旋切法取脾在肝硬化腹腔镜脾切除术中的应用*

彭方兴，袁三英，罗 亮，陈 汇，吴 宸，陈 进

四川绵阳四0四医院普外科(绵阳621000)

旋切法取脾在肝硬化腹腔镜脾切除术中的应用*

彭方兴，袁三英△，罗 亮，陈 汇，吴 宸，陈 进

四川绵阳四0四医院普外科(绵阳621000)

目的：探讨旋切法取脾标本用于肝硬化伴脾肿大患者围手术期的安全性和优越性。方法：回顾性分析经影像学检查证实为肝硬化伴脾肿大患者69例，均接受择期腹腔镜脾切除术。其中36例患者旋切法取脾作为B组，其余33例采用小切口大块取脾作为A组，采用临床对照研究，随访至术后3个月。结果：B组较对照A组手术时间、麻醉时间延长，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)；两组术中脾重量、脾组织残留率、术中出血量、术后血氨、肝功能指标、肝性脑病和病死率差异无统计学意义(P>0.05)。结论：应用旋切法取脾标本是安全、有效，且更符合美观及切口微小的患方心理需求。

目前预防食管胃底静脉曲张再出血，主要以外科治疗及内镜下曲张静脉套扎为主，脾切除联合贲门周围血管离断术和脾切除联合门体静脉分流术是目前门静脉高压症主要的外科治疗手段[1-2]。我们借鉴妇产科子宫肌瘤标本旋切器的原理，采用“标本旋切器取脾”，术中将脾脏旋切后取出，避免了在标本取出环节小切口或扩大切口，从而进一步减少手术创伤，报告如下。

资料与方法

1 一般资料 我科2013年10月至2016年10月经影像学检查证实为肝硬化伴脾肿大，符合入选标准选择行腹腔镜脾切除术的肝硬化伴脾肿大患者69例。按患者意愿非随机选择标本取出方式：A组行小切口大块取脾，33例(男18例，女15例；年龄22～65岁，平均46.08岁)；B组行标本旋切取脾，36例(男20例，女16例；年龄19～64岁，平均48.22岁)。两组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 体位及戳孔：手术体位采用平卧位，头高足低，向右侧倾斜45°。于左侧脐水平脐左侧3cm处、剑突下、剑突和脐连线中下1/3处、左腋前线肋缘下分别置入Trocar。

2.2 切除脾脏：全腹腔探查之后打开胃结肠韧带，以可吸收夹夹闭脾动脉，离断脾周韧带及血管使脾脏充分游离，予以腹腔镜切割闭合器白仓钉进行闭合切割脾蒂，切除脾脏。

2.3 贲门周围血管的处理[3-4]：离断胃后血管、离断肝胃韧带，离断贲门食管交界处前方组织、离断胃左血管、将食管下段约6～10 cm 范围血管分支离断。

2.4 标本取出：①A组(小切口大块取脾)：取左侧肋缘下约3 cm～5 cm小切口，逐层切开进腹；②B组(旋切器取脾)：经主操作孔，置入旋切装置，逐块旋切取出脾脏。病人出院或死亡为研究终点，转科及转院均认定为出院。

3 观察指标 ①术前观察指标：住院号、性别、年龄、BMI、诊断，肝功能指标(TB、ALT、AST、白蛋白)，Child 分级。②术中观察指标：脾重量(kg)、出血量(ml)、手术时间、麻醉时间。③术后观察指标：血氨、肝功能指标(术后1、3、7 d的TB、ALT、AST、白蛋白)、肝性脑病、术后住院天数(LOS)、病死率、脾组织残留率。

4 统计学方法 随访至术后3个月， 采用SPSS16.0 统计学软件比较两组结果。对两组患者手术时间、麻醉时间、术后住院天数(LOS)、脾重量(kg)、出血量(ml)、术后血氨值和肝功能指标采用独立样本t检验方法；对术后肝性脑病发生率、脾组织残留率及病死率采用Fisher’s确切概率法。

结 果

1 主要观察指标 术中脾重量(kg)、出血量(ml)，术后1、3、7 d肝功能指标、血氨、脾组织残留率、肝性脑病和病死率，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，表2。

