穴位按摩治疗失眠效果的系统评价

俞梦盈，刘 丹，杨晓婷，刘 晓，何桂娟

(浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053)

·论 著·

穴位按摩治疗失眠效果的系统评价

俞梦盈，刘 丹，杨晓婷，刘 晓，何桂娟

(浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053)

目的 基于随机对照试验数据，系统评价穴位按摩治疗失眠的效果。方法 由2名研究者在中国知网、万方数据知识服务平台、中文生物医学文献服务系统、维普期刊资源整合服务平台、Cochrane图书馆、PubMed和EBSCO数据库独立检索中英文文献，提取数据，做质量评价和使用RevMan 5.3软件进行数据分析。结果 共纳入12篇(n=1 159)随机对照试验的文献(干预组581例和对照组578例)，年龄为40.5～77.7岁。干预时间10～30 d，干预组为穴位按摩(4篇，n=224)、穴位指针法(3篇，n=118)、穴位按摩结合中药足浴(2篇，n=133)和穴位按摩结合耳穴压豆(2篇，n=76)的匹兹堡睡眠质量指数总分均较对照组有显著下降，MD为-12.90～-0.86，95%CI为(-14.72,-0.02)，P<0.05。干预组为穴位按摩结合脑电波生理治疗仪(1篇，n=30)在睡眠状况自评量表总分上较对照组有显著下降，MD=-5.33，95%CI为(-7.61,-3.25),P<0.01。结论 穴位按摩治疗失眠疗效较佳，短期效果明显，但需进一步高质量、大样本、多中心研究来验证其疗效及安全性。

穴位按摩；失眠；随机对照试验；系统评价

失眠，中医又称为“不寐”“不得眠”“不得卧”等，是指无法入睡或无法保持睡眠状态而导致睡眠不足的一种疾病，通常表现为入睡困难、时寐时醒、多梦、醒后无法入睡甚至彻夜不眠等症状[1]。临床常以药物治疗为主，据2002年全球失眠调查显示,有43.4%的中国人在过去1年中曾经历过不同程度的失眠，其中约20.0%的人选择使用镇静催眠药物来解决失眠问题[2]。使用镇静催眠药物虽取得了一定疗效，但长期服用会引起认知损害、药物成瘾等危害。穴位按摩是中医治疗失眠的特色疗法，通过刺激人体特定穴位达到疏通经络、扶正祛邪、养心安神等作用，具有简、廉、便、安全的特点。本研究对穴位按摩治疗失眠的随机对照试验(RCT)进行系统评价，对穴位按摩治疗失眠的疗效进行分析，为其在失眠方面的推广应用提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 纳入文献应满足以下条件:研究设计为随机对照试验；研究对象的年龄≥18岁，性别不限，提供明确失眠诊断标准(包括中药新药临床研究指导原则、中国精神障碍分类与诊断标准第三版和中医病证诊断疗效标准)[3-5]或失眠主诉的患者；干预措施,干预组采用穴位按摩，对照组采用常规护理(健康宣教、心理护理、饮食护理、药物治疗等)或非穴位按摩的其他治疗方法；结局指标包括匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)或睡眠状况自评量表(Self-Rating Scale of Sleep，SRSS)，以PSQI>7分[6]或SRSS>22分[7]作为睡眠质量问题参考界值，无不良反应。

1.1.2 排除标准 包括干预措施为非医护人员穴位按摩或仪器按摩；无对照组或对照组涉及穴位按摩操作；意识障碍，精神异常，心、肝、肾或合并其他系统严重并发症以及药物所致的失眠；同一文献重复发表保留1篇；文献语种非中英文；数据不完整。

1.2 文献检索

1.2.1 检索方法 包括计算机检索和手工检索。通过计算机检索中文数据库,包括中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、中文生物医学文献服务系统和维普期刊资源整合服务平台；英文数据库包括Cochrane图书馆、PubMed、EBSCO数据库。检索时限为从建库至2016年6月2日。同时手工检索纳入文献的参考文献。

1.2.2 检索策略 中文检索词包括穴位按压、穴位按摩、穴位指针疗法、穴位指针法、睡眠障碍、睡眠失调、失眠症、失眠、睡眠质量、不寐。英文检索词包括acupressure、shiatsu、points massage、sleep disorders、insomnia、sleep quality等。

