腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管下段嵌顿结石的疗效观察

2017-08-30杨宇东龚根强

陕西医学杂志 2017年8期

关键词：胆总管胆道胆管

杨宇东，龚根强

1.陕西省第二人民医院肝胆普外科(西安 710004),2 陕西省宝鸡市中心医院普外科(宝鸡 721008)

腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管下段嵌顿结石的疗效观察

杨宇东1，龚根强2

1.陕西省第二人民医院肝胆普外科(西安 710004),2 陕西省宝鸡市中心医院普外科(宝鸡 721008)

目的：观察胆总管下段嵌顿结石应用腹腔镜联合胆道镜治疗的效果。方法：选取胆总管下段嵌顿结石患者60例，按随机数字表法分为对照组和实验组各30例，实验组采用胆道镜、腹腔镜和液电碎石进行治疗，对照组采用传统开腹手术，对患者的治疗效果和术后并发症的发生情况进行观察比较。结果：实验组患者的术中出血量、胃肠道恢复时间、住院时间和术后并发症的发生率均显著小于对照组(P<0.05)，T管留置时间长于对照组(P<0.05)，但两组患者的手术时间差异不显著(P>0.05)。结论：腹腔镜联合胆道镜液电碎石治疗胆总管下段嵌顿结石手术创伤小，住院时间短，胃肠道恢复时间短，且该手术患者术后并发症的发生率低。

据有关资料表明，胆管结石的发病率约占胆石症的20.1%[1]，胆道结石在我国的发病率呈逐年上升趋势，目前该病的治疗仍以手术治疗为主，随着社会的发展，腹腔镜联合胆道镜在胆管结石中的治疗应用越来越广泛[2]，但有些病人由于嵌顿、结石比较大等原因，单纯的胆道镜手术或腹腔镜手术难以将结石完全取出来或术后患者体内残石率很高进而需要再次进行手术[3]。本文对胆总管下段嵌顿结石采用腹腔镜联合胆道镜液电碎石进行治疗，手术效果好，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料选取2014年3月至2016年10月就诊于我院普外科的胆总管下段嵌顿结石患者60例，其中男22例，女38例，年龄为23～64岁，平均年龄(43.68±11.67)岁，病程为2周至2年，平均病程为(4.31±1.64)个月，结石直径为0.6～1.8 cm，平均直径为(1.1±0.4)cm。所有患者均通过CT、MRCP或B超检查进行确诊并确定属于胆总管下段嵌顿结石，所有患者术前肝功能、胆红素均有不同程度升高，患者合并高血压病3例，合并糖尿病2例。本研究在患者知情同意的基础上采用随机数字表法分为实验组和对照组各30例，两组患者的性别、年龄等基本资料指标差异无显著统计学(P>0.05)，具有可比性。本研究在医院伦理委员会同意下进行。

2 手术方法实验组采用胆道镜、腹腔镜和液电碎石进行治疗，具体手术方法为：在确定胆总管的位置下，常规镜下将胆囊管游离出来，为防胆汁漏出，使用1枚钛夹在靠近胆囊壶腹部处将胆囊管夹毕，在胆囊管前臂将胆囊管剪开但不剪断，造影技术确定胆总管结石，使用电凝钩灼烫胆总管前壁没有血管的区域后然后用剪刀将其剪开，手术过程中使用取石网篮将易于取出的结石取出，对于很难取出的结石使用18号导管剪开切口，采用注水冲洗的方法取出结石，本研究所有患者均为胆总管下段嵌顿结石，采用上述方法很难取出，因此术中采用液电碎石辅助粉碎结石，然后使用生理盐水进行冲洗取石，将小纱布放于小网膜孔处以防止细小的结石散出。确认没有结石残余后结束手术，在胆总管0.3～0.4 cm以上部位使用钛夹将胆囊管关闭切除胆囊，对术野冲洗后将积液吸尽，结扎留置T管引流，缝合切口。对照组采用开腹手术进行治疗：在患者的右侧上腹部行切口，逐层切开腹直肌到达胆总管上部位，在胆道镜的探查下将结石取出，对患有胆囊结石的患者使用胆囊三角分离术去除胆囊，没有结石残留时手术结束。

