集束化护理对脑卒中后吞咽障碍患者营养状况及再入院率的影响研究

吕 芬,吴荣钰,李文巧

(南京医科大学附属常州第二人民医院，江苏常州 213161)

·专科护理·

集束化护理对脑卒中后吞咽障碍患者营养状况及再入院率的影响研究

吕 芬,吴荣钰,李文巧

(南京医科大学附属常州第二人民医院，江苏常州 213161)

目的 探讨集束化护理对脑卒中后吞咽障碍患者营养状况以及再入院率的影响。方法 将100例脑卒中后吞咽障碍患者按床号单双数分为对照组50例和观察组50例。对照组常规进行药物治疗及按神经内科护理常规进行康复护理，包括吞咽功能筛查、饮食宣教及疾病健康教育等；观察组在对照组的基础上进行集束化护理，包括：建立脑卒中吞咽困难评定表对患者进行系统规范的吞咽功能评定，进行营养风险筛查及评价；制定营养治疗方案，合理进行营养干预；制定全面的护理计划和个体指导,早期吞咽康复训练；出院后的延续护理服务。分别对两组患者进行营养学指标的测定，比较两组干预前及干预1个月后的营养学状况以及1年内患者再次入院情况。结果 干预1个月后，观察组营养学指标，包括血清白蛋白、甘油三酯、总胆固醇水平以及体质指数、三头肌皮褶厚度和非瘫痪侧上臂肌围显著优于对照组。观察组吞咽功能较对照组有明显改善。在1年观察期间，观察组和对照组因营养不良再入院率分别为18%和38%，经比较差异有统计学意义。结论 集束化护理明显改善脑卒中后吞咽障碍患者营养状况，降低患者再入院率。

脑卒中；吞咽障碍；集束化护理；营养；再入院率

吞咽障碍是脑卒中后常见的症状之一，可引起吸入性肺炎、营养不良、脱水、心理障碍等并发症，严重影响脑卒中患者功能康复及生活质量，增加患者再入院率[1]。随着循证医学理论的不断普及，循证实践指南[2]在医疗护理服务过程中的应用显得尤为重要。集束化护理是指在循证医学的支持下针对某种问题而制定的一系列的联合治疗及护理措施[3]。为探讨集束化护理对脑卒中后吞咽障碍患者营养状况以及再入院率的影响，本研究将集束化护理应用于脑卒中后吞咽障碍患者，并与常规护理的患者进行对比，现将研究方法及结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入选标准：2012年6月至2013年6月本院神经内科收治的患者，符合第四次全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准[4]；首次发病，病程≤3个月，生命体征平稳，藤岛分级法[5]筛查提示存在不同程度的吞咽障碍；无明显精神障碍及认知功能障碍，可以理解并配合基本康复治疗；发病前无代谢性疾病及内分泌疾病，无重要脏器器质性疾病及吞咽障碍。选择符合入选标准的100例患者为研究对象，按床号单双数分为观察组和对照组。对照组50例，其中男28例、女22例；年龄55～80岁，平均年龄(67.8±12.3)岁；初中及以下学历39例，高中及以上学历11例；卒中类型为缺血型35例、出血型15例；平均住院时间15 d。观察组50例，其中男23例、女27例；年龄53～75岁，平均年龄(64.5±11.1)岁；初中及以下学历38例，高中及以上学历12例；卒中类型为缺血型40例、出血型10例；平均住院时间12 d。两组患者采用藤岛分级法筛查评分均在7分以下。两组患者的性别、年龄、住院时间、病变性质及吞咽障碍类型等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组脑卒中患者的治疗原则相同，脑出血以降低颅内压、控制血压为主，脑梗死以抗血小板聚集、抗凝和改善脑循环为主，辅以对症治疗。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 按神经内科护理常规进行治疗护理。入组患者均伴有不同程度的吞咽障碍，入院后常规进行洼田饮水试验的吞咽功能筛查，根据评定结果给予饮食宣教，并做好疾病的健康教育，结合药物治疗。

1.3.2 观察组 在常规护理的基础上运用集束化护理对脑卒中患者进行干预。

1.3.2.1 吞咽功能评定及营养风险筛查 建立脑卒中吞咽困难评定表，包括患者的一般情况(意识、活动能力、配合检查的程度、呼吸状态)、实验性吞咽(口阶段异常、咽阶段异常)、用藤岛分级法判断吞咽功能、选择是否可以经口进食、选择适宜的治疗方法(经口吞咽、食物性状、鼻饲、代偿性方法、下颌下降、转头、点头样吞咽、空吞咽与交互吞咽)。患者入院第1天护士按照脑卒中吞咽困难评定表对患者进行吞咽功能筛查，对吞咽障碍患者采用NR2002营养风险筛查量表[6]进行营养风险筛查及评估。