1.3 质量评价 由2名评价员按照《Cochrane系统评价员手册5.1.0版》从6个方面对随机对照试验进行质量评价，其内容包括：随机顺序的产生，随机方案分配隐藏，研究对象、干预实施者和结果测评者采取盲法，结果指标数据的完整性，选择性报告研究结果，其他方面的偏倚来源。研究完全满足上述标准发生各种偏倚的可能性小为A级，部分满足上述标准发生偏倚的可能性中度为B级，完全不满足上述标准发生偏倚的可能性高为C级。当2人评价结果出现分歧时，由第3位评价员介入评价来确定文献纳入或剔除。

1.4 资料提取 统一表格对纳入研究资料信息进行提取，包括研究基本情况、研究对象基本特征、样本量、干预措施、干预部位、干预频率、干预时间、评估时间及结局指标。

1.5 资料分析 因为本研究所纳入研究异质性过于明显，所以放弃Meta分析，但仍用RevMan 5.3软件描述各研究均数差(MD)和95%可信区间(CI)，并进行定性分析，描述目前研究涉及的穴位按摩治疗失眠的情况。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初步检索文献994篇，去重后获649篇，阅读标题和摘要初筛得235篇，下载全文查看排除不符合纳入标准的文献186篇，获49篇，文献质量评价后最终纳入12篇文献，均为中文文献。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的方法学质量评价 9篇文献报告了随机分配方案，3篇虽表明“随机”，但未提及分组方法。纳入文献均未提及分配隐藏的隐匿性。3篇对干预实施者采取盲法，1篇对结果评测者采取盲法。3篇文献报道了退出和失访病例数及原因，2篇报告了其他方面的偏倚。12项随机对照研究的质量评价见表1。

表1 12项随机对照研究的质量评价

注：①随机顺序的产生，②随机方案分配隐藏，③研究对象、干预实施者和结果测评者采取盲法，④结果指标数据的完整性，⑤选择性报告研究结果，⑥其他方面的偏倚来源

2.3 穴位按摩治疗失眠的方法和内容 所纳入的12篇文献样本量1 159例，其中干预组581例、对照组578例，年龄40.5～77.7岁，干预时间为10～30 d。干预组措施主要包括仅采用单纯穴位按摩或穴位按摩与其他治疗相结合的方法，对照组措施主要包括常规护理(如健康宣教、心理护理、饮食护理、药物治疗等)或非穴位按摩的其他治疗方法。

2.3.1 仅采用穴位按摩进行干预 4篇文献[8,10-11,13]报道仅采用穴位按摩进行干预。储小红等[8]对50例脑卒中后失眠患者运用轻中重手法按摩足部心脏反射区，拇指压刮法或食指拳顶法按摩失眠点反射区,辨证采用食指拳顶法、指掌捏揉法按摩其他反射区，并点按三阴交、解溪、太冲、涌泉。周晓玲等[10]对60例胃食管反流失眠患者用拇指指腹点按双侧足太阳膀胱经胃俞、脾俞、胆俞及肝俞。周运峰等[11]对84例心脾两虚失眠患者采用三部推拿法，在头部按揉印堂、神庭，指振百会、太阳穴；采用按揉或一指禅推法按摩中脘、神阙、气海、关元；捏拿背部两肩井，直推督脉和两侧太阳经，点按胸椎两侧华佗夹脊穴，按揉心俞、脾俞、胃俞、肾俞并叩击太阳经。杨学军等[13]对30例脑梗死后失眠患者点按头部双侧风池、完骨，上肢双侧内关、神门，下肢双侧太溪、涌泉。

2.3.2 采用穴位指针法进行干预 3篇文献[9,15-16]报道采用穴位指针法进行干预，都综合运用按压法、点扣法、爪切法、捏掐法、揉搓法。刘晓芳等[9]对40例终末期肾病患者、胡艳宁等[15]对40例冠心病患者均采用按摩百会、神门、内关、三阴交、太溪、肾俞，并随证取穴，谭瑜[16]对38例肝郁脾虚型失眠患者采取按摩太阳膀胱经第一条侧线的背俞穴，并服用柴胡桂枝干姜汤。胡艳宁等[15]明确指出各穴位按摩手法，百会、三阴交采用按压法或揉法，神门、内关运用按压法、揉法、爪切法，太冲用爪切法。

2.3.3 采用穴位按摩结合中药足浴进行干预 2篇文献[12,14]报道采用穴位按摩结合中药足浴进行干预。徐银丽等[12]将制南星、制半夏等研磨成粉末加水对99例冠心病失眠患者先熏洗足部再浸泡，并按摩三阴交、神门、涌泉和安眠穴。林红霞等[14]对34例中风后失眠患者用丹参、酸枣仁等泡足，并轻揉印堂、神庭、太阳穴，按压风池，用拿法顺少阴经、手厥阴心包经揉内关、神门，顺太阴脾经、足少肾经揉三阴交、足三里，用单食指扣拳法按压涌泉。

