主动脉夹层StanfordA型主动脉弓置换加降主动脉支架植入术深低温体外循环麻醉处理*

廖亿粦，黄 典，廖益永，邓靖单，王雄球

广东梅州市人民医院麻醉科(梅州 514031)

主动脉夹层StanfordA型主动脉弓置换加降主动脉支架植入术深低温体外循环麻醉处理*

廖亿粦，黄 典，廖益永，邓靖单，王雄球

广东梅州市人民医院麻醉科(梅州 514031)

目的：探讨主动脉夹层StanfordA型主动脉弓置换加降主动脉支架植入术深低温体外循环麻醉处理的安全性及处理策略。方法：回顾分析28例行主动脉夹层StanfordA型主动脉弓置换加降主动脉支架植入术患者临床资料，资料显示麻醉方式为静脉复合麻醉+体外循环(深低温)+选择性脑灌注(或无脑灌注)。根据停止体外循环20 min内和30 min后有无脑灌流，将患者依次分为有灌流组和无灌流组。比较不同情况下，有灌流组和无灌流组患者的近期疗效。结果：低温组停止体外循环在20 min以内的患者中，有脑灌注组在近期转归的各项观察指标上与无脑灌注组均无明显差异(P>0.05)。而根据停止循环超过30 min后脑灌流有无分组，两组的近期转归指标差异显著(P<0.05)。结论：主动脉夹层StanfordA型主动脉弓置换加降主动脉支架植入术的麻醉处理采用全静脉麻醉复合深低温下停循环，可以降低了停循环后对机体的不利影响，缩短停机时间，顺利完成手术。减少相关并发症，促进患者恢复。

主动脉夹层StanfordA型主动脉弓置换加降主动脉支架植入术手术过程病死率极高，目前外科治疗方法是通过全麻体外循环、开胸人造血管置换术，该手术的围手术期管理一直是心血管外科及麻醉科领域具有挑战性的问题[1]。我院近年来不断总结麻醉经验，有效促进了主动脉夹层StanfordA型主动脉弓置换加降主动脉支架植入术的麻醉管理，取得了较为满意的疗效，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 回顾分析了2010年10月至2016年10月本院收治的28例行主动脉夹层StanfordA型主动脉弓置换加降主动脉支架植入术患者临床资料，且均合并原发性高血压病史，ASA分级Ⅲ～Ⅳ级；患者中男20例，女8例，年龄为43～75岁，平均为(45.14±5.67)岁。所有患者均经过心脏血管彩超及CT血管造影成像，诊断为主动脉夹层StanfordA型，并行外科主动脉弓置换加降主动脉支架植入术手。术前均经充分的术前准备系统治疗，用硝普钠、钙通道阻滞剂β-受体阻滞剂等将控制血压和心率，所有患者均签署手术麻醉知情同意书。

2 方 法 全麻(静吸复合方式)+体外循环(深低温)+低流量脑灌注。常规监护，有创血压监测(左侧桡动脉和足背动脉穿刺)，建立静脉通道后麻醉诱导，给予患者0.2 mg/kg咪达唑仑、0.3 mg/kg依托咪酯、0.6 μg/kg 舒芬太尼、顺式阿曲库铵0.3 mg/kg静脉注射，快速诱导后给予患者气管插管操作，连接麻醉机后行机控呼吸，右颈内静脉穿刺，置三腔中心静脉管。持续泵入丙泊酚和吸入七氟烷，间断舒芬太尼、顺式阿曲库铵维持。胸部正中切口，游离主动脉弓及分支血管，建立体外循环，降温。阻断主动脉后经冠状动脉灌注停跳液行保护心肌，根据夹层破口位置，有无累及冠脉决定根部术式，阻断升主动脉后首先进行手术及降主动脉支架植入操作。全身血液降温，头部放置冰袋。鼻温降至18℃、肛温22℃后，低流量或停循环处理。若主动脉弓分支血管较复杂或行脑灌注术野不清，亦或股动脉插管者不采用脑灌注；若左锁骨下动脉显露困难，则可于支架对应处开窗，完成血管远端与弓部切口吻合后，开放主动脉恢复全流量，复温。直肠复温至36℃时据血压、心率、心肌收缩力等情况可停止体外循环。

3 观察指标 根据患者停循环小于20 min和大于30 min时的脑灌流情况，将患者分为有灌流组和无灌流组。比较不同分组情况下，两组患者的近期转归情况。观察的指标有：术中转机的时间、停止转机的时间、术后意识恢复的时间、术后使用呼吸机的时间、有无意识障碍、术后有无呼吸道感染等。

