显微镜复检在血小板假性减低中的应用研究

贾相燕，朱丽萍，马晓波，李庆

(1、彝良县人民医院检验科，云南昭通657600；2、昆明医科大学第一附属医院检验科，云南昆明650032)

显微镜复检在血小板假性减低中的应用研究

贾相燕1，朱丽萍2，马晓波2，李庆2

(1、彝良县人民医院检验科，云南昭通657600；2、昆明医科大学第一附属医院检验科，云南昆明650032)

目的使用XE-2100血细胞分析仪筛检血小板，并用显微镜复检低值血小板，进而排除假性血小板减低的情况，为临床提供准确有用的实验结果。方法选取临床患者血标本，用仪器进行血小板计数，同时血涂片镜检法间接计数低值血小板并观察形态。结果镜检血小板结果同仪器结果相符合，符合率达到97.4%，不符合率达到2.6%，主要是由于假性血小板以及镜下部分血小板聚集而导致的不符合。结论严格按照血涂片血小板复检规则进行复检，观察镜下血小板数量及分布，确保结果真实可靠，避免漏诊和误诊。

血小板计数；显微镜检查；假性血小板减低；血小板聚集

血小板具有黏附、聚集、释放反应、收缩和吸附的生理特性，能够维持血管内皮细胞的完整性，参与凝血、止血过程，影响纤维蛋白原的降解。当血小板的数量或质量降低时，可引起出血。对于临床医生来说，随时监测血小板计数是非常重要的。血细胞分析常采用国际血液学标准化委员会（ICSH）建议并得到广泛使用的EDTA抗凝的静脉血，用先进的全自动血细胞分析仪对全血进行高效快速的分析，为临床提供可靠、准确的血细胞参数。正常情况下，血小板在血循环中呈单个存在，不与其他细胞或血小板发生聚集。如图1。然而EDTA可对极少数患者，尤其是有自身免疫性疾病、肿瘤、孕产妇等患者的血小板在体外有凝集作用，使血细胞分析仪计数血小板时，会把聚集的血小板误认为白细胞，使血小板计数发生假性减少。其中抗凝剂EDTA引起的假性血小板减低较常见，称为EDTA依赖性PTCP（EDTA-dependent pseudo thrombocy topenia，EDTA-PTCP），它是指在体外EDTA抗凝全血中，由于EDTA诱导血小板膜表面隐蔽抗原的暴露或者对抗原的修饰，导致血浆中预存的循环自身抗血小板抗体与之发生抗原抗体反应，出现血小板聚集而使血细胞分析仪不能正确计数，造成血小板计数假性减低的一种现象[1]。EDTA-PTCP发生率较低，常被忽视，造成误诊误治。EDTA-PTCP的发生导致血小板凝集成团，而且这种凝集物，不能被溶血素破坏，同样也会使白细胞数增高[2]；另外，冷凝集也会影响血小板计数。据报道，临床上肺炎、荨麻疹的这类患者血清中存有血清冷球蛋白，冷球蛋白在正常体温时不会使血小板聚集、当离体后其血液通过EDTA抗凝温度低于25℃可使自身红细胞、白细胞、血小板聚集。涂片看到血小板聚集[3]。使用EDTA-K2抗凝，少数患者血涂片尾部可以看到簇状聚集的血小板，有时还可以看到血小板黏附于白细胞周围，形成所谓的“血小板卫星现象”，导致血小板计数偏低。此外，采血不当造成出血不畅时也会造成血小板假性减少。EDTA依赖及血小板卫星现象显微镜下可见图2。

图1 镜下正常血小板（×100）

图2 血小板聚集及血小板卫星现象（×100）

因此显微镜复检PLT减少很重要，可以排除假性血小板减少。本文就昆明医科大学第一附属医院544例标本检测其血小板，并同时用显微镜复检血小板结果，进而比较分析复检结果的准确性，统计其符合率。

1 材料与方法

1.1 标本来源选取触发昆明医科大学第一附属医院检验科临床血液室复检规则的2016年5-8月昆明医科大学第一附属医院血小板均＜70×109/L的住院和门诊患者标本共544例。男性289例，女性255例，年龄2～80岁。

