腹膜透析和血液透析治疗终末期糖尿病肾病的效果对比

李丹　谷学梅　戴慧雯

[摘要] 目的 研究探讨腹膜透析（PD）和血液透析（HD）治疗终末期糖尿病肾病（ESDN）的效果差异。 方法 选择我院肾内科收治的112例ESDN患者，根据透析方式分为两组，PD组43例，HD组69例。治疗12个月后，观察两组患者的各种检查指标间的差异（包括尿量、平均动脉压、血清白蛋白、血肌酐、血红蛋白、血磷、血钙、血钾、血糖及血脂等）及不良事件的发生情况（包括心律失常、高血压、心功能不全、感染、出血及死亡等）。 结果 在治疗12个月后，PD组患者的尿量明显多于HD组（P<0.05），PD组患者的平均动脉压和血清白蛋白值低于HD组（P<0.05），且两组患者透析后的平均动脉压、血肌酐及血红蛋白值均与透析前有较大的改变（P<0.05），但PD组患者透析前后的尿量及血清白蛋白值变化比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组ESDN患者的血磷、血钙、血钾、血糖、血脂间的变化比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗期间PD组患者的心率失常、高血压、心功能不全及出血发生率均低于HD组（P<0.05），但其感染发生率明显高于HD组（P<0.05），两组患者的死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 PD及HD均可有效治疗ESDN患者，在治疗效果上对比互有利弊，需根据患者的实际情况选择合适的治疗方案。

[关键词] 血液透析；腹膜透析；终末期；糖尿病肾病

[中圖分类号] R587.2；R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）15-211-04

[Abstract] Objective To explore the effect difference of Peritoneal dialysis （PD） and hemodialysis （HD） are used to treat end-stage diabetic nephropathy （ESDN）. Methods 112 patients with ESDN cured in Department of Nephrology of our hospital were selected and divided into two groups according to dialysis mode，with 43 cases in PD group and 69 cases in HD group.After 12 months of treatment，the differences among the indexes （ urine volume，mean arterial pressure，serum albumin，blood creatinine，hemoglobin，serum phosphorus，serum calcium，blood potassium，blood sugar and blood lipids） and adverse events （including arrhythmias，hypertension，cardiac dysfunction，infection，bleeding， and death） of the two groups were compared. Results After 12 months of treatment，the urine volume of the PD group was significantly higher than that of the HD group （P<0.05），the mean arterial pressure and serum albumin values in the PD group were lower than those in the HD group （P<0.05），the mean arterial pressure， serum creatinine and hemoglobin values of the two groups were significantly different from those before dialysis （P<0.05），however，the urine volume and serum albumin value of patients in group PD before and after dialysis were not changed （P>0.05），and there was no significant difference in blood phosphorus，serum calcium，blood potassium，blood sugar and blood lipid between the two groups （P>0.05）.The difference between the two groups was statistically significant （ESDN）.The incidence of heart failure，hypertension， cardiac dysfunction and bleeding in PD group were lower than those in group HD （P<0.05），however，the incidence of infection was significantly higher than that in group HD （P<0.05），and there was no statistically significant difference in mortality between the two groups （P>0.05）. Conclusion Both PD and HD can effectively treat ESDN patients，and there are advantages and disadvantages in the treatment effect.The appropriate treatment options should be selected according to the actual situation of patients.

[Key words] Hemodialysis dialysis；Peritoneal dialysis；Terminal stage；Diabetic nephropathy

糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，多见于40岁以上喜爱甜食的肥胖患者。近年来，我国人民的生活水平明显提高，糖尿病患者基数快速增加，而糖尿病肾病是糖尿病患者病程后期发生的最严重并发症之一，ESDN患者会出现明显的少尿或无尿，导致体内蓄积大量毒素及代谢产物，引发各系统功能障碍，严重威胁患者的生命健康和生活质量。目前临床上常采用PD或HD改善ESDN患者的临床症状。有关研究认为，不同的透析方式对患者的预后有一定影响，何种透析方式更适合ESDN患者尚未定论。与本文选择2011年12月～2015年12月期间我院收治的112例ESDN患者作为研究对象，探讨PD和HD治疗ESDN的效果，为临床提供更多参考资料。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院肾内科在2011年12月～2015年12月收治的112例ESDN患者作为研究对象，均符合ESDN临床诊断标准。根据不同的透析方式分为两组，PD组43例，其中男27例，女16例，平均年龄（60.5±3.6）岁，糖尿病肾病的平均病程为（10.3±2.1）年；HD组69例，其中男43例，女26例，平均年龄（61.2±3.2）岁，糖尿病肾病的平均病程为（10.9±1.6）年。比较两组患者的年龄、性别及病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均首次开始透析且无严重并发症，均签署知情同意书。

1.2 方法

HD组采用碳酸氢盐透析液，低分子肝素抗凝，每周透析3次，每次4～5h，血流量在250～300mL/min，常规控制血压、血糖；PD组采用Y型透析管及葡萄糖透析液，每日透析3次，每次2.5L，透析期间常规控制血糖等并根据超滤情况和腹膜试验适当调整透析方案。两组患者透析住院期间均常规护理，予以高热量低蛋白低钠糖尿病饮食，预防感染、水钠电解质紊乱，监测各项生命指标[1-2]。

