低分子肝素钙预防断流术后门静脉血栓的临床观察

杨 娟，马 佳，马莉娜

西安市中心医院(西安710003)

△通讯作者

低分子肝素钙预防断流术后门静脉血栓的临床观察

杨 娟，马 佳，马莉娜△

西安市中心医院(西安710003)

目的：研究门静脉高压症患者断流术后应用低分子肝素钙预防门静脉血栓(PVT)的效果和安全性。方法：选取肝硬化门静脉高压症患者71例，随机分为观察组35例和对照组36例。所有患者均接受全麻下脾切除贲门周围血管离断手术，观察组于术后第2天开始给予低分子肝素钙4100 U皮下注射，1次/d，连续用药7 d，对照组仅给予常规治疗。同时监测两组血小板计数、凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)，并比较两组术后门静脉血栓的发生情况、术后腹腔引流量、腹腔引流管留置时间。结果：观察组术后血小板计数、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间与对照组分别比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后PVT发生率(6.1%)低于对照组(22.2%)，两组比较有统计学差异(P<0.05)。两组术后腹腔引流量与留管时间差异无统计学意义。结论：断流术后预防性抗凝治疗后可以预防门静脉血栓形成，有助于提高手术疗效，改善患者的预后。

肝硬化门静脉高压症是一种常见的慢性疾病，脾切除贲门周围血管离断手术仍是治疗门静脉高压的重要手段。门静脉血栓(Portal vein thrombosis，PVT)是指在门静脉系统，包括门静脉主干、门静脉左右支、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉以及脾静脉发生的血栓。PVT可发生于肝硬化门静脉高压症的自然病程中，作为断流手术后的并发症也并不少见。PVT多数起病隐匿，缺乏明显的诱因和症状，临床不易早期发现和诊断。一旦血栓蔓延至肠系膜静脉，则病情较为凶险，未得到及时治疗的患者病死率可高达50%[1]。因此断流手术后预防PVT具有重要意义。近年来我们应用低分子肝素钙预防断流手术后PVT形成，取得良好的效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2015年10月至2016年9月西安市中心医院普通外科收治的肝硬化门静脉高压症患者71例，术前均行超声检查证实门静脉系统无血栓形成。排除标准：合并心、脑、肺、肾等重要器官严重器质性疾病，合并严重凝血功能障碍等病人。按随机数字表法分为观察组和对照组。治疗组35例，男22例，女13例，年龄(51.7±8.9)岁，肝功能Child-Pugh分级：A级20例，B级15例，C级0例。对照组36例，男25例，女11例，年龄(53.2±6.2)岁，肝功能Child-Pugh分级：A级23例，B级12例，C级1例(术前纠正为B级)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有治疗均告知患者并签署知情同意书。

2 治疗方法 患者均接受全麻下脾切除贲门周围血管离断手术，术中在脾窝处放置引流管，手术后常规行预防感染、保肝治疗，均不使用止血药物，腹腔引流管24 h量少于20 ml，腹部无阳性体征则拔除腹腔引流管。观察组在常规治疗的基础上，从术后第2天开始即开始给予低分子肝素钙4100 U皮下注射，1次/d，连续用药7 d。同时监测血小板计数，两组患者均于血小板计数>500×109/L时，给予口服双嘧达莫片50 mg，3次/d，直至血小板计数恢复正常。观察组若出现皮肤瘀斑，血性引流液，黑便等出血倾向时，立即停用低分子肝素钙。

3 观测指标 所有患者均于术后第1、3、7、10、14天检测血小板计数，术后第1、3、7、14天检测凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)，术后第7、14天、1月复查彩色多普勒超声观察门静脉系统有无血栓形成。观察并记录所有患者术后的腹腔引流量以及腹腔引流管留置时间。

结 果

1 两组血小板计数比较 两组患者手术后血小板计数均明显增多，但两组间相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术后血小板计数比较(×109/L)

2 两组凝血功能比较 两组患者手术后PT与APTT与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)，观察组与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术及治疗前后PT、APTT比较(s)

注：与手术前比较，*P>0.05，与对照组比较，△P>0.05

3 门静脉血栓形成情况 术后第7、14、1月行彩色多普勒超声检查，33例观察组患者中2例发生PVT，发生率为6.1%，36例对照组患者中8例发生PVT，发生率为22.2%。观察组PVT发生率低于对照组，两组相比差异具有统计学意义(P<0.05)。

4 腹腔引流量及引流管留置时间比较 两组患者手术后3d的腹腔引流量与引流管留置时间相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者腹腔引流情况比较±s)

