弹性髓内钉固定在小儿股骨骨折治疗中的临床价值

杨毅军，李燕琴，王小玮，张 勇

1．西安交通大学医学部公共卫生学院(西安 710061)，2．西安交通大学附属儿童医院骨科(西安 710003)

弹性髓内钉固定在小儿股骨骨折治疗中的临床价值

杨毅军1,2，李燕琴1，王小玮2，张 勇2

1．西安交通大学医学部公共卫生学院(西安 710061)，2．西安交通大学附属儿童医院骨科(西安 710003)

目的： 探讨弹性髓内钉(TEN)固定治疗小儿股骨骨折的临床价值。方法：将56例股骨骨折患儿均分为对照组和观察组，其中对照组患儿行钢板固定治疗；观察组患儿接受TEN固定治疗。术后对两组患儿平均手术、骨折临床愈合、骨性愈合及固定物取出时间，术中出血量，手术切口长度和术后3个月内患儿并发症发生情况进行记录，评价两组患儿的远期疗效。结果：与对照组相比，观察组患儿手术时间、临床愈合、骨性愈合及固定物取出时间均明显缩短，术中出血量明显减少，切口长度明显缩小，并发症发生率明显降低，远期优良率明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：TEN固定法可有效节省手术时间及康复时间，并发症发生率低，安全性高。

股骨骨折为各年龄段小儿常见性骨折，其解剖结构复杂，闭合复位较困难，易出现复位不良、丢失、骨折畸形愈合等现象，因此恰当的治疗方式是提高小儿股骨骨折治疗效果的关键[1]。近年来随着医疗水平不断提高，医疗器材不断更新，手术治疗逐渐成为股骨骨折治疗的重要手段[2]。本研究就弹性髓内钉(Titanic elastic nail，TEN)固定在小儿股骨骨折治疗中的作用进行了研究，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2015年2月至2017年2月间收治的股骨骨折患儿56例，采用随机数字表法将患儿均分为两组。对照组：男20例，女8例；年龄4～14(8.56±2.13)岁；交通损伤11例、坠伤8例、运动损伤6例、砸伤3例；骨折发生于远端者8例；终端者14例，近端者6例。观察组：男18例，女10例；年龄4～12(8.72±1.98)岁；交通损伤12例、坠伤9例、运动损伤5例、砸伤2例；骨折发生于远端者9例；终端者14例，近端者5例。两组患儿在性别、年龄、骨折原因及骨折部分方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 治疗方法 观察组：TEN固定治疗。患儿接受静脉全麻后，仰卧，选择牵引床复位患儿的骨折部位。在髌骨和大腿内外侧间做2 cm长的纵向切口。X线机透视条件下，于骺板上侧1～2 cm处开骨窗，之后将预弯成弧形的TEN经外侧骨窗置入骨髓腔内，同样在X线机透视下使TEN抵达骨折线下侧时对骨折端进行复位，持续推进TEN，直至外侧TEN与大粗隆骨骺间相距约1 cm；之后在大腿采用同样方法经内侧骨窗将预弯成弧形的TEN置入骨髓腔内，使TEN达到近端骨骺下侧约1 cm处。最后于X线机下进一步确定骨折部位的复位情况和TEN的长短，确认 一切良好后将TEN尾部剪短，使其在皮质外仅留1 cm。对照组：锁定钢板固定治疗。术前依据X线机检查情况确定每个患儿所需钢板长度。患儿静脉全麻后，以骨折端作为中心点，沿股骨纵轴做3～4 cm切口，对骨折端进行复位后，选择持骨器进行临时固定；之后在深筋膜和股骨外侧的骨膜之间进行骨膜剥离，完成一条筋膜下通道，将钢板经该通道插入股骨外侧；X线机确认骨折线和钢板的位置，确认满意后用钻头对钢板两端进行临时固定，以另外一块钢板作为参照，在对应的锁定孔处切开长度约1 cm的切口，依据患儿骨折的稳定情况在钢板两端分别置入2枚左右的螺钉进行固定，伤口清洗后进行缝合。

3 观察指标 详细记录两组患儿手术时间、出血量、切口长度、骨折临床愈合时间、骨性愈合时间、固定物取出时间及术后3个月内并发症发生情况(继发感染、复位丢失、愈合延迟、肢体不等长、固定物取出困难、钉尾激惹)。

4 疗效评价 依据文献报道标准[3]进行评价对股骨骨折患儿手术治疗的远期疗效进行评价。①优，膝关节可完全伸直，弯曲可达120°，没有痛感，无成角，缩短1 cm以下；②良，膝关节可完全伸直，弯曲可达90°，没有或偶感轻微疼痛，轻度成角，缩短2 cm以下；③可，膝关节差10°伸直，活动范围在60°以上，常感到轻度疼痛，内外现<10°的成角，缩短3 cm以下；④差，膝关节差10°伸直，活动范围在60°以下，持久而明显疼痛，内外现>10°的成角，缩短3 cm以上。优良率=(总病例数-可-差)/总病例数×100%。

