中西医结合治疗高脂血症急性胰腺炎疗效观察

赵凤翎 罗社文 毛积分 王文妍 宋晓萍 刘明贺 许莉

·论著·

中西医结合治疗高脂血症急性胰腺炎疗效观察

赵凤翎 罗社文 毛积分 王文妍 宋晓萍 刘明贺 许莉

目的 探讨中西医结合治疗高脂血症性急性胰腺炎特点及注意事项。方法 选择2013年1月至2016年6月治疗的高脂血症性急性胰腺炎患者37例，其中轻型胰腺炎35例，重型胰腺炎2例，入院时血脂水平均明显升高，波动在12.39～34.63 mmol/L水平，平均17.36 mmol/L，31例患者同时伴有血糖升高，治疗上采用禁食水、持续胃肠减压、抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌、消炎及对症支持治疗外，均给予持续胰岛素输注及低分子肝素钙降血脂治疗，重症患者2例及2例有重症倾向的患者采用了早期血浆置换治疗，所有患者以芒硝外敷以缓解腹胀，并在有肠鸣音的前提下，经胃空肠置管注入清胰汤，观察患者血脂变化、临床症状恢复的情况。结果 患者入院后24 h血脂明显下降，腹痛、腹胀等临床症状明显减轻，2周内患者均顺利恢复，1例患者形成假性胰腺囊肿，6个月后外科治疗痊愈。结论 高脂血症性急性胰腺炎入院时表现不一，行中西医结合等常规治疗的同时必须进行有效的降脂治疗，重症患者采用早期血浆置换治疗可取得显著的疗效。

高脂血症性急性胰腺炎；降脂治疗；血浆置换；清胰汤

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是常见的急腹症之一。AP的发病率逐年升高，患者病死率为5%～10%，急性胰腺炎的主要病因有胆源性胰腺炎、酒精性胰腺炎及高脂血症性胰腺炎等[1]。目前因为生活水平的逐年提高，包含饮食及生活习惯的改变，肥胖、高脂血症、高尿酸血症、糖尿病等代谢综合征的患者逐年增多，临床发现12.6%的急性胰腺炎患者伴有血脂的异常升高，在反复发作的急性胰腺炎患者常见有高脂血症[2,3]。此型胰腺炎目前已成为急性胰腺炎的最常见病因之一。高三酰甘油血症(hypertriglyceridemia, HTG)可以是急性胰腺炎的伴随症状，也可以是急性胰腺炎的加重的原因。HLAP的诊断标准：(1)患者有急性胰腺炎的典型上腹痛的临床症状，且多有高脂饮食的病史；(2)有典型的上腹部压痛；(3)腹部CT检查显示胰腺炎改变；(4)血清三酰甘油(Triglycderide, TG)>11.3 mmol/L, 或TG虽数值为5.65～11.3 mmol/L,但肉眼见有乳糜样血；(5)血尿淀粉酶表现不典型，可升高或正常，并排除其他病因(如胆源性因素、药物因素、感染等)[4]。有报道证实，胰腺炎的严重程度与血中三酰甘油的含量呈正相关[5]。因中医药在急性胰腺炎的治疗中表现出了良好的应用价值，本文回顾我科2013年1月至2016年6月37例高脂血症性急性胰腺炎患者的诊断及治疗情况，除加强早期充分治疗与个体化治疗相结合外，主要通过快速降血脂及结合中医药治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院干一科2013年1月至2016年6月收入院的诊断为高脂血症型急性胰腺炎的患者37例，男33例，女4例；年龄23 ～65岁，平均年龄(41±8)岁；发病时间1～21 h；入院时血脂水平均明显升高，波动在12.39～34.63 mmol/L水平，平均(16.41±2.12)mmol/L，31例患者合并血糖水平升高。所有患者的诊断均按照中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的诊断标准进行诊断，且全部明确诊断：(1)急性胰腺炎的临床表现；(2)排除其他病因(如胆源性因素、药物因素、感染等)；(3)患者多有高脂血症病史；(4)TG>11.3 mmol/L或TG在5.65～11.3 mmol/L但肉眼见有乳糜样血。2例重型患者诊断依据为：Ranson评分>3分，胰腺CT分级为D或E级。2例重型倾向患者临床表现为：(1)肥胖；(2)止痛剂要求逐渐加量；(3)氧合出现下降；(4)烦燥不安。