3 观察指标对两组患者的手术时间、术中出血量、胃肠道恢复时间、T管留置时间、住院时间、取石成功率和术后并发症的发生情况进行观察比较。

4 统计学方法采用SPSS22.0统计学软件对实验数据进行分析，计数资料行卡方检验，计量资料行t检验，检测水准α=0.05。

结果

1 两组患者手术情况的比较实验组患者的术中出血量、胃肠道恢复时间和住院时间均显著小于对照组(P<0.05)，T管留置时间长于对照组(P<0.05)，但两组患者的手术时间差异不显著(P>0.05)，见表1。

2 并发症的发生情况实验组30例患者中术后总共发生了3例并发症，并发生的发生率为10.00%，对照组共发生了10例并发症，并发症的发生率为33.33%，两组并发症的发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 2。

表1 手术情况的比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 术后并发症发生情况比较(例)

讨论

目前治疗胆管结石的临床方案多采用取石、消炎、解梗和引流等治疗方法[4]，常用方法有开腹手术和切开十二指肠乳头括约肌取石的手术。采用开腹手术取石方法治疗胆道结石，此方法以盲探为主，不仅需要术者有开放的视野[5]，且该手术方法的创伤很大，患者的住院时间比较久，满意度不高，对患者有很多威胁[6]。采用十二指肠乳头括约肌切开的方法取石可能会损伤括约肌而导致功能性失调，引起胆道狭窄和反流性胆管炎[7]。随着内镜微创技术的发展，腹腔镜切开探查术被越来越广泛用于腹腔手术，该手术在治疗急性重症胰腺炎[8]、胆管炎等疾病方面已有报道[9]。腹腔镜、胆道镜联合T管引流技术可避免手术中出现的危险因素，减轻患者痛苦，该微创技术不仅能确保患者伤口更好愈合，也明显缩短了患者的术后恢复时间[10]。但目前关于术后是否留置T管仍有异议，有研究认为若术中结石已取出，胆总管末端很通畅，可进行一期缝合，放置引流管主要是预防胆漏发生进行引流减压，以便术后进行T管造影，但另外一方面放置T管会引起一系列的并发症，如感染、发热、拔管后出现胆漏等，且长期的置管会给患者带来心理负担，因此应根据实际手术情况严格进行一期缝合[11]。

胆总管下段嵌顿结石的形成主要是由于胆总管直径到十二指肠，胆道由粗变细，管壁由薄变厚，且十二指肠壁有壶腹括约肌和括约肌使得结石很容易嵌顿[12]。患者经常会伴有梗阻性黄疸、胆管炎，对病人造成的损害大，该位置的结石因为位置比较低且很难松动，因此手术困难，术中配合胆道镜也很难取出或不能完全取出，以往治疗该病多采用开腹手术直接进行取石或行奥迪式括约肌取石，此手术方法使得手术范围比较大，且花费时间长很容易造成胰腺炎、十二指肠和胆管的损伤破坏。处理胆总管下段嵌顿结石要术前对患者的胆道和全身情况进行评估，评估内容主要为胆管内结石量、位置以及是否合并肝内胆管结石、胰腺炎症等疾病，治疗原则是患者创伤小、术后并发症发生率低且手术方便。

本研究对腹腔镜联合胆道镜液电碎石和传统开腹手术治疗胆总管下段嵌顿结石进行了观察比较，结果发现实验组患者的术中出血量、胃肠道恢复时间和住院时间均显著小于对照组，表明采用传统开腹手术患者的创伤大，失血量比较多且住院时间比较长，另外两组患者的手术时间比较差异不显著，表明采用腹腔镜联合胆道镜液电碎石并不会增加手术的复杂度和手术时间，且患者的创伤小，疗效好，术后并发症的发生率低，值得临床推广应用，是一种很好的治疗胆总管下段嵌顿结石的良好方式。

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