影像学资料

典型病例2：女性，31个月，因高处坠落伤及头部后间断哭闹伴有呕吐20 h入院。入院查体：GCS评分10分，浅昏迷，双瞳等大同圆，对光反射迟钝。头部CT显示骑跨横窦硬膜外血肿，给予急诊手术治疗，术后呕吐缓解，意识状态转好，痊愈出院。详细内容见图2。

讨论

外伤性骑跨横窦硬膜外血肿临床上较少见，多发于儿童及青年。本组最小者5个月，平均年龄6.5岁。多为枕部直接暴力引起。早期头部CT扫描和及时CT复查是诊断外伤性骑跨横窦硬膜外血肿的主要手段。对于枕部受伤者，特别是儿童，要警惕骑跨横窦硬膜外血肿的发生。单纯性后颅窝血肿，骨折线短且往往局限于枕骨，而骑跨性血肿除枕骨骨折外，常累及顶骨、颞骨或人字缝分离。文献报道骑跨静脉窦硬膜外血肿几乎都有跨窦颅骨骨折这一特征，而骨折线也成为血肿定位的重要标志[4-6]。血肿可来源于损伤静脉窦、硬膜血管或骨折的板障，可以是单一因素或几种出血源同时存在，发生率占颅内硬膜外血肿的1.2%～12.9%[7-10]。本组中血肿来源于骨折板障出血者达17例，占手术病例的77.3%(17/22)；仅4例为硬膜血管出血，其中l例合并横窦破裂。由于出血来自静脉，出血压力不高，故其血肿发生相对较缓慢，引起急性颅内压增高、发生脑疝的情况远较一般硬膜外血肿少，因此，与一般硬膜外血肿比较，其急性者较少见，而亚急性者最多见。但是，Koc等[8]指出，后颅窝骨折在急性病例的发现率为90%，而在亚急性病例为75%。后颅窝血肿常常向幕上发展，形成特殊类型横窦骑跨型。小儿骑跨横窦硬膜外血肿临床表现会因为脑损伤的程度、血肿量、出血来源等因素而不同[11]。幕上血肿主要表现为头痛、呕吐等症状，幕下血肿主要表现为疼痛、眩晕、呕吐甚至呼吸节律改变、出现意识障碍。除非伴有原发性脑干损伤或合并幕上、幕下脑挫裂伤或硬膜下、脑内血肿，否则神经系统很少有阳性体征表现。但多在伤后数天内可见到枕部皮肤肿胀、瘀斑、挫裂伤或乳突下瘀血。骑跨横窦的硬膜外血肿会对横窦及颅后窝产生压迫阻塞，导致颅内压快速升高，加上组织长时间受压会导致病情恶化，一旦出现枕骨大孔疝、延髓受压呼吸停止，则表示预后差[12]。因此需及早进行手术将血肿清除，解除横窦的受压和颅后窝受压、降低颅内压。文献报道儿童的后颅窝硬膜外血肿发生率较成人高，且大多为轻、中度损伤[13]。一般认为可能与小儿颅骨弹性好，外力打击时局部颅内瞬间内陷及回复，而易致硬脑膜剥离渗血，静脉窦也可能被撕裂，而出现硬膜外血肿。发病机制大部分为枕顶部外伤后横窦沟内颅骨与静脉窦分离撕裂，引起横窦、窦汇或导静脉等处出血，也可因枕骨骨折后板障静脉渗血，仅极少数为硬脑膜表面小动脉破裂出血[14-15]。因后颅窝容量较小，代偿空间有限，其内有脑干及脑脊液循环通道，一旦发现后颅窝血肿，则应高度重视，积极抢救[16]。且骑跨横窦的硬膜外血肿可能压迫静脉窦，导致静脉回流受阻，需要尽快清除血肿，解除静脉受压。CT是确诊及病情变化的金标准。以下几点可为手术指征提供参考：（1）幕下血肿＞10 ml；（2）血肿总量＞30 ml；（3）血肿达不到1、2标准，但出现脑积水、后颅窝脑池明显受压，颅内高压明显者[17]。对尚不够上述指征的病例，则可先采取保守治疗，但必须严密观察病情变化，定期复查头颅CT，及时发现血肿增大[16]。外伤性骑跨横窦型硬膜外血肿的病死率极高，其中一个重要的原因便是患者受伤之后的治疗不及时。如果能够尽早进行诊断和治疗，对于患者的预后有着非常重要的作用。且本文的手术方法术后骨瓣完全还纳，不留颅骨缺损，基本达到解剖复位；用可吸收颅骨锁固定，术后对患儿生长发育基本无影响。综上所述，对于达到手术指征的骑跨横窦急性硬膜下血肿的患儿，积极地采取本文手术方法进行治疗，可取得满意的效果。

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Surgical treatment of epidural hematoma straddling transverse sinus in children

Liu Shunshun, Li Wenchen,Shi Lin,Liu Jianpeng,Zhang Weitao,Fu Shuanglin,Yang Hongfa.Department of Neurotrauma,First Hospital of Jilin University,130021 Changchun,China

Yang Hongfa,Email:yanghongfa@163.com

Objective To explore the method and effect of surgical treatment of epidural hematoma straddling transverse sinus in Children.Methods The clinical data of 22 cases of children with surgical treatment of epidural hematoma straddling transverse sinus from January 2013 to September 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.Results All patients underwent surgical treatment, and preoperative omitting were relieved during 3 d postoperatively in 18 cases.Preoperative coma occurred in 1 case and the patient was awake after 2 d postoperatively.Postoperative head CT scan showed that hematoma was nearly all removed,no secondary bleeding in the operation area.22 patients were successfully followed up for three months and all of them return to normal activities without conscious disorder and the incision healed well after operation.Conclusion Children who have surgical indications of epidural hematoma straddling transverse sinus were treated timely with surgical treatment,which could achieve satisfactory results.

Craniocerebral injury;Subdural hematoma;Transverse sinus;Children

2017-04-19）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.004

130021长春，吉林大学第一医院神经创伤外科

杨洪发，Email：yanghongfa@163.com

刘顺顺,李文臣,石林,等.小儿骑跨横窦硬膜外血肿的手术治疗[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(4):206-209.