股神经阻滞对全麻膝关节置换术患者术后睡眠状态的影响*

江 敏，王左锋，欧 珊

成都市第一人民医院(成都610000)

股神经阻滞对全麻膝关节置换术患者术后睡眠状态的影响*

江 敏，王左锋，欧 珊△

成都市第一人民医院(成都610000)

目的：探讨股神经阻滞对全麻膝关节置换术患者睡眠状态的影响。方法 ：120例择期全膝关节置换术患者随机分为股神经阻滞观察组和对照组，各60例。所有患者采用喉罩全麻，术中使用全凭静脉麻醉维持，股神经阻滞组手术结束后气管拔管前10 min超声引导下行患侧股神经阻滞(0.3%罗哌卡因30 ml)，两组患者术毕均连接静脉自控镇痛泵。分别收集患者气管拔管后30 min，术后1 d，术后2 d在静止及运动关节时的视觉模拟疼痛评分(VAS)，并收集术前，术后1 d，术后2 d阿森斯失眠量表失眠评分。结果： 两组术后气管导管拔除后30 min，两组VAS评分无统计学差异(P>0.05)。 手术后两组的VAS评分均有所下降。但观察组的VAS评分在术后1d及术后2d均低于对照组(P<0.05)。两组术前失眠评分没有统计学意义(P>0.05)。较之术前，术后两组患者失眠评分均有所升高，观察组失眠评分升高无统计学意义(P>0.05)，对照组失眠评分升高有统计学意义(P<0.05)。术后1 d和术后2 d两组各自失眠评分无明显变化，但观察组评分明显低于对照组(P<0.05)。结论： 股神经阻滞镇痛能够改善全麻术后镇痛，减少术中术后阿片类药物的需求，改善睡眠功能紊乱。

全身麻醉是药物引起的意识消失状态，其引发的脑电波与非快动眼睡眠2期相似[1]。全身麻醉一方面可以影响睡眠结构和睡眠质量，另一方面又可以改善慢性严重失眠[2-3]。临床中全麻后睡眠功能障碍越来越受到麻醉医师的关注。睡眠紊乱的发生可以严重干扰机体生理功能，导致术后痛觉过敏，免疫紊乱，窒息，认知功能紊乱，和心血管不良事件[4]。而采用多模式镇痛的麻醉方式能否减轻麻醉对睡眠功能的干扰呢？本研究旨在探讨股神经阻滞对全麻膝关节置换术患者睡眠状态的影响。

资料与方法

1 一般资料 2016年1月至2017年1月将择期全膝关节置换术患者120例。120例患者由第三方人员利用“抽签法”随机分为观察组和对照组。对照组男27例，女33例，年龄(67±3.6)岁，体重(69±3.2)kg，手术时间(105.67±15.11)min，麻醉时间(142.13±16.11)min，观察组男29例，女31例，年龄(65±3.7)岁，体重(67±3.1)kg，手术时间(106.23±15.34)min，麻醉时间(143.52±16.66)min，两组性别，年龄，体重，手术时间长短，麻醉时间长短等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法 两组患者入手术室开放静脉通路，常规心电监护。所有患者均选用喉罩插管全身麻醉，术中采用丙泊酚，瑞芬太尼TCI泵注静脉麻醉。观察组于手术结束气管拔管前10 min于B超引导下行术侧股神经阻滞(0.3%罗哌卡因30 ml)。方法：患者仰卧，轻度外展外旋，取腹股沟韧带中点下方2 cm，股动脉外侧为穿刺点，超声探头置于腹股沟韧带下方，与大腿长轴垂直，神经刺激针与皮肤呈45°角，平面外技术进针，超声下见针尖到达神经附近，并诱发股四头肌收缩征，推注3 ml生理盐水并观察药物扩散，判断针尖位置位于神经附近后，回抽无血，缓慢注入0.3%罗哌卡因，每次3～5 ml，反复回抽，共注入30 ml。所有患者术毕均连接静脉自控镇痛泵(每150 ml含曲马多800 mg，地佐辛5 mg，背景剂量2.5 ml，自控输注量2.5 ml，锁定时间25 min)。

3 观察指标和临床疗效判断 分别收集患者气管拔管后30 min，术后1 d，术后2 d分别在静止及运动关节时以及视觉模拟疼痛评分(VAS)，收集术前，术后1 d，术后2 d阿森斯失眠量表失眠评分。密切观察患者生命体征，并发症的发生。

