内镜下乳头小切术联合球囊扩张治疗胆总管结石临床观察*

吴继君，冯新献，李训海，尹国锋，张先楷 ，胡世颉

1.郑州市第一人民医院普外三病区(郑州450000),2.第四军医大学西京医院神经外科(西安710032)

内镜下乳头小切术联合球囊扩张治疗胆总管结石临床观察*

吴继君1，冯新献1，李训海1，尹国锋1，张先楷1，胡世颉2△

1.郑州市第一人民医院普外三病区(郑州450000),2.第四军医大学西京医院神经外科(西安710032)

目的：观察胆总管结石治疗中应用内镜下乳头小切开术(EST)联合球囊扩张(EPBD)治疗的临床效果。方法：将收治的80例胆总管结石患者作为研究对象，按数字随机原则分两组，40例对照组患者选择EST治疗，40例实验组患者选择EST联合EPBD治疗，观察比较临床疗效。结果：在手术时间以及住院时间方面，实验组显著短于对照组(P<0.05)；在一次性取石成功率、总取石成功率方面，实验组显著高于对照组(P<0.05)；在并发症发生率方面，实验组则显著低于对照组(P<0.05)。结论：EST联合EPBD治疗胆总管结石具有比较显著的临床效果，不仅显著提高取石成功率，且有效减低并发症发生，具有临床应用价值。

在现代医学发展进程中，内镜在胆总管结石外科手术治疗中应用更加广泛[1]。胆总管结石治疗中，经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)应用广泛；其不足和缺陷也比较明显。本研究主要分析胆总管结石治疗中应用内镜下乳头小切开术(EST)联合球囊扩张(EPBD)的临床效果，现总结如下。

资料与方法

1 一般资料 将我院2015年1月至2016年2月收治的80例胆总管结石作为研究对象。按数字随机原则分对照组和实验组，均40例。对照组男女分别为24例、16例；年龄20～78岁，平均年龄(52.7±2.6)岁；病程3个月至15年，平均病程(4.1±0.6)年；22例胆囊结石合并胆总管结石，7例单纯胆总管结石，11例复发性结石。实验组男女分别为23例，17例；年龄为22～77岁，平均年龄(52.2±2.3)岁；病程3个月至17年，平均病程(4.3±0.3)年；24例胆囊结石合并胆总管结石，8例单纯胆总管结石，8例复发性结石。对照组和实验组患者的年龄、性别、病程、病情等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方 法 安排同组医生行手术治疗。术前禁食超过6h(急诊患者除外)；术前10 min给10 mg地西泮注射液、50 mg杜冷丁针、20 mg山莨菪碱注射液肌注，术中行氧饱和度和心电监护，并吸氧。术后应预防性应用60 mg生长抑素微泵维持24 h。术中选择奥林巴斯JF-260或者日本FUJINONED-250 XL8/B十二指肠镜，COOK弓形切开刀和波斯顿亲水导丝，5Fr*(3-4 cm)塑料胰管支架和8～20 mm乳头柱状扩张球囊，还包括碎石取石一体网篮、取石网篮以及机械碎石器等。

对照组行EST术：医嘱空腹，对咽喉部行局麻。俯卧位，进镜到十二指肠，选拉直进身法，让十二指肠镜保持直线化，查找并摆正乳头，插管行胆管造影。若插管失败，应选电针刀预切开后插管，行胆管造影。胆总管结石确定后，选拉式切开法实施EST。以乳头形态和结石大小来估算切开长度。选取石气囊或者网篮套来取石，若结石较大应选择碎石篮碎石。取石后选气囊导管阻塞造影，确定取石情况。

实验组EST联合EPDB术治疗：常规插镜，到患者十二指肠降部，选切开刀进行选择性插管，经造影检查确定胆总管结石长度，乳头小切开长度大约为3～4 mm，不能将缠头皱皮切开。根据结石大小来选相应柱状扩张球囊，把循导丝将其插入到乳头内，球囊中部应处于乳头狭窄区，渐加压力，经直视来对乳头括约肌进行扩张，最大压力应维持3个大气压，持续时间为1 min，间隔半分钟后再次进行1 min扩张，对乳头进行充分扩张；未见球囊压迫切迹后，选择取石球囊、取石网篮来取石；如果结石直径超过20 mm，应经机械碎石，再行取石。

3 临床观察指标 术后严格禁食24 h，术后3 d定时检测血淀粉酶，对并发症发生情况进行观察，给予制酸剂、抑酶剂和抗生素治疗。术后行为期1年的随访，对患者症状缓解和并发症发生情况进行观察。

4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，组间数据资料对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 手术时间和住院时间观察 在手术时间和住院时间，实验组均显著短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术时间和住院时间±s)