表1 A组和B组术后观察指标比较

表2 A组和B组术后肝功能指标比较

2 时间指标 B组较A组手术时间、麻醉时间延长，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

由于脾脏位置深在左季肋下，与胃底、结肠脾曲及胰尾紧密相邻，开腹手术显露相对困难，切口很难开小。腹腔镜脾切除术与开腹手术相比具有明显的优势[5]，对过于肥胖、上腹部大手术史致腹腔严重黏连者应列为视初学者的相对禁忌证[6]。

腹腔镜脾切除术患者体位及Trocar孔位置及手术主要过程已成为共识，术中防止出血仍然是行腹腔镜脾切除手术的重点。对于巨脾周围有较多的曲张静脉，尤其是脾静脉管径较粗，极易撕破出血的，术中如果出现血管撕破出血，多数情况下在看清出血部位后用钛夹或生物可吸收夹夹闭出血部。常规使用自体血回输机可以最大限度地减少术中失血，结合脾动脉结扎也更有利于脾血的回收，还可减轻术中出血对术者的心理压力。必要时应及时中转开腹，以免贻误最佳抢救时机。腔镜下直线切割吻合器如泰科EndoGIA或强生EC60等器械能简化操作，降低手术难度，缩短手术时间，大大提高手术的安全性。

本研究以肝硬化脾大病人为对象，其通常伴随的是巨脾及肝功能欠佳，完全游离脾脏后如何将脾脏取出，不同术者用不同的方法，巨脾难以用足够大的取标本袋盛装，用小切口大块脾组织取出需要切断部分腹壁肌肉，将右侧主操作孔改为子宫旋切器Trocar，置入旋切器，直接在脾窝处用旋切法将脾切成条块状取出，虽然可以避免切断腹壁肌肉，基本避免切口愈合的不利因素，但也势必带来新的疑问，一是脾组织脆，每次只能取出一小块，费时较长，是否增加手术及麻醉的风险？二是时间的延长是否增加麻醉费用而加重病人的负担？三是小块取标本是否会造成脾组织在腹腔内的残留？本次研究中的两组资料术前对比差异无统计学意义。

综上所述，腹腔镜脾切除手术应用旋切法取脾标本是安全、有效，更符合美观及切口微小的患方心理需求，具有较大的应用价值。

[1] 王卫力. 脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症31例[J]. 陕西医学杂志，2011,40(8):1104.

[2] 薛小飞，杜立学，郭育鹏，等. 断流联合脾腔分流术治疗门脉高压症29例[J].陕西医学杂志,2013,42(6):695-696.

[3] 武步强,秦君,栗彦琪,等. 腹腔镜下脾切除联合选择性贲门周围血管离断术[J]. 中国微创外科杂志，2012,12(12):1075-1078.

[4] 刘勇峰,梅乐园,袁江涛,等.全腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术19例体会[J].肝胆胰外科杂志,2013,25(2):141-142.

[5] 马万里，谢永铮，张军杰，等.腹腔镜巨脾切除加断流术治疗肝硬化门静脉高症27例分析[J]．重庆医学，2014，43(3):348-349.

[6] 王 钊，洪德飞，司亚卿．完全腹腔镜脾切除断流术治疗肝硬化门静脉高压症 [J]．中华普通外科杂志，2012，27(5)：353-356．

(收稿：2017-03-06)

Rotation cutting method in laparoscopic splenectomy

Peng Fangxing，Yuan Sanying，Luo Liang，et al.

Department of General Surgery，Sichuan Mianyang 404 Hospital(Mianyang 621000)

Objective:The application of rotation cutting method in laparoscopic splenectomy for splenomegaly with cirrhosis of the liver was investigated．Methods :A total of 69 cases of splenomegaly with cirrhosis of the liver diagnosed by imaging were included in the study． 36 patients were treated with rotation cutting method (B group)，and 33 patients were treated with traditional small incision method (A group)．All the patients were followed up for 3 months after operation．The outcomes of patients in B group and A group were compared． Results:The operation time and anesthesia time was longer in B group than in A group. There was no significant difference in postoperative hospital stay，spleen weight (kg),spleen remnant rate，blood loss (ml)，postoperative blood ammonia，live function，hepatic encephalopathy rate，and mortality between two groups．Conclusion:Rotation cutting method is safe and effective in the laparoscopic splenectomy of splenomegaly with cirrhosis of the liver patients．

Splenomegaly Laparoscopes @Rotation cutting method

*四川省绵阳市科技计划项目(14S-ZC-14)

脾大 腹腔镜 @旋切法取脾

R657.3+1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.008

△通讯作者