2型糖尿病患者甲状腺激素水平及其与糖脂代谢相关性研究

庞雅玲,张艳慧,林 燕,王养维

1.陕西省人民医院内分泌科(西安710068),2.陕西省人民医院医疗联合体集团(西安710068)

2型糖尿病患者甲状腺激素水平及其与糖脂代谢相关性研究

庞雅玲1,张艳慧2,林 燕1,王养维1

1.陕西省人民医院内分泌科(西安710068),2.陕西省人民医院医疗联合体集团(西安710068)

目的：探讨2型糖尿病患者甲状腺激素水平及甲状腺功能与血糖、血脂代谢的相关性。方法：收集2型糖尿病患者426例，空腹采肘静脉血，检测糖化血红蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、三碘甲状腺原氨酸(TT3)、游离甲状腺素(FT4)、甲状腺激素(TT4)，分析甲状腺激素水平及甲状腺功能与血糖、血脂代谢的相关性。结果：所研究对象中促甲状腺激素(TSH)水平异常的比例占12.6%，其中甲状腺功能减退症的患病率高达10.1%。HbA1c与甲状腺激素呈负相关，控制年龄、性别、病程、BMI后，这种相关性仍存在，而且有统计学意义(P<0.05)。按照糖化血红蛋白(HbA1c)水平分为四组，即HbA1c<7%、7%≤HbA1c<10%、10%≤HbA1c<13%、HbA1c≥13%。组间TSH、FT3、TT3的水平呈下降趋势，差异有统计学意义(P均<0.05)；HbA1c≥13%组FT3水平显著低于其余三组。组间FT4、TT4水平比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。甲状腺激素与血脂各组分之间未发现显著的统计学意义(P均>0.05)，控制年龄、性别、病程、BMI、HbA1c后仍未表现出相关性。结论：2型糖尿病患者中甲状腺功能异常的患病率较高，而甲状腺功能减退症的患病率显著高于其他甲状腺疾病组。HbA1c水平升高组FT3的水平显著下降，提示FT3降低与血糖控制不佳及糖尿病病情程度有关，FT3可能是糖尿病患者不良预后的预测因子。

2型糖尿病是成人最为常见的代谢性疾病，以慢性高血糖为基本特征，并伴有蛋白质、脂肪的代谢紊乱。研究发现，除胰岛素外，2型糖尿病患者常伴其他内分泌激素的异常分泌，如甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性腺激素等，这些激素与糖尿病并发症的发生可能有关，也可能会是糖尿病的起病病因[1]。国外流行病学调查发现，糖尿病人群中甲状腺功能异常和血脂异常的发生率均显著升高，是非糖尿病人群的2～3倍[2]。糖尿病是继发性脂代谢异常的常见原因，研究认为甲状腺功能异常易引起血脂紊乱[3]。本研究通过分析在2型糖尿病患者中甲状腺激素水平与糖、脂代谢指标的关系，探讨糖尿病患者中血糖血脂异常的深层原因，从而为临床工作中寻求更精准的治疗途径和预后判断提供可靠的理论依据。

资料与方法

1 一般资料 选择2012年6月至2013年5月在陕西省人民医院内分泌科住院的2型糖尿病患者426例，男性228例，女性198例，年龄18～80岁，平均年龄57.6岁。所有入选患者均符合世界卫生组织(WHO)在1999年提出的2型糖尿病的诊断标准，既往均无慢性和急性甲状腺相关疾病，无急性糖尿病并发症史，近3月未服用调脂类药物或影响血脂水平的药物，无严重心肺及肝肾疾病者，无妊娠期及哺乳期女性，未服用糖皮质激素等可能影响实验结果的药物。

2 检测方法及指标

2.1 记录调查对象一般情况：年龄、性别、身高、体重、糖尿病病程。

2.2 检测内容：所有患者至少禁食8h，于次日清晨由护士抽取肘静脉血15ml后，由配送中心立即送检验科和放免中心，分别测定总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1c)、促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺激素(FT4)、三碘甲状腺原氨酸(TT3)、甲状腺激素(TT4)等相关数据。

2.3 检测方法：TC、TG、LDL-C、HDL-C应用自动生化分析法(日本日立公司生产的自动生化分析仪，型号为7170A)。HbA1c应用高效液相层析法(美国Bio-Rad公司VARIAT Ⅱ糖化血红蛋白检测系统)。甲状腺全套采用电化学发光免疫法检测(罗氏Elecsys 2010电化学发光免疫分析仪，专用试剂由罗氏公司配套提供)。上述的血脂由陕西省人民医院检验科测定，HbA1c、甲状腺激素水平由陕西省人民医院放免中心测定。