1.2 治疗方法

1.2.1 急性胰腺炎的中西医结合治疗。

1.2.1.1 禁食水:全胃肠外营养，血脂降至5.65 mmol/L以下前，暂不给予脂肪乳剂。入院后48 h 内留置空肠营养管，管端至屈氏韧带30 cm以远处空肠待用。按病情轻重尽早给予肠内营养，本组患者除1例因腹腔液体积聚明显压迫胃肠道需联合应用胃肠外及肠内营养外，其他患者均于2～4 d内给予全肠内营养。

1.2.1.2 持续胃肠减压:除2例重型患者减压时间达到6 d外，其余患者减压时间为2～4 d。

1.2.1.3 抑制胃酸分泌:所有患者在停止胃肠减压的同时停用抑酸药物。

1.2.1.4 抑制胰酶分泌:予生长抑素抑制胰酶分泌，平均应用3～7 d。

1.2.1.5 中医药治疗:腹胀明显的患者应用芒硝外敷，清胰汤空肠管内注入等。清胰汤方药组成为：柴胡15 g，黄苓9 g，胡连9 g，杭芍15 g，木香9 g，元胡9 g，生军15 g，大黄10 g,芒硝9 g(冲服)。每日一剂，二煎，分2次服。

1.2.2 降脂降糖治疗：低分子肝素钙2 500 U/支，半支，皮下注射，2次/d，连用3 d。同时24 h将胰岛素持续泵入，血糖控制在8.1 μmmol/L以下(每2小时检测血糖1次)，直至营养支持治疗结束。

1.2.3 血浆置换:2例重型患者及2例重症倾向患者均在入院后48 h内行早期血浆置换治疗。

1.3 观察指标 观察患者住院时及治疗72 h后C-反应蛋白(CRP)、血清TG、APACHEⅡ评分的变化，比较住院时及治疗后6 d患者Balthazar CT分级。观察患者临床症状的改善及并发症的发生情况。

2 结果

2.1 患者TG、CRP、APACHEⅡ评分比较 对比治疗72 h后复查血TG、CRP及APACHEⅡ评分，较治疗前有明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

时间TG(mmol/L)CRP(mg/L)APACHEⅡ评分(分)治疗前19.48±5.1426.89±4.7417.08±3.744治疗72h后7.54±3.14*10.06±3.68*8.14±3.56*

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.2 患者Balthazar CT分级比较 治疗后Balthazar CT分级较治疗前明显好转，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者治疗前后Balthazar CT 分级比较 n=37,例

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.3 患者愈后情况 患者入院后24 h腹痛、腹胀等临床症状明显减轻，2周内患者均顺利恢复，1例患者形成假性胰腺囊肿，6个月后外科治疗痊愈。

3 讨论

自从Speek(1965年)第一次报道高脂血症与急性胰腺炎的关系后[6]，高脂血症性急性胰腺炎逐渐受到人们的重视，尤其是近年来，我国生活水平逐渐提高，高脂血症性急性胰腺炎的发病率亦有逐年增加的趋势[7]。继胆道疾病、酒精等既往主要病因外，高脂血症现已成为急性胰腺炎的常见独立致病因素。高脂血症可以与其他病因如胆源性及感染等同时存在，故其在临床上易被忽视。

研究显示高脂血症型胰腺炎主要由血清三酰甘油显著升高所致，而与胆固醇无关，故又称高三酰甘油血症性胰腺炎[7]。其较其他类型胰腺炎具有发病年龄轻且易复发的特点，这可能与家族遗传、代谢综合征、生活方式、出院后未按医嘱通过改善生活方式及定期服用降脂药物以控制血脂水平等有关。