1.2 仪器与试剂采用XE-2100血液分析仪（日本sysmex公司及配套试剂）、质控物（中、高值）、双目显微镜（日本Olymplus公司）、HST-302血细胞分析流水线使用配套试剂及质控液（日本Sysmex公司）；瑞氏-吉姆萨染液（珠海贝索生物技术有限公司）。仪器设备操作按照标准操作规程进行[4]。

1.3 复检规则参考由解放军总医院、四川大学华西医院、复旦大学华山医院和Sysmex公司组成的国内“XE-2100复检协作组”制定的适合XE-2100自动血细胞计数与白细胞分类的23条涂片复检规则及国内文献[5，6]，制定本院的血小板复检规则：PLT直方图异常且计数结果＞500×109/L或＜70×109/ L。

1.4 血小板计数全自动血细胞分析仪计数血小板，并记录。

1.5 血涂片制备HST-302血细胞分析流水线的涂片染色仪自动对符合复检规则的样本进行涂片、染色及编号。标本可依照《全国临床检验操作规程》进行手工推片染色[7]。

1.6 人工镜检由昆明医科大学第一附属医院检验科临床血液室10年以上工作经验的具备形态学分析资质的检验技师，按照《全国临床检验操作规程》[8]方法步骤对上述标本进行显微镜镜检，得到人工镜检复检结果。

1.7 统计学方法以人工镜检为标准，将XE-2100血液分析仪对血小板计数与人工镜检复检结果的两种数据采用SPSS（SPSS 19.0）软件进行统计学处理，进行正态性检验，数据符合正太分布，则用配对t检验统计，不符合正态分布则用非参数检验。并进行相关性分析，P≤0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血细胞分析仪计数血小板、血涂片油镜（10× 100倍）观察血小板情况⑴经对544例患者进行血小板观察，发现血小板计数＜10×109/L时，全片观察血涂片几乎观察不到血小板，油镜下连续观察10个视野以上，偶尔可以看到一个血小板。⑵血小板计数在20～30×109/L时，全片观察血涂片，连续观察10个视野平均可见到2～3个血小板。⑶血小板计数在31～40×109/L时，全片观察血涂片，连续观察10个视野平均可见到3～4个血小板。⑷血小板计数在41～60×109/L时，全片观血涂片，连续观察10个视野平均可见到4～6个血小板。⑸血小板计数，在61～70×109/L时，全片观血涂片，连续观察10个视野平均可见到6～7个血小板。除了可以看到散在的血小板或成簇状的血小板外。⑹真性血小板减低机检以及镜检血小板计数进行配对t检验分析，P值均＜0.01，符合率高达97.4%。结果见表1。⑺544例标本中，镜检不符合率达到2.6%，主要是有14例标本是假性血小板减少引起的，其中EDTA依赖性血小板假性减低有5例，大血小板导致患者血小板计数减低的有9例。经过更换抗凝剂以及采用光学法检测后，血小板计数与镜检符合。