5 不良反应情况 观察组中有3例患者出现了低分子肝素钙注射部位瘀斑，立即停药后症状消失，其余患者无明显出血倾向及其他不良反应发生。

讨 论

门静脉血栓的发生率文献报道差异很大。国内潘卫东等回顾性分析了132例门肝硬化门静脉高压症行脾切除术的患者，术后42例发生PVT，发生率高达31.8%[2]。PVT发生的可能原因包括：①原发病的病理基础。如门静脉高压导致血流迟缓，血管壁硬化、凝血功能异常。②手术本身的影响。手术中局部缺血、缺氧，门静脉系统血流减缓。手术操作致门静脉系统血管损伤；术后残余脾静脉中血液淤滞并从该处向门静脉延伸[3]。此外还与脾切除术后血小板数量的增多与功能异常有关。急性PVT典型的临床表现包括腹痛、发热、出血、腹水与体重减轻[4]。实验室检查中，D-二聚体(<500 μg/ml)可以作为诊断脾切除术后PVT形成的理想指标[5]。当手术后患者出现不规则或持续发热以及腹水增加等症状，血液中D-二聚体异常时，临床医生就应想到PVT发生的可能[6]。PVT具有早期诊断困难、处理棘手、治疗效果欠佳的临床特点，严重威胁着患者的生命，增加患者手术病死率、住院时间、住院费用等。因此，如何预防PVT形成成为急需解决的临床问题。

张春旭等[7]对300例病例进行回顾分析，结果提示血小板的数量、门静脉血流速变化及有无抗凝治疗与门静脉系统血栓的是否形成有关。因此监测血小板数量、门静脉血流速变化、对高危患者行预防性抗凝治疗都有助于降低术后PVT的发生率。目前临床上普遍采用的方法是根据术后患者的血小板数量变化情况，决定是否行预防性的抗凝治疗以及时机，原因是高水平血小板数量成为PVT形成的危险因素，但是Eguchi等[8]研究发现PVT形成时血小板数量仅稍高于正常范围，因此认为血小板数量增多不是PVT形成的主要原因，并且血小板数量本身并非反映门静脉血栓的终点指标，因此单纯根据患者血小板数量来决定是否抗凝治疗与抗凝治疗的时机可能并不合适。低分子肝素钙主要通过抑制Xa因子发挥作用，与普通肝素相比，较少发生出血及肝素诱发的血小板减少和血小板缺乏症。国内已经在预防治疗下肢深静脉血栓形成方面进行大量研究[9-10]。本研究中我们选用低分子肝素钙在门静脉高压症患者行断流术后早期(第2天)即开始进行预防性抗凝治疗，有效的避免PVT形成。

另一方面，肝硬化患者本身存在凝血功能障碍，术后存在手术创面及消化道出血的风险，早期使用抗凝药物会进一步增加这种风险，因此预防性抗凝治疗的安全性也是必须考虑的问题。通过对术后腹腔引流量与引流管留置时间的比较，我们发现相同时间内，治疗组与对照组的腹腔引流管与引流管留置时间没有明显差异。同时治疗组的患者仅有3例出现不良反应，停药后症状消失，无严重并发症出现，监测PT与APTT无明显延长，说明低分子肝素钙用以预防断流术后PVT是安全的。

综上所述，断流术后预防性抗凝治疗可以预防门静脉血栓形成，有助于提高手术疗效，改善患者预后，早期使用低分子肝素钙的方法是有效且安全的。

[1] Kashyap AS，Kashyap S,Warshauer DM，etal. Mesenteric venous thrombosis[J]. AJR Am J Roentengenol，2002，179:1072-1073.

[2] 潘卫东，许瑞云．肝炎肝硬化脾切除术后门静脉系统血栓形成的相关因素分析和预防[J]．中华肝胆外科杂志，2006，12(9)：594-598．

[3] 吉 鸿，黎一鸣，刘继东，等. 门静脉高压症断流术围手术期常见并发症及处置[J].陕西医学杂志，2006,35(2):184-187.

[4] 卢 翔，赵青川.门静脉血栓形成治疗37例[J].陕西医学杂志，2011，40(11):1508-1510.

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[6] 王茂春，李 澍，朱继业，等．门脉高压症患者脾切除术后持续性发热原因的探讨及处理[J]．中华普通外科杂志，2003，18(1)：25-27．

[7] 张春旭，王 强，郭树军．门脉高压脾切除术后静脉血栓形成危险因素研究[J]．肝胆胰外科杂志．2008，20(5)：340-342．

[8] Fujita F，Lyass S，Otsuka K，etal.Portal vein thrombosis following splenectomy: identification of risk factors[J].Am Surg,2003,69(11):951-956.

[9] 符伟国，王利新.围手术期静脉血栓栓塞疾病诊治争议与共识[J].中国实用外科杂志，2015,35(1):66-68.

[10] 崔 峰.下肢深静脉血栓形成早期低分子肝素治疗的安全性评价[J].中国现代医药杂志，2007,9(12):68-70.

(收稿：2016-12-19)

高血压，门静脉/并发症 门静脉血栓形成/预防和控制 肝素，低分子量/治疗应用肝硬化 门体分流术，外科

R657.3+4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.066