超声引导下神经阻滞复合喉罩全身麻醉对老年膝关节手术后镇痛效应的影响

2017-08-30李圣君

陕西医学杂志 2017年8期

关键词：喉罩全麻动力学

李圣君,李惠

1.西宁市第一人民医院麻醉科( 西宁 810001)，2.陕西省铜川市中医医院(铜川727000)

△通讯作者

超声引导下神经阻滞复合喉罩全身麻醉对老年膝关节手术后镇痛效应的影响

李圣君1,李惠2△

1.西宁市第一人民医院麻醉科( 西宁 810001)，2.陕西省铜川市中医医院(铜川727000)

目的：探讨老年膝关节手术采用超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻的效果。方法：选取80例行膝关节手术的患者，随机分为对照组(静吸复合全麻气管插管)与观察组(超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻)，观察麻醉镇痛效果。结果：观察组术中血流动力学指标相对平稳，且其术后6h、术后12h、术后24hVAS评分均显著低于对照组(P<0.05)。结论：老年膝关节手术采用超声引导下神经阻滞联合喉罩全麻的方式可获得完善而持久的镇痛效果，且对血流动力学的影响较小，具有应用价值。

人工膝关节置换术是临床治疗膝关节骨性关节炎的主要手段，行该手术的患者多为老年人群，由于年龄影响因素，老年患者一般对手术创伤和麻醉过程的耐受力较低，因此临床上抑制应激反应和减少血流动力学波动是围手术期选择合适麻醉方式的重要考虑问题之一，特别是对术后镇痛更为重要[1-3]。麻醉中应用超声技术是近年来研究的热点，通过超声定位，能清晰看到需要阻滞的神经位置、周围脏器阻滞及局麻药的扩散情况等，成功率高，且麻醉范围比较局限，不会引起血流动力学紊乱，可在很大程度上减少穿刺损伤的发生，降低并发症的发生，但也存在阻滞不全的缺点，联合喉罩全麻后可避免这一不足，且喉罩对患者刺激小，血流动力学在麻醉诱导及恢复期的波动较小，同时可减少局麻药物用量[4-6]。本研究探讨在老年膝关节手术中应用超声引导下阻滞麻醉复合喉罩全麻的镇痛效果，现总结如下。

资料与方法

1 一般资料选取自2014年12月至2015年12月期间行膝关节手术的患者80例，患者ASAⅠ-Ⅱ级，体重46～71 kg，患者术前心、肺功能无严重异常，术前无张口困难、无系统严重合并症，无局麻药过敏史、无穿刺点感染、无凝血功能异常等，患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准。将入选者随机分为对照组(n=40)与观察组(n=40)。观察组中，男22例，女18例，年龄51～70岁，平均(61.5±3.4)岁，体重(64.7±10.7)kg；对照组中，男24例，女16例，年龄50～72岁，平均(61.4±3.2)岁，体重(65.7±10.2)kg。两组研究对象在性别、年龄和体重等资料相比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法患者入室后监测血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、心电图(ECG)等，前额贴BIS电极，连接A-2000XP BIS，监测术中BIS。对照组采取静吸复合全麻气管插管，麻醉诱导：静脉注射0.03 mg/kg咪唑安定、0.5～1.0 mg/kg丙泊酚、0.2 mg/kg顺式阿曲库铵。麻醉维持：吸入七氟烷，静脉持续输注丙泊酚，静脉间断输注25～30 μg，2 mg顺式阿曲库铵。观察组首先在超声引导下行腰丛神经阻滞，患者取侧卧位，屈膝，穿刺点为取L3与L4间隙旁开4 cm处。常规皮肤消毒，将超声探头放置在与脊柱垂直面，移动探头，直到清晰显示L3-L4及L4-L5横突和下方的腰大肌，紧靠探头进针，无血液后将1%利多卡因和0.25%布比卡因复合液5 ml注入，无不良反应再注入20 ml复合液。腰丛完成后将超声探头置于股骨大转子和髂后上嵴连线中点垂直线和骶管裂孔与股骨大转子连线交点，采用平面外技术用同样方法注入局麻药复合液5 ml、10 ml。神经阻滞情况采用针刺法测定，确认阻滞成功后20 min，分别静脉注射芬太尼1 μg/kg，1～1.5 mg/kg丙泊酚，之后置入喉罩，术中吸入七氟烷，间断给予芬太尼、丙泊酚维持麻醉深度，术中监测呼吸末二氧化碳，保留患者自主呼吸。两组患者术中根据BIS值调整丙泊酚及芬太尼用量，维持BIS在40～49。两组术后均给予自控静脉镇痛(PCIA)。

3 观察指标术中观察患者入室麻醉前(T0)、气管插管即刻或喉罩置入(T1)、切片(T2)、止血带60 min(T3)、松止血带5 min(T4)、气管导管即刻或拔除喉罩(T5)、术后6 h(T6)时的MAP、SpO2、HR。同时观察术后6、24、48 h的VAS评分情况。

结果

1 血流动力学变化情况对照组在T1、T3、T5、T6时MAP均高于观察组(P<0.05)，在T4时对照组低于观察组(P<0.05)；两组在T4时HR均高于T0(P<0.05)，对照组在T1、T3、T5、T6时HR和MAP均高于T0时(P<0.05)，对照组在T6时SpO2低于观察组(P<0.05)，见表1。

表1 两组不同时段血流动力学变化情况±s)

注：与T0比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05

2 术后不同时间段VAS评分情况观察组在术后6h、术后12h、术后24hVAS评分分别为：(3.19±1.60)、(4.37±1.18)和(3.01±1.27)；对照组在术后6h、术后12h、术后24hVAS评分分别为：(5.13±0.64)、(6.11±1.10)和(5.04±1.33)，观察组均显著低于对照组(P<0.05)。

讨论

膝关节骨性关节炎是老年人常见疾病，严重影响其生活质量，临床治疗多选用人工膝关节置换术。全身麻醉在临床上应用较广泛，但全身麻醉时气管内插管或拔管时，所产生的应激反应较强烈，对老年病人有诸多不利影响[7]。临床通常采用的腰丛及坐骨神经阻滞，有时在麻醉过程中会出现反复穿刺情况，可能会引起患者不适和神经造成损伤，同时需要患者及家属的良好配合，因此，对医生要求较高，需具备一定临床经验，避免反复穿刺。另外，腰丛及坐骨神经阻滞用于位置较深的神经阻滞也较为困难[8-9]。由于老年人年龄机体等因素在选择椎管麻醉时会出现严重的循环和呼吸抑制、血压下降等问题。椎管内麻醉具有镇痛效果好、起效快、有效抑制围术期应激反应的优点，能够避免患者发生术中心肌缺血和术后深静脉血栓等危险症状出现[10]。本研究中，本研究从不同时段各组MAP、HR及SpO2的水平变化可看出，观察组术中血流动力学相对平稳，且其术后6 h、术后12 h、术后24 hVAS评分均显著低于对照组，腰丛、坐骨神经阻滞麻醉起到完善、持久的镇痛效果，对照组由于仅给予静吸麻醉，未实施神经阻滞，由于未阻断传入神经传递的疼痛信号，术中血流动力学随着手术刺激强度的变化而出现较大波动，另一方面观察组手术切皮前实施神经阻滞，可能是超前镇痛减少手术刺激有关[5]。

综上所述，老年膝关节手术采用超声引导下神经阻滞联合喉罩全麻的方式可获得完善而持久的镇痛效果，且对血流动力学的影响较小，具有应用价值。

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(收稿：2017-03-18)