高脂血症性急性胰腺炎的病理生理学机制有以下途径：HCT时血液粘稠度明显增高，易发生胰腺微循环障碍，来自胰腺外的脂肪栓塞如血清脂质颗粒栓塞胰腺微血管，均可引起胰腺缺血导致坏死，从而释放胰酶引起疾病发生；高浓度的三酰甘油被脂肪酶水解后，可在胰腺周围产生游离脂肪酸，因量大而白蛋白无法将之完全结合，游离脂肪酸可产生组织、细胞毒性，损伤胰腺腺泡细胞和小血管，细胞内胰酶释放进一步损伤胰腺，导致急性胰腺炎的发生；患者体内高浓度的三酰甘油分解产物可激活胰蛋白酶原，对胰腺组织进行自身分解破坏[8]。而急性胰腺炎亦可引起血TG的异常升高，急性胰腺炎初期，血脂紊乱多为以TG水平升高为的Ⅰ型、Ⅳ型和Ⅴ型高脂血症，随着病情的进展，其血脂紊乱则可表现为伴胆固醇升高的Ⅱ型和Ⅲ型，这表明急性胰腺炎进展过程中可以影响正常脂质代谢过程，甚至造成脂质代谢紊乱。故高脂血症可引起炎性反应，是急性胰腺炎的重要病因；急性胰腺炎发生时机体在炎性反应及免疫调节作用下可能引起高脂血症。故高脂血症与急性胰腺炎之间可陷入恶性循环。

高脂血症性急性胰腺炎的临床诊断，并不困难，针对本组患者，入院时血TG均高于11.3 mmol/L，但需要提出注意的是，此型急性胰腺炎，血淀粉酶可能正常或稍高于正常，可能是因为患者血脂过高影响血淀粉酶的检测，亦可能是患者血浆中存在一种抑制血淀粉酶活性的因子，且此类因子可进入尿液而抑制尿淀粉酶的活性[9]。故对于有典型胰腺炎腹痛的患者，应警惕误诊而耽误治疗的可能，入院后应常规进行血脂检查，尤其对于血淀粉酶不高的患者。

高脂血症性急性胰腺炎有一般胰腺炎的共性，同时由于其特殊的发病机制，亦有一定的个性。所以针对类似患者的治疗应着重于共性和个性两方面的治疗。目前认为：急性胰腺炎发病时就应按全身性疾病进行治疗方案的制定。患者机体同时存在全身炎性反应综合征及补偿抗炎反应综合征(CARS)。在疾病早期，机体以SIRS为主，易因免疫过强出现多脏器功能衰竭而成为患者早期的主要死亡原因，在病程后期则以CARS为住，机体出现免疫抑制，患者则易出现感染等并发症。故在治疗中应注意判断，若机体以SIRS为主，则常规的抗炎性介质治疗是有效的；但如果CARS为矛盾的主要方面，则应当给予免疫刺激治疗[10]。另外一个重要的方面即是急性胰腺炎患者肠道功能的维护和恢复，因为肠道目前被认为是人体最大的细菌库，急性应激及重度外伤等后期出现重度感染的主要来源就是肠道，重度感染也是急性胰腺炎后期的主要致死原因。所以目前所有的治疗中的共性及个性的方案的制定均与急性胰腺炎患者的免疫调节及肠道功能维护为主要治疗靶点。

