小儿先天性心脏病合并重度肺动脉高压诊断性治疗的临床研究*

高 蕊,王彦军,行海舰,杨亚荣

1．西安市儿童医院感染科(西安710003)，2.第四军医大学西京医院急诊科(西安 710032)，3.西安市儿童医院心内科(西安710003)

小儿先天性心脏病合并重度肺动脉高压诊断性治疗的临床研究*

高 蕊1,王彦军2,行海舰3,杨亚荣1

1．西安市儿童医院感染科(西安710003)，2.第四军医大学西京医院急诊科(西安 710032)，3.西安市儿童医院心内科(西安710003)

目的：探讨诊断性治疗在小儿先天性心脏病(CHD)合并重度肺动脉高压(PH)中的临床价值。方法：选择确诊的CHD合并重度PH患儿31例，强心、利尿基础上，采用西地那非或波生坦治疗8～24周，行右心导管检查后，全麻下行根治术，术中搁置漂浮导管对术中和术后患儿肺动脉压(PAP)进行监测。术后残余PH患儿继续靶向药物治疗，并于术后随访24个月。结果：经靶向药物治疗，患儿平均血氧饱和度(SpO2)均>95%；术前右心导管检查结果为： MPAP 46～92(75.11±12.98)mmHg；肺血管阻力指数(PVRI)4.62～15.33(10.18±3.07)Wood/unit·m2；肺循环血液流量/体循环血液流量(Qp /Qs)1.29～2.96(1.85±0.38)；30例患儿急性肺血管扩张实验结果为阳性，1例阴性。术后随访中患儿无死亡病例。结论：诊断性药物靶向治疗结合慢性肺血管扩张实验，可为处于临界点的CHD合并重度PH患儿提供根治机会，且靶向药物治疗对术后残余PH患儿继续治疗具有一定疗效。

小儿先天性心脏病(Congenital heart disease，CHD)为常见的小儿先天性畸形病之一，每年全球约150万儿童患CHD[1]。部分CHD患儿婴幼儿期即可并发严重重度肺动脉高压(Pulmonary hypertesion，PH)，重度PH会直接影响患儿手术效果，甚至使患儿错过最佳手术时机。研究表明，部分肺血管病变及重度PH仍具有可逆性，患儿仍然存在手术治疗机会[2]。本研究采用诊断性治疗联合根治术治疗小儿CHD合并PH，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2014年1月至2015年1月间来院接受治疗的经心脏彩超确诊为左向右分流型CHD，检查认为有手术指征的患儿31例。男11例，女20例；年龄1个月至12岁；7例房间隔缺损，19例室间隔缺损，3例部分性心内膜垫缺损，房、室间隔缺损+动脉导管未闭各1例；X线片：16例肺血呈轻度增多，1例轻度减少，14例正常。患儿活动后均有发绀，10min静息后SpO286%～94%，平均(91.48±2.25)%。纳入标准：SpO2< 95%， PASP≥70mmHg者[3]。排除标准：CHD合并重症肺炎者；合并持续性高热者。本研究获得医院医学伦理委员会审批，且患儿家属签署知情协议书。

2 方 法

2.1 诊断性治疗：患儿均先接受常规的强心、利尿治疗。在此基础上口服西地那非，0.3 mg/(kg·次)；或波生坦31.25 mg/(kg·次)，持续4周，随后增加至62.5 mg/(kg·次)，治疗8～24周，每月测患儿静息状态下SpO2。

2.2 手术指征及术后随访：①静息无吸氧状态SpO2>95%；②NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ级；③患儿体征中出现杂音，或较之前增强；④X线片复查肺血较之前增多。满足以上指征者在接受心导管检查和急性肺血管扩张实验之后，进行手术，术后PAP未恢复正常者需继续接受药物靶向治疗，术后随访24个月。

患儿心导管检查：局部麻醉，穿刺右侧股静脉，获得上下腔静脉、右心室、右心房、PAP、SpO2、肺小动脉楔压(PAWP)；穿刺右股动脉，获得升、降主动脉压及SpO2，用FICK法计算Qp、Qs及PVRI。急性肺血管扩张实验：20 μg前列腺素+1ml生理盐水，雾化吸入(约15 min)，给药期间连续检测SAP、PAP、SpO2，并记录PAP下降最大幅度。停药10 min后重做心导管检查。肺血管阳性判断：使用前列腺素后，体循环压力不变时，MPAP下降>20%[4]。通过平均PAP评估患儿PH程度，正常：MPAP< 26 mmHg；轻度：26 mmHg≤MPAP<40 mmHg；中度：40 mmHg≤MPAP≤55 mmHg；重度：MPAP>55 mmHg[5]。