结 果

1 患儿基本手术指标情况对比 见表1。与对照组相比，观察组患儿手术时间、骨折临床愈合时间、骨性愈合时间及固定物取出时间均明显缩短，术中出血量明显减少，手术所需切口长度明显短小，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2 患儿术后并发症发生情况 见表2。对照组中有11例(39.29%)患儿术后出现各种并发症，其中1例同时出现继发感染和延迟愈合；观察组患儿仅4例(14.29%)出现并发症，其中1例患儿同时出现患肢缩短和固定物取出困难，1例同时出现患肢缩短与尾钉激惹，两组并发症总发生率间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 患儿基本手术指标情况对比

注：*表示与对照组相比，P<0.05

表2 患儿术后并发症发生情况对比[例(%)]

注：#表示与对照组相比，P<0.05

3 患儿术后远期疗效对比 术后两组患儿均接受了随访，随访时间16～36(26.23±5.15)个月。观察组患儿治疗总优良率为96.43%，明显高于对照组(71.43%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

小儿骨骼生长发育过程中，骨骺起到关键作用，保证骨骺不受损伤，或最大限度降低骨骺板损伤程度是治疗小儿股骨骨折的重要前提。目前临床中对于小儿股骨骨折手术治疗以钢板固定和弹性髓内钉固定应用最广泛[4]。

锁定加压钢板固定能使患儿骨折部位达到解剖复位，对骨骼固定牢固性强，允许患儿术后进行早期功能康复锻炼；但该手术属于开放性手术，手术切口大，术中损伤骨折周围软组织、骨膜及骨骺板，术中出血多，影响骨折周围血运，增加术后感染几率；术后固定钢板边缘发生再骨折概率相对较高，且固定物取出后再骨折患儿更易再骨折[5-6]。

TEN固定手术切口小，属于操作简单的微创手术疗法。插入骨骼髓腔内每根TEN对骨折端骨骼具有三点支撑作用，TEN之间具有相互制衡弹性力的作用，从而达到有效的固定作用；同时使骨折端有微小的活动，有助于骨折愈合；该手术方法TEN的插入点原理骨折端，可有效避开骨骺板，使骨折处骨膜及骨膜内血管系统不受损伤，保证骨骼血运充足，同样可加速骨折愈合速度。

本研究结果发现，经TEN固定治疗的观察组患儿术后3个月内并发症总发生率明显降低，骨折临床时间及骨性愈合时间均明显缩短，远期治疗优良率明显提高。两组患儿中均出现患肢过度生长病例，随着患儿生长发育，其肢体不等长现象得到显著改善，术后随访36个月患儿中未出现跛行步态。此外观察组患儿中出现1例钉尾激惹现象，主要是钉尾皮质外预留过长导致皮肤红肿，且影响到患儿关节屈伸活动，通过早期取钉后及时处理，患儿预后良好。

综上所述，TEN固定用于小儿股骨骨折治疗，具有较高安全性，可有效改善患儿生活质量。

[1] 李远东, 林国兵, 李秋举,等. 弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折疗效分析[J]. 中国现代药物应用, 2014, 8(12):91-93.

[2] 任军龙, 杨雷刚, 涂忠民,等. 经股骨距防旋克氏针内固定治疗伴骨质疏松股骨转子间骨折22例[J]. 陕西医学杂志, 2016, 45(4):482-483.

[3] 王 勇, 程正刚. 微创治疗小儿股骨干骨折疗效分析[J]. 湖北中医杂志, 2016, 38(3):12-14.

[4] 吴 敏, 官建中, 陈笑天,等. 经皮闭合复位弹性髓内钉固定治疗儿童股骨转子下骨折[J]. 中国矫形外科杂志, 2016, 24(10):874-878.

[5] 叶书熙, 樊仕才, 孙培栋,等. 股骨近端新型解剖锁定钢板固定Evans-Jensen ⅡB型股骨粗隆间骨折的有限元对比研究[J]. 中国矫形外科杂志, 2013, 21(22):2279-2285.

[6] 吴世龙, 丁真奇, 姚剑飞. 弹性髓内针治疗儿童股骨干骨折[J]. 临床骨科杂志, 2013, 16(5):595-595.

(收稿：2017-05-18)

股骨骨折/外科学 骨折固定术, 内 @弹性髓内钉 @锁定钢板

R683.42

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.053