1.3.2.2 合理进行营养干预 根据NR2002营养风险筛查量表评估结果(>3分)通知营养科进行营养干预。制定营养治疗方案，营养方案由医生、护士及营养师共同制定，责任护士负责监督营养方案的执行。患者均采用肠内营养方法，注意营养素及热量的分配，予以等氨、等热量的营养支持，即热量均为102.5～125.5 J/(kg·d)，蛋白质为1.5 g/(kg·d)，按此标准，根据患者的年龄、身高、体质量等计算总热量。在摄入足够热量的同时保证各类营养的均衡，在饮食结构方面注意绿叶蔬菜与粗粮、干豆等搭配。对吞咽功能分级在4～6分的患者主动帮助其进食，努力创造安静、平和进食环境，患者用餐时做好进食及营养指导，同时改变食物或液体的组成结构或黏稠度以利于吞咽。对吞咽功能分级在1～3分不能经口进食的患者做好鼻饲护理，评估患者的情况给予相应营养液，开始速度为40～60 ml/h，若无反流、腹泻、腹胀等不良反应，2～3 d后按100～120 ml/h持续滴入。营养师定期评估患者的营养状况，及时发现营养风险，及时处理。

1.3.2.3 制定全面的护理计划和个体指导 由责任护士针对每例患者的具体情况制定全面的护理计划，进行个体化指导，定期对患者及家属进行营养知识教育，对语言障碍不能表达的患者采取非语言法进行沟通，与家属协调，满足患者的饮食愿望，提供及时、周到的护理。早期进行吞咽功能训练：根据吞咽障碍的类型和程度拟定阶段性训练计划，采用吞咽功能恢复训练、直接摄食训练以及吞咽功能补偿训练[7]，每日3次，每次20 min。

1.3.2.4 出院后的延续护理 患者出院时建立护患联系档案，开设热线电话，由专职护理人员为患者提供院外护理指导与咨询，通过电话随访、问卷调查、书信指导、上门探访等了解患者的饮食、营养、康复知识掌握程度及应用效果，必要时对患者及家属反复指导。定期开展知识讲座，发放知识宣传卡片。

1.4 评价方法 治疗前及治疗1个月后分别评定患者吞咽功能、营养状况。吞咽功能：按照藤岛分级法[5]将吞咽功能分为1～10级，并根据分级情况赋予相应分值，1级为1分，10级为10分。分数越高表示吞咽障碍程度越低，7分及以上表示吞咽功能正常。营养状况：包括血生化检查和身体测量。前者采用全自动生化分析仪检测血清白蛋白(Alb)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)；后者测量非瘫痪侧上臂围(MAC)、三头肌皮褶厚度(TSF)、体质指数(BMI)，并根据公式计算非瘫痪侧上臂肌围(MAMC), MAMC=MAC-(3.14×TSF)。患者出院后随访1年，一旦患者因营养不良，而再次入院则为该患者的实验终点，统计再次入院率。临床通过计算3个参数来评定营养状况：理想体质量百分率%，表示患者实际体质量偏离总体标准的程度；通常体质量百分率%，表示平常体质量的改变；近期体质量改变率%，表示短期内体质量损失的程度。计算公式：体质量变化(%)=(患者平时体质量-患者现体质量)/患者平时体质量×100%；理想体质量百分率(%)=实际体质量/理想体质量×100%；通常体质量百分率(%)=实际体质量/通常体质量×100%；近期体质量改变百分率(%)=(通常体质量-实测体质量)/通常体质量×100%。营养状况的评价标准见表1、表2。

表1 根据体质量对营养状态进行评定

表2 近期体质量改变对体质量损失的评定

2 结 果

2.1 两组治疗前后吞咽功能评分比较 见表3。

表3 两组治疗前后吞咽功能评分比较±s)

注：组内与干预前比较,1)P>0.05,2)P<0.05；与对照组比较,3)P<0.05

2.2 两组治疗前后营养学指标比较 见表4。

表4 两组治疗前后各营养学指标比较±s)

