膝关节前交叉韧带的关节镜下重建与回归体育活动关系的研究

闫博 王坤正 许立新 刘岗

·论著·

膝关节前交叉韧带的关节镜下重建与回归体育活动关系的研究

闫博 王坤正 许立新 刘岗

目的 评估行膝关节前交叉韧带损伤重建术的患者回归伤前体育活动的影响因素。方法 选择就诊患者135例，关节镜下膝关节交叉韧带损伤行自体肌腱重建术，术后对患者膝关节功能进行Lysholm评分，分析患者术后回归体育活动与年龄、性别、体重指数(BMI)和下肢骨折的关系。结果 135例患者死亡6例，失访19例。110例患者于34.25个月(中位数31个月)后进行评估，随访期限12～88个月。术后Lysholm评分(90.6±2.5)分。76例(69.1%)患者术后回归到膝关节交叉韧带撕裂前的体育活动；回归到体育活动的患者中，年龄≤30岁的患者显著多于龄>30岁的患者(P=0.015)；患者术后能否回归到体育活动与性别、BMI<25kg/m2或下肢骨折间差异无统计学意义(P=0.261、0.275、0.342)。结论 患者采用自体肌腱移植术重建膝关节前交叉韧带后回归体育活动率为69.1%，30岁以下的患者术后回归体育活动率较高，回归体育活动与性别、BMI和最初的下肢骨折间无差异。

前交叉韧带;膝;体育活动

前交叉韧带缺陷是一种常见的病理状态，会降低患者的生活质量[1]。膝关节不稳定是关节功能丧失的主要原因，它使人在年轻积极运动的阶段丧失参与体育活动的机会[2]。前交叉韧带保守治疗的结果较好，但是患者并不能完全回归到伤前所参与的体育活动，尤其是某些激烈的体育项目[3]。在最近几十年，膝关节不稳定的前交叉韧带具体治疗方法不断得到改进[4]。患者术后回归各类体育活动不会受到任何限制，这是前交叉韧带重建成功的一个指标[5]。然而，在前交叉韧带重建术后膝关节稳定性的客观测量和患者术后满意度的主观评价间存在较大差异，主要受社会、文化和心理等因素影响[2,5]。因此，本研究评估患者行自体肌腱移植术进行膝关节交叉韧带关节镜重建后回归伤前体育活动的情况，并分析年龄、性别、BMI和初始下肢骨折等对术后回归体育活动的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月至2016年12月，135例患者来西安交通大学医学院第二附属医院就诊，并施行膝前交叉韧带损伤自体肌腱重建术。纳入标准：曾使用Endobutton固定股骨、皮质骨螺钉和金属垫圈固定胫骨的患者；排除标准：胫骨外翻截骨术、植骨重建、前后交叉韧带同时重建、骨软骨瘤切除术或半月板缝合术，前交叉韧带翻修术、随访时间<12个月、下肢异常(烧伤后遗症肌肉损失、干骺端畸形、距下关节固定、创伤后坐骨神经失用症和脓毒性关节炎)。患者均签署了知情同意书，本研究经医院道德伦理委员会审核通过。135例患者的年龄12～55岁，平均年龄(32.1±10.0)岁；其中男82例，平均年龄(33.4±8.6)岁;女28例，平均年龄(33.1±10.5)岁。右膝50例(45.5%)，左膝60例(54.5%)。见表1。

表1 患者的临床特征 n=135

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉[6,7]，取自体半肌腱和股薄肌腱。股骨隧道定位于前交叉韧带后外侧束股骨止点上，患膝于“4”字位，经膝前内下方辅助切口，用5/6mm空心钻经骺端向外建立股骨隧道。胫骨隧道内口与髁间棘连线中点的前后轴线与前交叉韧带原止点前1/4横轴的交点，方向呈10°～15°斜向内下方，外口位于胫骨平台下方2cm内，髌腱内缘处，5/6mm空心钻沿导针建立胫骨隧道。关节镜探查骨隧道。通过导线引入肌腱，上端用Endobutton固定，置入肌腱后伸屈膝关节0°～135°，关节内肌腱与周围结构之间无摩擦及撞击，在10°～125°范围内活动，肌腱等距性良好，隧道外肌腱在胫骨外隧道口处，仅有1～2mm抽动度。在伸直与屈曲的最后10°范围内肌腱张力增高，在胫骨外隧道口外肌腱有2～3mm抽动。下端用一枚门形钉固定于远端，并将隧道外的肌腱与髌腱及周围组织牢固缝合。术后即刻抽屉试验及lachman试验均为阴性。患者术后12个月进行Lysholm评分，8个月可以接触体育活动。

1.3 合并伤处理 边缘撕裂给予Fast-fix缝合器缝合，增生的炎性滑膜给予切除，胫骨关节面损伤给予适当射频修正处理。

1.4 疗效评价Lysholm评分系统评价患者的患肢功能，>87为优，77～86分为良，67～76分为可，<66分为差。

2 结果

2.1 患者疗效评价 135例患者参与此项研究，其中死亡6例，失访19例。剩余110例患者进行评估的时间为34.25 个月(中位时间31个月)，最短期限为12个月，最长期限为88个月。本组术后切口均Ⅰ期愈合，无膝关节感染、血管及神经损伤等并发症发生。术后12个月随访Lysholm评分较术前提高，2组差异有统计学意义(t=6.31,P=0.01)。Lysholm评分分级：优84例，良21例，可5例。见表2。