结 果

1 停止转机20 min以内的脑灌注比较 深低温下，停止转机不超过20 min，比较各项近期转归指标，有脑灌注组与无脑灌注组差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 停止转机20 min以内的脑灌注比较

2 停循环超过30 min脑灌注的比较 比较近期转归的各项指标，有脑灌注组与无脑灌注组差异显著，具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 停循环时间大于30min分钟有脑灌注组与无脑灌注组的比较±s)

讨 论

主动脉夹层Stanford A型主动脉弓置换加降主动脉支架植入术患者血流动力学往往出现严重的问题，压力沿着内膜与外层之间纵行剥离而形成壁内血肿，往往伴有严重的主动脉返流；起病急，且伴随着长期的冠心病、高血压、脑血管等严重全身性疾病；此外，术中体外循环和阻断等因素还会影响到心功能[2]。

低温和维持脑灌注是主要的脑保护方法。深低温是最简单的方法，通常各脏器缺血缺氧的安全时限为30min左右。有选择性的大脑灌注能够提供较长的停机时间，给予更多的氧及代谢所需的营养物质[3-4]。体外循环的复温也要注意，此过程是大脑易损期，需逐渐梯状复温才能确保机体的氧供和氧需的平衡，并保持血温与水温差在10℃之间，这样可以尽量减少脑损伤[5]。麻醉药物丙泊酚和吸入七氟烷有一定的脑保护作用，体外循环期间给予甲泼尼龙、磷酸肌酸钠、乌司他丁、利多卡因，复温时给予甘露醇、碳酸氢钠等也有脑保护作用。本研究发现停循环时间少于20 min的有脑灌与无脑灌差别不大，但停循环时间超过预期时，应进行间断脑灌注来弥补。脑保护在深低温停循环手术中至关重要。

综上所述，主动脉夹层StanfordA型主动脉弓置换加降主动脉支架植入术的麻醉处理采用全凭静脉麻醉复合深低温下停循环，能够减少停循环时间，减少并发症，缩短住院时间，有利于患者的近期恢复，提高了患者的生活质量。

[1] 王 进，刘一帆，王 利. 主动脉夹层研究进展[J].实用医院临床杂志，2016，13(4)：209-212.

[2] 周 涛，张小刚. 主动脉夹层多排螺旋CT平扫诊断价值[J]. 陕西医学杂志，2015，44(11)：1559-1559.

[3] 姚 昊，邵 峻，於文达，等. 深低温停循环上腔静脉逆行脑灌注在主动脉弓部手术中的应用[J]. 中国循证心血管医学杂志，2015，7(6)：773-775.

[4] 肖立琼，杨 婷，丁黎黎，等. 深、中度低温停循环顺行性脑灌注技术在承认主动脉夹层中的应用及比较[J]. 中华胸心血管外科杂志，2016，32(8)：478-481.

[5] 崔小英，于建设，都义日，等. 体外循环下脑损伤玉围术期脑保护[J]. 河北医药，2016，38(3)：430-435.

(收稿：2017-01-16)

Aortic dissection Stanford A aortic arch replacement plus aorticstenting deep hypothermic cardiopulmonary bypass anesthesia management strategy

Liao Yilin，Huang Dian，Liao Yiyong，et al.

Department of Anesthesiology，Meizhou People 's Hospital(Meizhou 514031)

Objective: To investigate the safety and management of aortic dissection with Stanford type A aortic arch replacement and aortic stent implantation under deep hypothermic cardiopulmonary bypass. Methods:A retrospective study of 28 patients with aortic dissection underwent Stanford A aortic arch replacement and aortic stent implantation were performed. Based on different time point of checking cerebral perfusion，those patients were divided into two groups. The short-term clinical outcomes were compared between two groups in different conditions.Results: Within 20 mins of stopping cardiopulmonary bypass，the indexes of short-term outcomes were similar between two groups(P> 0.05). But by division of cerebral perfusion more than 30 mints after stopping cardiopulmonary bypass，the indexes of short-term clinical outcomes were significantly different between two groups (P>0.05). Conclusion:Applying total venous anesthesia combined with deep hypothermic cardiopulmonary bypass for aortic dissection with Stanford A aortic arch replacement and aortic stent implantation can shorten the deep hypothermic circulatory arrest on the body's impact，shorten the cycle time，reduce complications and improve the quality of life of patients.

Aortic Diseases/surgery @Aortic arch replacement @Aortic stent implantation Anesthesia

*广东省梅州市市级医研类科技计划项目(2014-B-14)

主动脉疾病/外科学 @主动脉弓置换 @主动脉支架植入术 麻醉

R543.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.011