注：1)组内与干预前比较，P<0.05；2)与对照组比较，P<0.05

2.3 两组患者因营养不良再次住院率比较 在1年观察期间，对照组再入院患者19例，观察组9例，其再入院率分别为38%和18%，经比较，x2=4.9603,P<0.01。

3 讨 论

3.1 集束化护理规范了护士对营养风险及吞咽功能的评估 在临床上对脑卒中进行营养风险评估并及时采取营养干预能够有效的降低营养风险，对疾病的治疗和预防都具有积极意义。脑卒中后吞咽障碍患者存在不同程度的营养风险，因此给予其营养干预具有相当的重要性。既往本科室对新入院的脑卒中患者只是采用单一的洼田饮水试验评估患者的吞咽功能，根据吞咽功能的分级来决定患者的饮食种类，对于患者的营养状况缺乏系统的评估，护士对吞咽功能及营养风险筛查的相关知识掌握不够，评估结果欠正确，针对上述弊端，本研究设计了脑卒中吞咽困难评定表，包括患者的一般情况、实验性吞咽、用藤岛分级法判断吞咽功能、选择是否可以经口进食、选择适宜的治疗方法，运用此评定表对患者的评估能更客观更全面，护士也更容易掌握。

3.2 集束化护理干预有效改善了患者的营养状况 集束化护理是按照循证医学的证据组合而成[8]。如果集中应用，往往效果大于其中某项措施的单个应用。近年来，国际上采用集束化护理策略预防治疗呼吸机相关性肺炎、泌尿系统感染、导管相关性血流感染、手术部位感染等方面取得良好效果。本研究对照组仅采用一种方法预防脑卒中后吞咽障碍患者营养不良，这是远远不够的，应用集束化护理的概念，结合医院的实际情况，反复讨论后确定了预防脑卒中后吞咽障碍患者营养不良的集束化措施，并将集束化措施应用于观察组患者中，结果发现，干预后观察组患者Alb、TC、TG水平及MAMC、TSF、BMI均显著高于对照组，各项指标治疗前后的差值也显著高于对照组(P<0.05)，说明集束化护理干预有效改善了患者的营养状况。

3.3 集束化护理干预促进患者吞咽功能的早期康复 本研究对观察组患者采用了个体化指导，根据吞咽障碍的类型和程度拟定阶段性训练计划，采用吞咽功能恢复训练、直接摄食训练以及吞咽功能补偿训练，并且通过调整食物形态、食物种类、一口量、进食时间、调整摄食姿势等功能补偿手段改善吞咽功能。研究结果显示，观察组较对照组吞咽功能明显提高，进一步支持集束化护理的有效性。

3.4 集束化护理干预降低了患者再次入院率 在住院期间对患者进行有效的健康教育，能增强患者自我护理能力，提高生活质量，减少住院时间。但临床发现，由于多方因素的影响，仅仅对患者院内健康教育作用有限。患者出院后，往往忽视进一步康复治疗，致使病情复发。本研究表明，科学地做好院外护理指导，通过与患者长时间的广泛合作以及专业性的护理，教会患者如何依从治疗行为和管理疾病症状体征，从而降低患者再次入院率。

[1] Wirth R1,Smoliner C,Jäger M,et al.Guideline clinical nutrition in patients with stroke[J].Exp Transl Stroke Med,2013,5(1):14.

[2] 陈耀龙,杨克虎,田金徽,等.循证实践指南的制定:国际经验与中国实践[J].兰州大学学报,2016,42(1):29-30.

[3] 李洁琼,郭成,王学良,等.集束化护理策略在ICU患者压疮管理中的应用[J].中国实用护理杂志,2012,28(15):36-37.

[4] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科学杂志,1996,29(6):379-380.

[5] 周维金.吞咽障碍康复治疗的基本方法[J].中国康复理论与实践,2008,8(10):584-585.

[6] 刘宋茹.老年病科住院患者营养不良的调查分析与护理[J].山西职工医学院学报,2016,26(2):65.

[7] 彭玉,李承晏,张其梅.脑卒中后抑郁状态程度对患者吞咽功能康复的影响[J].中国物理医学与康复杂志,2014,36(2):125-126.

[8] 汤慧红,钱亿超.集束化护理及其理念在CCU的应用现状[J].护理实践与研究,2013,10(24):111-113.

吕芬(1977-)，女，本科，副主任护师，护士长.

2017-03-15

国家自然科学基金项目，编号：81471338

R473.74

A

1671-9875(2017)08-0852-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.012