4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有显著统计学意义。

结 果

1 两组患者术后1d及术后2d的VAS评分比较 手术结束气管导管拔除后30min，两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。随着手术结束时间的延长，两组的VAS评分均有所下降。但观察组的VAS评分在术后1 d及术后2 d均低于对照组(P<0.05)。所有患者术后2 d均常规使用特耐40 mg/d肌注，见表1。

表1 两组患者不同时间点VAS评分的比较(分 )

2 两组患者术后1 d及术后2 d的阿森斯失眠量表评分比较 两组术前失眠评分没有统计学意义(P>0.05)。较之术前，术后两组患者评分均有所升高，观察组失眠评分升高无统计学意义(P>0.05)，对照组失眠评分升高有统计学意义(P<0.05)。术后1 d和术后2 d两组各自评分无明显变化，但观察组评分明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间点失眠量表评分的比较(分)

讨 论

全身麻醉与睡眠状态相似但又不尽相同。睡眠功能紊乱可能导致术后呼吸障碍及低氧血症[5]。据本次研究可以看到，两组患者术后阿森斯失眠量表评分均有所升高，但仅对照组升高有统计学意义。这一结果与其他学者的研究不谋而合。Steinmetz等[6]也在腭裂修复术术后的婴儿中发现不论采用七氟烷吸入麻醉还是丙泊酚芬太尼复合静脉麻醉，婴儿均出现短期的睡眠结构改变。术后睡眠功能紊乱可能与环境、疼痛和对手术效果担忧焦虑等因素有关。 Nelson等[7]认为，手术患者术后睡眠功能紊乱可能与阿片类药物导致脑内腺苷水平下降有关。阿片类药物也被一些学者认为是导致术后睡眠功能紊乱的因素之一。这也与我们的研究结果一致。据我们的研究，术后短期内两组镇痛效果均满意，但术后1d和2d，对照组镇痛效果明显低于观察组，而在关节活动时更为明显。神经阻滞镇痛麻醉可以增强镇痛效果，并减少全麻并发症[8]，满足术后关节早期康复锻炼的需求。但有学者提出不同的意见，Cronin等认为无论是否使用阿片类药物或无论是否感到疼痛，术后患者都存在一定的睡眠功能障碍。这个结论有待进一步的研究证实。目前，全身麻醉对睡眠影响的研究文章仍然相对较少。术后睡眠功能紊乱导致痛觉过敏，认知功能障碍等一系列并发症[4]，延迟伤口愈合，增加住院天数，应该得到临床干预，但目前并没有的到临床医生足够的重视。

本研究发现，股神经阻滞镇痛能够改善全麻术后镇痛，减少术后对阿片类药物的需求，改善睡眠功能紊乱。但对麻醉后睡眠功能紊乱及其与麻醉镇痛之间的关系应该做进一步深入细致的研究。

[1] 丁 芳，罗 涛，郑利民.睡眠觉醒环路与全身麻醉机制研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2016,37(4):368-372.

[2] Tung A,BergmannB M,Herrera S，etal. Recovery from sleep deprivation occurs during propofol anesthesia[J]. Anesthesiology，2004,100(6):1419-1426.

[3] Pal D，Lipinski WJ，Walker AJ，etal. State-specific effects of sevoflurane anesthesia on sleep homeostasis : selective recovery of slow wave bur not rapid eye movement sleep [J]. Anesthesiology ,2011,114(2):302-310.

[4] 吴 畏，王志华，昝 志，等.全身麻醉和睡眠的调节机制和功能间的联系与区别[J].临床麻醉学杂志，2014,30(1)：100-102.

[5] 李小葵.术后睡眠模式紊乱[J].国际麻醉学与复苏杂志，1997(3)：146-148.

[6] Steinmetz J,Holm-Knudsen R,Eriksen K，etal.Quality differences in postoperative sleep between propofol-remifentanil and sevoflurane anesthesia in infants[J]. Anesthsia & Analgsia,2007，104(4)：779.

[7] Nelson AM,Battersby AS,Baghdoyan HA,etal. Opioid-induced decreases in rat brain adenosine levels are reversed by inhibiting adenosine deaminase[J]. Anesthesiology，2009,111(6):1327-1333.

[8] 王 仿，薛荣亮.单次髂筋膜阻滞复合全身麻醉对老年髋关节置换术后患者认知功能的影响[J].陕西医学杂志，2015,44(6)：682-684.

(收稿：2017-01-11)

*四川省医学会科研课题(S15014)

关节成形术，置换，膝 麻醉药，全身 股神经

R687.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.013

△通讯作者