1.3 观察指标

记录两组患者透析前及治疗12个月后的尿量、平均动脉压、血清白蛋白、血肌酐、血红蛋白、血磷、血钙、血钾、血糖及甘油三酯等各项指标值；统计患者治疗期间心率失常、高血压、心功能不全、出血、感染发生率及死亡率。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计数资料百分数表示，采用χ2检验，计量资料采用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者透析前后各项指标值比较

在透析治疗12个月后，PD组患者的尿量明显多于HD组，PD组患者的平均动脉压和血清白蛋白值低于HD組（P<0.05），两组患者透析后的平均动脉压、血肌酐及血红蛋白均较透析前有明显的改变（P<0.05），但PD组患者透析前后的尿量及血清白蛋白值变化不大，差异无统计学意义（P>0.05），而HD组患者透析后的血清白蛋白值较透析前增加较多，有利于改善患者的营养状况；两组患者的血磷、血钙、血钾、血糖、血脂间的变化差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗期间不良事件发生情况比较

治疗期间PD组患者的心率失常、高血压、心功能不全及出血发生率均低于HD组（P<0.05），但PD患者的感染率较高，明显多于HD组（P<0.05）；两组患者的死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

据报道称，约35%的糖尿病患者会在病程后期发生糖尿病肾病，且大部分糖尿病肾病患者会在约10年时间进展为ESDN[3]。糖尿病肾病正渐成为糖尿病患者出现肾功能衰竭的主要原因，相对于非终末期糖尿病肾病，终末期糖尿病肾病的治疗更加复杂[4]。目前治疗ESDN的主要手段为替代疗法即透析。为了尽可能缓解患者的临床症状、改善其生活质量、延长其生存时间，透析治疗一直是临床研究的关注点。

目前关于糖尿病肾病的病因和发病机制并不清楚，大部分学者认为是遗传因素在内的多种因素（包括肾脏血流动力学、高血糖、高血压、血管活性物质异常激活等）综合作用所致[5-7]。最近有研究发现，糖尿病患者不同个体间系膜细胞葡萄糖转运蛋白-1的表达及调控上的差异是易患糖尿病肾病的因素，且糖尿病肾病具有家族聚集现象，即便长期血糖控制良好的患者同样有出现糖尿病肾病的情况[8-10]；具有明显遗传倾向的Ⅰ型糖尿病中40%～50%发生微量白蛋白尿，而2型糖尿病在观察期间仅有20%～30%发生糖尿病肾病，均提示遗传因素可能起重要作用[11]。肾脏血流动力学异常在糖尿病肾病的发生进展中具有关键作用，患者的高血糖状态使肾小球内处于长期高灌注和高滤过，致使肾小球上皮细胞损伤，滤过的蛋白在肾小球基底膜和系膜区沉积进一步损伤肾小球，如此恶性循环[12]。肾脏局部糖代谢紊乱可通过非酶糖基化形成糖基化终末代谢产物，其可促进肾小球基底膜增厚和细胞外基质蓄积，损害肾小球滤过屏障[13]。糖尿病肾病几乎都会伴有高血压，1型糖尿病肾病高血压与肾脏的微量白蛋白尿平行发生，而在2型中常在糖尿病肾病发生前出现，故血压控制情况与糖尿病肾病发展密切相关[13-15]。糖尿病肾病的发展过程中可有多种血管活性物质的代谢异常，其中包括肾素、内皮素、前列腺素族和生长因子等代谢异常，未来透析治疗应更加全面的对患者体内蓄积的血管活性物质进行清除，可能会延长患者的疾病进展时间。

本次研究发现，在透析治疗12个月后，PD患者的平均动脉压较前下降较多，且明显低于HD患者（P<0.05），故PD能更加有效地降低患者的血压，从糖尿病肾病的发病机制上起作用，降低对肾小球的损伤。但PD患者的血清白蛋白值在透析后轻微减少，且明显低于HD患者（P<0.05），可见HD更有利于改善患者的营养状况；无论是采用PD或HD治疗，患者的血磷、血钙、血钾、血糖和血脂等生化指标变化不大，故替代疗法并不能改变患者的代谢功能障碍，容易使患者出现电解质紊乱。治疗期间PD患者心率失常、高血压、心功能不全及出血发生率均低于HD患者（P<0.05），但PD患者的感染率很高，明显多于HD患者（P<0.05），故可见两种透析方式在治疗效果上互有利弊，均可减少部分并发症的发生率。因此为减少患者不良事件的发生，应根据患者的临床实际情况调整透析方式，为患者制定个体化方案。有文献报道称，>65岁ESDN患者采用HD治疗时其生存率高于采用PD治疗，可能与感染因素有关，表明高年龄的ESDN患者应优先考虑HD治疗[15-16]。但由于本次研究纳入的ESDN患者年龄多<65岁且随访时间仅有1年，未发现HD患者和PD患者的死亡率有明显差异，在后面的研究中将会扩大样本容量，延长观察时间，采用前瞻性研究方式进一步对比两种透析方案的差异。

综上所述，无论采用PD或HD均可有效治疗ESDN患者，且在治疗效果上互有利弊，需根据患者的实际情况选择个体化治疗方案，且未来的透析治疗需要能在ESDN的发病机制上控制疾病发展，有利于减少并发症的发生和提高患者的生存质量。

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（收稿日期：2017-05-12）