结 果

1 诊断性治疗结果 经治疗，患儿NYHA心功能分级均Ⅰ～Ⅱ级；SpO295%～99%(97.03±1.68)%。右侧心导管检查：MPAP46～92(75.11±12.98)mmHg；PVRI 4.62～15.33(10.18±3.07)Wood/unit·m2；Qp /Qs 1.29～2.96(1.85±0.38)。30例患儿急性肺血管扩张实验结果为阳性，1例为阴性，实验后患儿Qp /Qs 1.68～3.41(2.01±0.42)；Pp/Ps 0.77～1.06(0.88±0.13)；PVRI 3.68～11.33(7.37±2.56)Wood/unit·m2。

2 患儿术后心导管监测情况及应对处理方法 围术期有2例患儿出现肺高压危象，监护室治疗(2.70±1.21) d，平均通气(1.12±0.66) d。术后导管检测结果如表1，MPAP中度升高者12例；MPAP轻度升高者13例；患儿中MPAP正常者6例。术后1例患儿表现为残存中度PH，该患儿术前急性肺血管扩张实验诊断为阴性，术前MPAP67 mmHg，Qp /Qs1.68；吸入前列腺素后PVRI下降至10.38 Wood/unit·m2。术后患儿镇静后，吸入NO，辅助呼吸50 h，气管插管拔除后静息状态下MPAP下降至51 mmHg，其被纳入肺动脉中度增高组。

3 术后随访结果 随访期间患儿定期行超声心动图检查，依据三尖瓣反流法对患儿SPAP进行测量，结果见表1。对于残余的PH患儿继续进行靶向性药物治疗，直至患儿PAP复查正常，截止最后一次随访患儿无死亡病例出现。

表1 术后随访过程中患儿肺动脉压结果(mmHg)

注：与术前相比,*P<0.05；与术后1个月时相比,△P<0.05

讨 论

PH为左向右分流型CHD患儿最常见并发症，若不能获得及时有效治疗，将对患儿预后造成严重影响，甚至威胁患儿生命安全。研究认为，若CHD并发PH患儿在出生后9个月内就能接受矫治，其肺循环压力可恢复正常；若2岁左右进行治疗，肺循环阻力虽会下降，但不能恢复正常；若拖延到6岁后，患儿肺血管阻力下降幅度将非常小[2]。PVRI>6 Wood/unit·m2，且急性肺血管扩张实验呈阴性者不可行根治术。然有关PH分子水平发病机制研究表明，诸如通过NO途径的西地那非及内皮受体拮抗剂波生坦等可有效降低肺血管阻力和PAP，增加患儿根治几率。研究发现，前列腺素等药物联合使用，可对CHD合并PH患儿进行诊断性治疗，患儿四肢末梢SpO2变化可作为筛选手术方式及进行预后评估的重要依据[6]。

本研究采用诊断性治疗+外科手术修复技术对CHD合并重度PH患儿进行治疗。在强心利尿基础上，使用药物靶向治疗，从而在改善心功能的基础上降PAP，改善患儿SpO2；随后依据患儿临床指征及X线片、超声心动图结果等评估患儿的手术适应证。对于符合适应征的患儿行右心导管检查和急性肺血管扩张实验，以使患儿从能尽早接受根治性治疗。

本研究经过诊断性治疗，患儿均SpO2>95%。患儿中30例表现为急性肺血管扩张实验阳性，且实验后PVRI均小于12 Wood/unit·m2，具备手术指征[7]。术后6个月随访时，患儿PAP基本正常，提示本组患儿的病理改变可能为Ⅲ级，并未达到不可逆病变范围。通过诊断性治疗与根治性外科手术结合可有效判断重度PH患儿肺血管阻力变化，降低围术期危险性，为CHD合并重度PH的根治术提供可靠依据。

[1] 张孝兴，李 倩，康淑红,等. 炎琥宁配合持续气道正压通气治疗先天性心脏病合并重症肺炎患儿的临床意义[J]. 陕西中医，2015，36(11):1501-1504.

[2] 黄景彬，梁 健，赵晓芳,等. 左向右分流先天性心脏病和大动脉转位并室间隔缺损肺血管病变的对比研究[J]. 中国现代医学杂志，2014，24(33):94-97.

[3] 李勇新，许锁春，王海晨,等. 单向活瓣补片矫治先天性心脏病合并重度肺动脉高压伴双向分流的疗效评价[J]. 陕西医学杂志，2016，45(4):393-394.

[4] 景小勇，杨学勇，苏俊武,等. 先天性心脏病合并重度肺动脉高压诊断性治疗的临床研究[J]. 心肺血管病杂志，2016，35(4):293-296.

[5] 高 伟，顾 红，胡大一,等. 2015年先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治中国专家共识[J]. 中国介入心脏病学杂志，2015，23(2):61-69.

[6] 蔡伟萍. 诊断性治疗先天性心脏病伴重度肺动脉高压围手术期的护理[J]. 中华医学杂志，2010，23(3):175-177.

[7] 黄景彬，梁 健，赵晓芳,等. 大动脉调转术治疗年龄6个月以上重度肺动脉高压患者疗效分析[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2014，28(10):961-963.

(收稿：2017-01-27)

*西安市卫生局科研项目(2013056)

心脏病/并发症 高血压/诊断 儿童

R541.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.012