结 果

1 426例患者甲状腺激素水平 本研究426例2型糖尿病患者中，按照各甲状腺激素(TSH、FT3、FT4、TT3、TT3)水平高低分为三组，观察各分组人数所占比例，其中促甲状腺激素(TSH)水平降低者比例2.3%，TSH水平升高者比例10.3%，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)水平降低者占2.3%，FT3水平升高者占0.5%，游离甲状腺素(FT4)水平降低者占1.6%，FT4水平升高者占0.5%，总三碘甲状腺原氨酸(TT3)水平降低者占2.1%，TT3水平升高者占0.5%，总甲状腺素(TT4)水平降低者占2.8%，TT4水平升高者占0.5%，见表1。

表1 426例2型糖尿病患者甲状腺激素水平

2 2型糖尿病患者甲状腺激素水平与血糖代谢的关系 将5种甲状腺激素TSH、FT3、FT4、TT4及TT3分别与HbA1c进行线性相关分析，结果显示TSH、FT3、TT3与HbA1c呈负相关，有统计学意义(P<0.05)；且在控制年龄、性别、病程及BMI后，这种负相关性仍然存在，而且具有统计学意义(P<0.01)。而FT4、TT4与HbA1c同样存在负相关性，但未见到统计学差异(P>0.05)，见表2、表3。

表2 甲状腺激素水平与HbA1c的相关性(n=426)

表3 控制年龄、性别、病程、BMI后甲状腺激素水平与HbA1c的相关性(n=426)

3 426例研究对象按照糖化血红蛋白的控制水平分为四组，各组间甲状腺激素水平的变化 在HbA1c较高组中，TSH、FT3、TT3的水平较低，而且差异有统计学意义(P<0.05)，HbA1c与FT4、TT4间未见明显统计学差异，但HbA1c≥13%组的FT4、TT4显著低于前三组，见表4。

4 2型糖尿病患者甲状腺激素水平与血脂代谢的关系 426例2型糖尿病患者中，各种甲状腺激素水平与血脂四项指标的相关性分析，FT3与TC之间呈正相关，且有统计学意义(P<0.05)。FT4、TT3、TT4与TC、LDL-C之间均呈正相关，差异有统计学意义(P<0.05)。在控制年龄、性别、病程、BMI、 HbA1c后这种相关性仍存在，见表5、表6。

5 426例研究患者中，4种血脂指标按降低、正常、升高分组后，5种甲状腺激素水平的变化 在TC升高组中，FT4、TT3水平也升高，有统计学差异(P<0.05)；在TG升高组中，FT3、FT4、TT3水平也升高；在HDL-C升高组中，FT4水平随之下降；在LDL-C升高组中，FT3、FT4、TT3、TT4水平上升，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表4 不同HbA1c水平组甲状腺激素水平(n=426)

表5 甲状腺激素水平与血脂的相关性(n=426)

表6 甲状腺激素水平与血脂的相关性(R,P，n=426)(控制年龄、性别、病程、BMI、HbA1c)

表7 不同血脂水平组甲状腺激素水平±s,n=426)

讨 论

本研究426例2型糖尿病患者中，各甲状腺激素在不同水平时人数比例不同。促甲状腺激素(TSH)水平异常的比例占12.6%，其中TSH水平偏低者比例为2.3%，偏高者比例为10.3%；FT3、TT4降低组比例分别高于TT3、FT4。研究中功能减退组患病率10.1%，明显高于功能亢进组患病率2.3%，其中以亚临床甲状腺功能减退症的患病率高达8.9%。我们的研究还发现，FT3、TT4的水平降低明显，已发现糖尿病患者的FT3水平比非糖尿病患者较低。其可能的机制有以下几点：首先2型糖尿病时机体的代谢状态紊乱，能量利用障碍，甲状腺滤泡细胞中碘泵功能受限，导致甲状腺的摄碘能力下降，影响了碘的有机化过程，甲状腺激素(Thyroid hormone，TH)的合成减少，FT3降低[4]；还有研究认为，T2DM 是一种慢性的低度炎症状态，机体在应激状态时，下丘脑-垂体-皮质轴功能亢进，皮质醇反馈性抑制促甲状腺激素释放激素(Thyrotropin-releasing hormone，TRH)的分泌，TSH反应性下降，导致FT3的合成下降；高血糖时胰岛素分泌相对不足，引起5'-脱碘酶活性下降，使T4向T3的转化减少，T4向反三碘甲状腺原氨酸(rT3)的转化增加，导致FT3水平下降[5]。但更深入的机制目前尚不明确，因此，在糖尿病人群中应筛查甲状腺功能，早期发现无症状性的甲状腺相关疾病。

