动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病的临床效果观察

2017-08-30尚立宏王茂德

陕西医学杂志 2017年8期

关键词：动静脉溶栓缺血性

尚立宏,王茂德

1.西安交通大学第一附属医院(西安 710061)，2.陕西省商洛市中心医院(商洛 726000)

△通讯作者

动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病的临床效果观察

尚立宏1,2,王茂德1△

1.西安交通大学第一附属医院(西安 710061)，2.陕西省商洛市中心医院(商洛 726000)

目的：探讨动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病(AICVD)的临床效果。方法：采用随机数字表法将126例AICVD患者均分为2组。对照组单行静脉溶栓治疗；试验组接受动静脉联合溶栓治疗。对比两组患者临床效果。结果：溶栓后试验组患者血管再闭塞率明显低于对照组，TIMI分级达到Ⅱ～Ⅲ及24hNIHSS ≥4 分，病例数、病变残余狭窄率、3个月转归率均明显高于对照组；溶栓总有效率达96.83%，明显高于对照组(69.84%)，差异具有显著统计学意义(P<0.05)。结论：动静脉联合溶栓对于治疗AICVD效果显著，可显著提高溶栓总有效率，具有较好的远期预后。

急性缺血性脑血管病(Acute ischemia cerebral vessels disease，AICVD)患者如不能进行及时有效的血流灌注，则会对脑组织造成不可逆损伤，严重影响后期治疗。疏通血管、尽可能降低脑损伤等是改善患者生活质量，提高生存率的关键[1]。动静脉联合溶栓不仅可将治疗窗扩大到6h，且可综合患者病情采取机械取栓及微导管给药等多种方式治疗。本院就动静脉联合溶栓治疗AICVD的临床效果进行研究，报告如下。

资料与方法

1 一般资料选择2014年2月至2016年12月期间接受治疗的AICVD患者126例，均符合《各类脑血管疾病诊断要点(1995)》中AICVD的诊断标准[2]，且经脑部CT及MRI等影像学检查确诊。采用随机数字表法将其均分为对照组和试验组。对照组：男41例，女22例，年龄(66.23±7.56)岁，美国国立卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分11.21±7.43。试验组：男43例，女20例，年龄(65.76±8.11)岁，NIHSS评分12.09±6.98。纳入标准：≤80岁者；NIHSS评分≥8，或<8但合并有症状波动，进展性脑血管病NIHSS评分≥4者；发病时间<6h者。排除标准：近期内行颅内，或其它外科手术者；颅内动静脉呈畸形者；恶性肿瘤远处转移者。两组患者在性别、年龄、NIHSS评分等基本资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。患者均自愿签署知情协议书，且本研究获得医院医学伦理委员会审批。

2 治疗方法对照组：以0.6 mg/kg的比例计算静脉用r-tPA(批准文号：S20020034)的量，所得用量中10%选择静脉推注，其余静脉滴注(1 h内)。试验组：r-tPA用药方式同对照组相同，同时患者需接受全脑血管造影检查，对发现的血管闭塞现象，应立即选用动脉接触进行溶栓，在导丝引导下向目标血管中置入导引导管；然后通过导引导管，在微导丝引导下向血栓栓塞位置置入微导管，取出微导丝，将5～10 mg的r-tPA溶于20 ml 0.9% NaCl溶液中，通过微导管缓慢注入栓塞(20～30 min)，症状显著改善15 min后进行造影复查。对未达到血管再通标准的需加注5～10 mg r-tPA，但其总量需≤0.85 mg/kg，对于剂量超过此标准的，无论症状是否缓解均需终止溶栓。必要时可选择球囊或导丝对其进行挤压、捣碎。对于血管再通后存在的大于70%的狭窄，采用植入支架、血管形成等防止其再闭塞。术后及时行造影复查，了解患者血管再通状况。