表2 患者术前术后Lysholm评分比较 n=135,分,

注：与术前比较，*P<0.05

2.2 年龄、性别和BMI对患者术后回归体育活动的影响 76例(69.1%)患者术后回归到体育活动。回归体育活动的患者平均年龄是(31.4±10.1)岁，34例(30.9%)患者术后还未回归到体育活动，平均年龄35.2岁，二者间差异有统计学意义(P=0.02)。以30岁作为一个分界点对回归体育活动的患者进行统计分析发现，回归体育活动的患者中，60例(78.9%)患者年龄≤30岁，16例(21.1%)患者年龄>30岁，二者差异有统计学意义(P=0.015)；其中57例(75.0%)为男性，19例(25.0%)为女性，男性患者恢复到受伤前体力的人数显著高于女性患者(P=0.261)；37例(48.7%)患者BMI<25kg/m2正常回归体育活动，39例(51.3%)患者BMI≥25kg/m2(超重，1级肥胖，2级肥胖)回归到体育活动，2组间差异无统计学意义(P=0.275)。见表3。

表3 年龄、性别和BMI对患者术后回归体育活动的影响 例(%)

2.3 体重和下肢骨折对患者术后回归体育活动的影响 参与评估的110例患者中，49例(44.5%)患者体重正常，38例(34.5%)患者超重，20例(18.2%)患者1级肥胖，3例(2.7%)患者2级肥胖，本研究中不包括病态肥胖者。在目前的样本中，13例(11.8%)前交叉韧带损伤的患者合并下肢骨折(胫骨髁，胫骨或股骨)，这些患者的平均年龄是(35.8±9.0)岁(中位年龄39岁)，其他患者平均年龄(31.1±10.0)岁(中位年龄32岁)，2组间差异无统计学意义(P=0.08)。上述13例患者中7例(53.8%)患者已经开始工作，剩余97例患者中68例(70.1%)回归到体育活动中，2组间差异无统计学意义(P=0.342)。见表4。

表4 体重和下肢骨折对患者术后回归体育活动的影响分析 例(%)

3 讨论

手术治疗膝前交叉韧带缺陷的目的是稳定病情，防止患者回归体育活动后再次出现损伤[7]。对于手术治疗结果的好坏是很难进行评估的，通常会受到以下一些因素的影响：体育活动的类型，体育活动的强度以及康复过程所需的时间等等。Deehan等[8]研究表明久坐不动的患者与从事竞技体育活动的患者相比，膝前交叉韧带缺陷手术治疗结果较好。体育活动分为接触性运动(足球、篮球和拳击等)和非接触性运动(网球、游泳、高尔夫和田径投掷项目等)[9]。本研究未对体育活动的类型进行评价。

回归体育活动受多因素影响：手术问题、康复和人口情况、心理和社会因素等等。年龄是重要因素，因为老年人不太可能会进行过多的体育活动。同样重要的因素是能否回归到以前的运动水平，因为即使恢复到以前的竞技状态并不意味着能保持以前的运动能力[10]。Nakayama等[2,11]研究表明，年龄<30岁的患者可以更好的回归到体育活动中并达到专业水平，年龄>35岁的患者术后回归体育活动的效果较差。Arden等[12]研究表明，老年患者回归体育活动率较低。在我们的研究中，年龄达到30岁的患者采用自体肌腱移植术行膝前交叉韧带关节镜下重建，术后回归体育活动率较高。

Dunn等[13]报道，前6个月中女性、高BMI和吸烟率与较低的体育活动回归率有关。研究表明，性别是一个重要因素，但是长期随访后发现这个差异消失[10]。Suk等[2]报道回到伤前体育水平的男性为71%，女性为62.2%，两者间无统计学差异。Shelbourne等[14]表明，15岁的青少年篮球、足球运动员回归到之前体育活动率分别为87%(篮球)和93%(女性，足球)和80%(男性，足球)，性别之间无差异。而且膝前交叉韧带重建术后回归到体育活动为26%～97%[14]；回归到伤前体育水平为63%；回归到竞技体育水平为44%[15]。我们没有发现任何对膝前交叉韧带关节镜重建术后回归体育活动与最初的下肢骨折进行的相关研究。

综上所述，患者采用自体肌腱移植术重建膝前交叉韧带后回归体育活动率为69.1%。30岁以下的患者术后回归体育活动率较高。回归体育活动与性别、BMI和最初的下肢骨折间无统计学差异。

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2SukHJ,JinGK,JeongKH,etal.Functionalperformancetestsasindicatorsofreturningtosportsafteranteriorcruciateligamentreconstruction.TheKnee,2015,21:95-101.

3MarkDC,BrainA.RehabilitationoftheKneeFollowingSportsInjury.ClinicsinsportsMedicine,2010,29:81-106.

4HungCC,ChenWC,YangCT,etal.InterferencescrewversusEndoscrewfixationforanteriorcruciateligamentreconstruction:Abiomechanicalcomparativestudyinsawbonesandporcineknees.JournalofOrthopaedicTranslation,2014,2:82-90.

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8DeehanDJ,SalmonLJ,WebbVJ,etal.Endoscopicreconstructionoftheanteriorcruciateligamentwithanipsilateralpatellartendonautograft.Aprospectivelongitudinalfive-yearstudy.JBoneJointSurgBr,2000,82:984-991.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.029

710004 西安市，西安交通大学医学院第二附属医院骨一科[闫博(工作单位为陕西省核工业二一五医院)、王坤正]；陕西省核工业二一五医院(许立新、刘岗)

王坤正，710004 西安市，西安交通大学医学院第二附属医院骨一科；

E-mail:wangsj312@163.com

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1002-7386(2017)17-2662-03

2017-04-20)