首先，注重于急性胰腺炎的早期充分治疗，包括采用禁食水、抑制胰酶分泌、防治水电解质失调、持续胃肠减压、抑制胃酸分泌、抗炎、及对症支持治疗。但在本组患者中，我们按照上术的理论结合近些年的发展，将常规治疗进行了一定的改进。如：(1)禁食水的时间，目前急性胰腺炎入院后常规禁食水，并于48 h内留置鼻肠营养管，管端至屈氏韧带30 cm以远处空肠待用。按病情轻重尽早给予肠内营养，本组患者除一例因腹腔液体积聚明显压迫胃肠道需联合应用胃肠外及肠内营养外，其他患者均于2～3 d内给予全肠内营养。目的是防止肠道黏膜受损而引起肠道菌群异位，一般不必等到患者排气，只要听到肠鸣音即可应用营养管进行肠内营养及中药灌注的治疗；(2)持续胃肠减压，本组患者除2例重型患者减压时间达到6 d外，其他患者减压时间为2～4 d，并在停止胃肠减压的同时停用抑酸药物。只要病情得到控制，尽早停止胃肠减压，可发挥酸性胃液进入肠道后的杀菌作用，可明显减少白色念珠菌的感染；(3)生长抑素的应用不超过7 d，防止过度抑制免疫功能；(4)针对高脂血症性胰腺炎的降脂降糖治疗。研究表明，迅速降低血清TG水平至5.65 mmol/L以下时，可阻止该类患者病情的进一步发展[9]。临床研究证明，早期应用皮下注射低分子肝素及持续静脉泵人胰岛素治疗能够加速乳糜微粒降解，从而尽快的降低血TG值，是治疗高脂血症性胰腺炎的重要临床手段，且应尽早应用[11，12]。本组患者应用以上治疗后，取得满意的治疗效果。

其次，在治疗中重视中西医结合治疗，中医学认为，急性胰腺炎其主要病机是为肝郁气滞、湿热蕴蒸肝胆、脾胃实热。发病初期多属气机升降失调，中焦之腑气不通；腑气不通、不通则痛。在急性胰腺炎的患者中，我们主要应用清胰汤以促进胃肠道功能的恢复，外用芒硝以减轻患者的腹胀状态，达到了良好的临床效果。清胰汤的主要组成为：柴胡15 g，黄苓9 g，胡连9 g，杭芍15 g，木香9 g，元胡9 g，生军15 g，大黄10 g,芒硝9 g(冲服)。具有清热解毒、通便排毒、去浊化湿之功效。大黄有效成分大黄素对淋巴细胞外钙内流有明显促进作用，可增强淋巴细胞免疫功能，并有清除氧自由基作用，且大黄素对胰蛋白酶活性的极强抑制作用，且大黄能增强胃肠道推进功能，避免肠麻痹，促成药物性胃减压、扩张奥迪氏括约肌、促进胆汗分泌而利胆，可减少肠道细菌移位。而芒硝具有软坚泻下、清热除湿、破血通经、消肿疗疮的作用。现代药理研究表明，芒硝具有消炎止痛、改善局部血液循环、刺激肠道蠕动、防止肠麻痹、松弛奥迪氏括约肌、降低胰胆管压力的作用，早期应用芒硝外敷，对胰腺炎引起的腹腔渗液具有极好的吸收作用，可减少腹腔积液，明显缓解腹胀，是应用其治疗早期急性胰腺炎的基本机制[13]。

研究表明，早期血浆置换治疗可明显降低患者血TG水平，且可促进临床症状的缓解[7，14]，但通过本组患者的治疗，我们认为，血浆置换的应用应严格控制其指征，造成急性胰腺炎早期死亡的主要原因是SIRS所导致的多脏器功能衰竭，而晚期死亡原因在于不可控制的感染。单纯为了降低血TG而早期应用血浆置换似无必要，将会增加这一有创技术的并发症及增加临床费用。其应用指征还应是针对SIRS过程中起主要作用的炎性介质，故本组患者我们共有4例患者应用了早期血浆置换治疗，其中2例为重症患者，2例在入院后48 h内有明显重症倾向在急性胰腺炎的早期治疗中，明确有重症倾向的患者非常重要，我们所把握的指征是：肥胖，止痛剂要求逐渐加量，氧合出现下降，烦燥不安。具有这4项指征的患者应与明确重症的患者一样，积极进行血浆置换治疗，同时降低致炎因子及抗炎因子，尽早达到低水平的免疫稳态，可明显减少SIRS所导致的多脏器功能衰竭，有利与患者的转归。

综上所述，高脂血症性急性胰腺炎具有一般胰腺炎的所有临床特点，同时，亦有其自身的特点。临床治疗仍应采用早期充分治疗及个体化治疗方案，并结合中医药进行治疗，可明显增强治疗效果，获得满意的临床转归。

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