3 观察指标观察对比两组患者溶栓后血管再闭塞、造影血流(Thrombolysis in myocardial infarction，TIMI) 分级Ⅱ～Ⅲ者病例数、神经功能改善(24 h NIHSS ≥4 分为标准)、病变狭窄情况、24h症状性颅内出血率及术后3个月生活质量改善和病死率。通过生活质量评分量表(mRS)评定患者术后3个月生活质量改善情况：0～2分=转归；3～5分=不良转归。

4 疗效判断采用欧洲脑卒中量表(The European Stroke Scale，ESS)进行疗效评价：显效为95～100分；有效为50～94分；无效为ESS<50分。有效率=(显效+有效)/总病例数×100%[3]。

结果

1 两组患者溶栓后病情对比见表1，溶栓治疗后试验组患者血管再闭塞率明显低于对照组，而TIMI分级达到Ⅱ～Ⅲ及24hNIHSS ≥4 分病例数、病变残余狭窄率、3个月转归率均明显高于对照组，差异具有显著统计学意义(P<0.05)；试验组患者颅内出血率及3个月病死率均高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者溶栓后病情对比[例(%)]

注：与对照组相比*P<0.05

2 两组患者溶栓疗效对比见表2，试验组患者溶栓总有效率达96.83%，明显高于对照组的69.84%，差异具有显著意义(P<0.05)。

表2 两组患者溶栓疗效对比[例(%)]

注：对照组相比*P<0.05

讨论

近年来，我国ICVD患者越来越多，不仅对患者自身生活质量造成严重影响，而且加重家庭经济负担。除加强对该类疾病的预防外，早期及时有效的溶栓治疗，恢复病灶区血流灌注是改善患者病情、提高预后的关键。

Rt-PA最先由美国FDA批准治疗急性缺血性脑梗死。而在时间窗内进行rt-PA静脉溶栓是目前公认的治疗AICVD的最有效方式[4]。静脉溶栓安全有效、操作简单，药物在患者体内作用时间较长，有助于侧支的循环再灌注，但时间窗窄(4.5h)，对于NIHSS>10分、动脉闭塞及心源性血管闭塞等情况再通效果差，且药物用量大，但作用于目标血管剂量小，血管再通率低，且易引发多种不良反应[5]。相对而言，动脉溶栓时间窗较宽(6h)，且可依据血管阻塞位置等综合因素选择微导管给药、支架置入等方式，血管再通率高，在发生率缩小。以往研究均表明，发病到开始溶栓时间是影响溶栓治疗AICVD疗效的独立预测因素[6,7]。脑缺血>30min即可对脑组织造成不可逆损伤。而动脉溶栓操作较复杂，术前需较长时间准备，因此容易延误治疗最佳时间。鉴于静、动脉溶栓各有优劣势，理论上两者联合使用能获得更好的治疗效果。动脉溶栓分为区域性溶栓和超选择性两种。区域性溶栓是通过导管向闭塞血管注药，因闭塞血管的近端血液流动缓慢，从而降低了病灶处药物浓度，仅适用于颅内大血管闭塞，而对于大脑中动脉、颈内动脉终末端等部位的急性闭塞溶栓效果相对较差[8]。超选择性动脉溶栓是将微导管置入急性闭塞部位，直接利用溶栓药物进行溶栓，快速恢复闭塞血管部位血供，恢复受损神经元。有效避免静脉溶栓全身用药引发的不良发应，同时Seldinger技术直接显示病变血管区域，通过微导管和导丝直接向血栓给药，增加药物与血栓接触面，大大提高血管内药物浓度[9]。

本研究首先采用微导管及微导丝对血栓进行疏松、破碎，之后开始药物溶栓。结果表明，动静脉联合溶栓在AICVD的治疗中具有可行性，安全有效，术后患者血管再闭塞率明显降低，神经功能明显得到改善，病变残余狭窄率、3个月转归率及治疗总有效率均明显提高。

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[3] 田宇，王佳君，李宝云,等. 动静脉联合溶栓与机械取栓治疗早期急性脑梗死的临床效果及预后[J]. 疑难病杂志，2015，14(1):20-22.

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(收稿：2017-05-11)

脑血管障碍/治疗 @动静脉溶栓对比研究