表1 544例复检标本PLT复查前后结果比较（x±s）

3 讨论

血小板既是血液一般检验的常见参数之一，也是临床出血性疾病的重要参数之一。血小板具有维持血管内皮完整性和黏附聚集、释放、促凝和血块收缩功能。血小板计数是测定全血中血小板浓度，是止血凝血常用的检查试验之一。全自动血液分析仪通过电阻抗与光散射特征检测血小板，具有快速、准确等优点。然而在一些特殊情况下，例如采血不顺、抗凝剂选择不当、仪器操作不当以及患者自身基础疾病等原因的存在[1]，血细胞分析仪检测PLT结果减低存在两种情况：一种是PLT真性减低.即患者由于疾病，比如说ITP、肝肾疾病、药物的应用等导致机体PLT处于一种低水平状态；另一种情况则是假性减低，PLT聚集或大PLT存在的情况下常常会导致血细胞分析仪计数PLT假性减低，这种情况时仪器只能提供简单的报警信息，例如“PLT Clumps or Giant PLT”，并无法给出一个比较真实的计数结果。这时就需要人工辨别其减低的真伪。迄今为止国内外尚未研制出一种适合血小板形态变化的精密仪器，本研究经对544例血小板减低的患者进行仪器、血涂片镜检观察血小板情况，当机检PLT＜70×109/L时，在排除标本有无凝块的情况下，应当采用血涂片观察血小板情况。在本次统计的数据中，当血小板真性减低时，显微镜镜检复查结果同机检结果相符合，P＜0.01，符合率达到97.4%；当机检血小板少，而镜下有大血小板导致患者血小板计数减低的患者有9例，发生率为1.65%，血小板聚集即EDTA依赖性PLT假性减少的患者有5例，发生率为l%，通过采取光学法、更换抗凝剂等方法处理后，血小板计数与镜检相符合。由此可见，当血小板计数减少时，应涂片观察血小板，(正常情况下，在油镜视野下，每200个红细胞可见到5～20个血小板)应排除是否有EDTA依赖性血小板减少症和假性血小板减少等[9]，从而防止临床医生误诊误治。

随着血细胞自动分析仪的普及和不断改进，它不仅大大提高了临床检查的效率，检测结果的精密度和准确性也得到了提高，同时，也使仪器的筛检功能更加完善[9]。但是由于血细胞形态的多样性和复杂性以及仪器的局限性和某些病理变化等干扰因素影响了血细胞分析的准确性，使得某些情况必须由人工镜检来完成[10]，以弥补仪器对形态学鉴别能力的不足。国外也常用血涂片监测血小板数目作为血小板直接计数的指控方法。本文对比仪器分析法、直接涂片镜检计数血小板的优缺点，总结如下：⑴血细胞分析仪检测血小板数目及体积分布，具有测定速度快、重复性好，准确性高等优点。⑵血小板形态变化多样，既使有经验的人，也难免出现误差，经常见到同一病人的血小板数忽高忽低反常现象，如果进行血小板涂片镜检不仅可以纠正技术上的误差，而且可以观察血小板病理形态，为临床提供血小板质变的诊断依据。⑶对比观察能排除单用仪器法所带来的血小板计数结果的各种误差，二者结合对血小板极低者可进行较好的观测，两种方法相互验证，为临床提供更可靠的血小板计数。

[1]Zandecki M，Genevieve F，Gerard J，et al.Spurious countsand spuriousresult sonhaematology analy sersare view part platelets[J].Int J Lab Hematology，2007，29(1)：4-20.

[2]熊祝嘉，岳志刚，吴秀茹，等.乙二胺四乙酸依赖性假性血小板减少症误诊1例[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(7)：728.

[3]杜秀敏，王海燕.冷球蛋白对五类血液分析仪计数白细胞及血小板影响[J].临床检验杂志，2003，21(3)：145.

[4]杨必清，番云华，李轶勋.血液细胞分析显微镜复片的必要性探讨[J].中国民康医学，2014，26(18)：18-20.

[5]丛玉隆，乐家新.Sysmex XE-2100自动血细胞分析和白细胞分类的复检规则探讨[J].中华检验医学杂志，2008，31(7)：752-757.

[6]XE-2100血细胞分析复检标准制定协作组.Sysmex XE-2100自动血细胞分析和白细胞分类的复检规则探讨[J].中华检验医学杂志，2008，31：752-757.

[7]尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2015：16-24.

[8]Yu H，Ok CY，Hesse A，et al.Evaluation of an automated digital imaging system，next slide Digital Review Net-work，for examination of peripheral blood smears[J].Arch Pathol Lab Med，2012，136(6)：660-667.

[9]田露，汤萌，程爱香，等.血细胞形态学检查在临床工作中的应用和体会[J].实验与检验医学，2010，28(5)：527.

[10]程瑞斌.血细胞分析仪复检规则临床应用体会[J].湖北科技学院学报，2014，28(3)：249-250.

R446.11+1

A

1674-1129(2017)04-0510-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.04.018

2016-11-16；

2017-05-10)

李庆