2.3.4 采用穴位按摩结合耳穴压豆进行干预 2篇文献[17-18]报道穴位按摩结合耳穴压豆进行干预。郭佳莹等[18]用一指禅推法对40例中经络型中风病患者从印堂推至神庭、太阳穴，拇指按揉法按揉印堂、太阳、百会、风池、肩井，并使用王不留行籽胶布在耳穴上贴压神门、交感、垂前区。邱淑丽[17]对36例慢性肾衰竭患者运用按揉法按摩足三里、三阴交、内关、合谷，对足三里行穴位注射，选取神门、皮质下、交感及心、肾、肝区进行耳穴压豆。

2.3.5 采用穴位按摩结合脑电波生理治疗仪进行干预 1篇文献[19]报道对30例≥65岁老年失眠患者行穴位按摩结合脑电波生理治疗仪，点按翳风、翳明、安眠和足底睡眠穴。此文献还提到结合催眠药物干预，但具体催眠药物未提及。

2.4 穴位按摩对患者失眠效果的评价 见表2。

2.4.1 穴位按摩对失眠的效果 4篇文献[8,10-11,13]评价了穴位按摩对改善患者失眠临床症状和体征的效果，研究结果显示干预组PSQI总分均显著改善，P值均<0.01，差异具有统计学意义。

2.4.2 穴位指针法对失眠的效果 3篇文献[9,15-16]评价了穴位指针法对提高患者睡眠质量有明确作用，干预组PSQI总分下降比对照组更为明显，2篇研究[15-16]P值均<0.01，1篇[9]P值为0.01，差异具有统计学意义。

2.4.3 穴位按摩结合中药足浴对失眠的效果 2篇文献[12,14]评价了穴位按摩结合中药足浴对改善患者失眠状况明显，研究报道干预组PSQI总分均显著改善，1篇研究[14]P值<0.01，1篇[12]P值为0.04，差异具有统计学意义。

2.4.4 穴位按摩结合耳穴压豆对失眠的效果 2篇文献[17-18]评价了穴位按摩结合耳穴压豆对患者睡眠障碍改善的影响，研究报道干预组PSQI总分均显著改善，P值均<0.01，差异具有统计学意义。

2.4.5 穴位按摩结合脑电波生理治疗仪对失眠的效果 1篇文献[19]评价了穴位按摩结合脑电波生理治疗仪对患者睡眠状态改善的影响，研究报道干预组SRSS总分下降比对照组更为明显，P值<0.01，差异具有统计学意义。

表2 穴位按摩治疗失眠的效果评价

3 讨 论

3.1 纳入文献的方法学质量 由于干预前后使用量表评分，难以做到研究对象盲法，故只包括干预实施者和结果测评者盲法。本次纳入的12篇文献，质量评价都为B级，9篇(75%)文献[8，10,12-18]报道了随机序列的产生，均为随机数字表法，3篇(25%)文献[8,10,12]描述了盲法，2篇[8,10]报道了干预实施者盲法，1篇[12]报道了干预实施者和结果测评者盲法，3篇(25%)文献[11,13,18]报告了失访情况并说明了失访原因，12篇(100%)文献[8-19]均报道了所关注的结局指标，2篇(16.7%)文献[15,19]描述了研究过程中导致偏倚的其他因素，所有文献均未报道随机方案分配隐藏方法。因此，纳入文献方法学质量一般，这主要与各研究随机设计方案不严谨有关。