注：两组手术时间比较，P<0.05；住院时间比较，P<0.05

2 取石成功率观察 在一次性取石成功率、总取石成功率，实验组显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组取石成功率[例(%)]

注：两组一次性取石成功率比较，P<0.05；总取石成功率比较，P<0.05

3 并发症和随访情况观察 在出血、轻度胰腺炎、胆道内钡剂反流数、结石复发率方面，实验组均显著低于对照组(P<0.05)。

讨 论

随着当今生活方式的改变，胆道结石发生率逐年攀升[2]。内镜治疗是目前临床治疗胆总管结石的主要方式，EST应用尤为广泛，对于老年胆总管结石，EST更加适用。然而EST术不能对切开大小和方向有效控制，若切口较大，或者切口方向存在偏差就会导致出血[3]。采用EST术，即便术中成功插管，也不能准确地将Oddi括约肌切开。所以EST术后并发症发生率较高[4]。

应用EST联合EPBD术治疗胆总管结石，在小切开乳头括约肌后，可以对扩张方向进行有效引导，在扩张气囊时，向胆管侧偏移，只将部分乳头括约肌切开，不会累及十二指肠壁外，降低穿孔和出血的发生率；且和胰管开口较远，可有效降低水肿，让胆汁和胰液引流保持畅通，降低胰腺炎发生；除此之外切开乳头括约肌的部位小，保护了乳头括约肌功能，有效降低结石复发和反流胆管炎发生[5]。EST联合EPBD术操作简单，安全可靠，技术难度不大；EST联合EPBD术使取石空间显著扩大，有效提高了取石成功率。EPBD术虽可能致乳头周围组织水肿，但和EST电凝所致水肿相比更易消退；行EPBD术前，对乳头括约肌实施小切开，能让电凝有效减少，还能引导扩张方向，有效减少胰管开口周围组织损伤；扩张乳头后，能顺利插入网篮取石，不会损伤乳头，且操作时间短，能让胰腺炎发生率显著降低。术后给予生长抑素使胰液分泌有效减少，定时检测血淀粉酶，有效促进疾病康复。结果证实，在手术时间以及住院时间方面，实验组显著短于对照组；在一次性取石成功率、总取石成功率方面，实验组显著高于对照组；在并发症发生率方面，实验组则显著低于对照组。

总之，EST联合EPBD治疗胆总管结石具有比较显著的临床效果，不仅能让取石成功率显著提高，同时还能让并发症发生率有效降低，具有临床应用价值。

[1] 李 琦. 胆道再手术50例内镜下与开腹胆肠内引流效果对比观察[J]. 陕西医学杂志，2012，41(9):1179-1180.

[2] 易新平. 辨证治疗胆总管结石126例[J]. 陕西中医，2010，31(5):517-518.

[3] 陈男男，张学彦. 内镜下乳头括约肌切开术后出血治疗方法[J]. 胃肠病学，2016，1:59-61.

[4] 崔振芹，赵卫东，郭 壮,等. 乳头括约肌小切开联合柱状球囊扩张术治疗巨大型胆总管结石的临床研究[J]. 中国现代医学杂志，2016，26(16):118-123.

[5] 周春晓. 内镜下乳头肌小切开联合球囊扩张治疗老年胆总管结石的疗效分析[J]. 肝胆外科杂志，2015，23(6):409-412.

(收稿：2017-03-15)

Clinical observation of EST combined with EPBD in treatment of common bile duct stones

Wu Jijun，Feng Xinxian，Li Xunhai，et al.

Department of General Surgery,The First people's Hospital of Zhengzhou(Zhengzhou 450000)

Objective Observe the clinical effect of endoscopic sphincterotomy (EST) combined with balloon dilatation (EPBD) in the treatment of common bile duct stones.Method 80 cases common bile duct stones treated in our hospital. They were divided into two groups randomly. 40 cases in control group were treated with EST，and 40 cases in experimental group was treated with EST combined with EPBD. The clinical efficacy of the two groups were observed and compared. Results:The operation time and hospital stay time in experimental group were significantly shorter than control group (P<0.05). The success rate of stone extraction one-off and the overall success rate of stone extraction in experimental group，were significantly higher than those of control group (P<0.05). The incidence of complications in experimental group was significantly lower than control group (P<0.05).Conclusions:EST combined with EPBD has a significant clinical effect in the treatment of common bile duct stones. It can not only improve the success rate of stone extraction，but also reduce the incidence of complications.

Cholelithiasis/therapy @EST @EPBD

*国家自然科学青年基金项目(81101710)

胆结石/治疗 @内镜下乳头小切开术 @球囊扩张

R575.6+2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.007

△通讯作者