国内外的多数研究发现，糖尿病合并甲状腺激素异常主要表现为TSH和(或)T3水平的降低，T4的变化大多不明显[6]。本研究中，不管我们是从甲状腺激素水平与HbA1c的相关性，还是从不同HbA1c水平组各甲状腺激素水平来比较，都观察到同样的结果：随着HbA1c的升高，TSH的水平呈下降趋势，而且TSH之间差异有统计学意义。随着HbA1c的升高，FT3及TT3显著下降，而且在控制年龄、性别、病程及BMI后，这种相关性仍然存在。HbA1c与FT4、TT4之间未发现相关性。本研究发现随着血糖升高，FT3水平呈下降趋势，但未见显著统计学差异。既往研究表明，糖尿病病人的TSH水平随HbA1c水平的升高而降低，血糖水平上升越显著，TRH的反应越不敏感，导致TSH的分泌随之下降；同时，随着病情严重性的增加，会引起TSH的显著降低；另外HbA1c水平与TSH数值存在负相关，这与我们本次研究结论相一致。合并急性并发症时，TSH的水平下降更低，这从某种程度上提示了合并急性并发症的患者，可能通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的通路影响了甲状腺的合成分泌功能[7]，以致TSH浓度下降。这样会使患者基础代谢率降低，减少能量消耗，是机体在危重状态下的一种自我保护机制。

本研究426例2型糖尿病患者中，不同的甲状腺激素水平与血脂四项指标之间进行相关性分析，同时控制年龄、性别、病程、BMI、 HbA1c，发现TSH与各指标之间无相关性，FT3与TC之间呈正相关，FT4、TT3、TT4与TC、LDL-C之间呈正相关。这与我们既往的研究发现有所不同。普遍认为，亚临床甲减发生时通常会出现TC、LDL-C的增高及HDL-C的降低，而且TSH与甘油三酯呈正相关性，随着TSH升高，TG也逐渐升高。甲减时LDL-C升高的可能机制：甲减时，胆固醇酯转移蛋白活性降低，肝酯酶活性降低，导致胆固醇酯转运减少，体内极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、乳糜微粒增多和HDL3减少。但国外又有研究显示，血清TSH与TC、LDL-C、HDL-C及TG无相关性，而且FT4与TC、TG及HDL-C也无相关性。所以目前关于TSH与血脂代谢的具体机制不确切，有关二者的研究结果并不完全一致。分析我们出现上述结果的原因：样本中多为老年长病程的患者，伴发症及并发症较多，服用多种药物治疗，对结果可能存在影响；该样本中甲功正常者居多，异常者数量很少，也会造成研究结果的偏差。

综上所述，2型糖尿病患者合并甲状腺激素水平异常的发生率较高，糖尿病患者甲状腺激素水平的变化与糖尿病的病情密切相关，而当甲状腺激素水平发生异常时，对机体的糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等的代谢均有着不同程度的影响，进而加速糖尿病及其并发症的发生和发展。甲状腺激素水平对糖尿病病情的评估、预后的判断以及糖尿病病情的控制和并发症的防治，具有重要的临床意义。

[1] Xu Y，Wang L，He J，etal. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. Jama the Journal of the American Medical Association，2013，310(9):948-959.

[2] Islam S，Yesmine S，Khan SA，etal. A comparative study of thyroid hormone levels in diabetic and non-diabetic patients Southeast Asian[J]. Trop Med Public Health，2008，39:913-916.

[3] Pimenta WP，Mazeto GM，Callegaro CF，etal. Thyriad disorders indiabetic patients[J]. Arq Bras Endocrinol Metabol,2005，49:234-240.

[4] Menon PS，Vaidyanathan B，Kaur M. Autoimmune thyroid disease in Indian children with type 1 diabetes meilitus[J]. Pediatr Endoerinol Metab，2001,14:279-286.

[5] Mora C，Navarro JF. The role of inflammation as a Pathogenicfactor in the development of renal diabetes[J]. Curr Diab Rep，2005,5:399-401.

[6] Mora C，Navarro JF. The role of inflammation as a Pathogenicfactor in the development of renal diabetes[J]. Curr Diab Rep，2005,5:399-401.

[7] 董爱玲，张 玲，王晓雯,等．探讨糖尿病患者血糖与甲状腺激素及T细胞亚群的相关性[J]．中国实用医学，2011，6(9)：120-121．

(收稿：2017-03-15)

糖尿病，2型/病理生理学 甲状腺激素类/分析 血红蛋白A,糖基化/分析 碳水化合物代谢 脂类代谢

R587.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.023