3.2 临床意义

3.2.1 穴位作用机制 本研究所纳入文献患者失眠多由慢性病如脑卒中、冠心病、终末期肾病、心脾两虚、肝郁脾虚等引起情志失常、饮食不节、气血亏虚，病位在心，与脑、肝、脾、胃、肾密切相关。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”尽管引起失眠的因素不统一，但其主要病机是阴阳失调。穴位按摩通过刺激失眠主穴并随证配穴调节阴阳，达到阴平阳秘，宁心安神的作用。按摩三阴交、神门、百会、安眠穴位[20]，主治失眠。三阴交是足三阴经(肝、脾、肾)的交会穴，可调脾胃气机，补脾统血，促进气机升降。神门是手少阴心经穴位，有养心安神之效。百会，别名“三阳五会”，是手足三阳、督脉之会，调节一身阳气，镇静安神。安眠穴属经外奇脉，是治疗失眠的经验效穴，有镇静安眠之效。情志失常引起肝失条达、肝郁化火，配太冲、太溪、合谷[21-22]，达清泻肝火，疏肝行气，清利头目，镇静安神的功效。饮食失调引起胃气不和，脾胃运化失常，痰热上扰心神，配足三里、神庭、内关[21,23],达健脾化痰，清热涤痰，宁心安神的功效。病后气血两虚引起气血衰败，心脾两虚，心神失养，配心俞、脾俞、中脘、足三里[21]，达健脾益气，调和气血，养心安神的功效。肝肾不足引起肝肾阴虚、心肾失交、阴虚火旺，配太溪、太冲、内关[24],达滋阴降火、清泻肝火、交通心肾、调和阴阳的功效。总之，多穴配伍，可气血同调，滋养肾水，调和脾胃,升降兼顾，顺畅气机，阴阳相配，达宁心安神之效，有效改善睡眠。

3.2.2 穴位按摩对治疗失眠的作用 失眠，中医认为多由气血不畅，脏腑功能紊乱，阴阳失调所致。穴位按摩通过刺激体表特定穴位达到疏通经络，通畅气血，调和营卫，平衡阴阳，养心安神的功效。常用手法包括穴位指针法(按压法、点扣法、爪切法、捏掐法、揉搓法)、一指禅推法、拇指压刮法、食指拳顶法等。现代医学表明，穴位按摩能调节神经系统的兴奋性，通过穴位刺激可增加机体复合胺释放，促进神经反射释放各种治疗因子，提高脑部动脉血流速，从而达到改善睡眠的效果[8]。

3.3 局限性 首先，此次研究纳入文献存在临床异质性，各研究所选取的失眠患者类型、穴位按摩部位、手法、按摩频率、干预时间等并未完全一致。其次，只检索了公开发表的中英文文献，可能存在文献收录不全的情况，且纳入文献全为中文，文献质量一般。同时，阳性结果的文献更容易发表，不可避免地存在发表偏倚。目前研究中穴位按摩对失眠干预及随访时间普遍较短，远期效果应进一步验证。

3.4 启示 穴位按摩治疗失眠安全、简单、有效、便捷，值得临床推广应用。但今后需增加样本量，进行大样本和真正严格随机对照的高质量随机对照研究，研究设计应更严谨，详细描述随机分配隐藏方案及盲法，明确失访情况并交代原因。建议今后研究中应延长干预时间，加大随访力度，以期探讨穴位按摩对睡眠的维持效果。

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Systematic review on effect of point massage in treatment of insomnia//

Yu Mengying, Liu Dan, Yang Xiaoting, Liu Xiao, He Guijuan//

Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310053, China

Objective To make systematic review on effect of point massage in treatment of insomnia based on randomized controlled trial. Method 2 researchers search for Chinese and English literature independently in China Knowledge Network, Wangfang Data, SinoMed, Chongqing VIP, Cochrane Library, PubMed and EBSCO database. Extract the data. Make quality evaluation and analyze the data by software of RevMan 5.3. Result 12 documents (n=1 159) are included from randomized controlled trial (581 cases in intervention group and 578 cases in control group). Ages are 40.5～77.7. The intervention lasts for 10～30d. Intervention group includes point massage (4 documents, n=224), acupressure (3 documents, n=118), point massage combined with Chinese medicine foot bath (2 documents, n=133) and point massage combined pressing beans (2 documents, n=76). The total score on Pittsburgh sleep quality index (PSQI) in intervention group is obviously lower than the score in control group,MD=-12.90～-0.86, 95%CI(-14.72,-0.02),P<0.05. Intervention group includes point massage combined with brain wave apparatus (1 document, n=30). The total score on self-rating scale of sleep (SRSS) is obviously lower than the score in control group,MD=-5.33, 95%CI(-7.61,-3.25),P<0.01. Conclusion Point massage has a nice short-term effect on insomnia, but it needs a multicenter study with high quality and large sample to verify its efficacy and safety

point massage; insomia; randomized controlled trial; systematic review

俞梦盈(1992-)，女，本科，硕士在读,学生.

2017-03-22

何桂娟，浙江中医药大学护理学院

R245.9

A

1671-9875(2017)08-0811-06

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.001

浙江省中医药科技计划项目，编号：2013ZA062