持续性颅内压监测应用于急性重型颅脑外伤治疗的意义

袁利群，陈延明，刘士海

（苏州大学附属第二医院 神经外科，江苏 苏州 215004）

持续性颅内压监测应用于急性重型颅脑外伤治疗的意义

袁利群，陈延明，刘士海

（苏州大学附属第二医院 神经外科，江苏 苏州 215004）

目的 探讨持续性颅内压监测应用于急性重型颅脑外伤治疗的意义。方法 选取2013年1月-2016年1月收入该院的急性重型颅脑外伤患者300例，采用随机数字表法将入选病例分为监测组和对照组，对照组行常规治疗，监测组患者入院2 d内行有创持续颅内压监测，并根据监测结果给予相应治疗措施。在对照组及监测组患者分别接受不同监护及治疗措施30 d后为时间点，进行格拉斯哥预后评分（GOS）、神经功能评分（NIHSS）、日常生活活动能力评分（ADL）及并发症及死亡率评定。结果 监测组的GOS、ADL及NIHSS与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），监测组的GOS格拉斯哥评分及日常生活活动能力评分较对照组高，监测组的神经功能评分较对照组低。监测组的电解质紊乱、急性肾损害、消化道出血、尿路感染、肺部感染、颅内感染、血肿发生率及死亡率与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05），监测组的电解质紊乱、急性肾损害、消化道出血、尿路感染、肺部感染发生率及死亡率均较对照组低，颅内感染及血肿发生率较对照组高。结论持续性颅内压监测对于急性重型颅脑外伤患者恢复其正常生活、保护其日常生活活动能力、降低神经受损程度以及降低并发症和死亡率起到一定的作用。

颅内压监测；重型颅脑外伤；格拉斯哥预后评分；日常生活活动能力评分；神经功能评分

重型颅脑外伤属于多发病、常见病，是青壮年人群致残致死的主要原因之一[1]。重型颅脑外伤后会导致继发性颅内压增高，从而引起一系列病生理改变，如脑水肿、脑组织缺血缺氧及脑组织灌注不足等，进一步导致颅内高压加重，形成恶性循环[2]。近年来逐步开始应用的持续性颅内压监测可为重型颅脑外伤所导致的颅内高压早期诊断以及治疗中提供更为迅速、准确且全面的诊疗依据。持续性颅内压监测可针对重型颅脑损伤患者提供个性化的治疗方案，对其颅内高压进行早期预警，为患者的有效治疗争取宝贵时间，同时也可用于预后评估。目前，针对持续性颅内压监测在颅脑损伤患者中的应用大多数是回顾性研究，大部分研究结果发现持续性颅内压监测对诊疗颅内高压具有较好的效果，但MATTEI TA等[3]人也提出相反的意见。本研究通过对比持续性颅内压监测组与常规治疗组格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale，GOS）、神经功能评分（national institute of health stroke scale，NIHSS）、日常生活活动能力评分（activity of daily living，ADL）以及并发症及死亡率的指标，以探讨持续性颅内压监测应用于急性重型颅脑外伤治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2016年1月本院收入急性重型颅脑外伤患者300例。采用随机数字表法将入选病例分为监测组和对照组。

1.1.1 纳入标准 ①年龄16～75岁；②存在明确头部外伤史，并且在伤后24h内入院；③头颅CT或MRI表现异常；④GCS＜9分。并向患者或家属说明临床试验情况，签署知情同意书，并报请医院伦理委员会批准通过。

1.1.2 排除标准 ①患有颅内肿瘤的患者；②伤后24 h内GCS≤4分，并伴有瞳孔放大或固定的患者[4]；③合并有严重心、肝或肾功能不全者；④长期服用抗凝药物的患者；⑤多器官功能衰竭的患者；⑥就诊期间死亡的患者。

1.2 治疗方法

对照组常规监测患者意识状态、生命体征、心率、血压及血氧饱和度等指标的变化状况。予患者速尿以及甘露醇降颅压脱水治疗，同时预防感染及上消化道出血等并发症。必要时可予患者镇静剂、肌松剂及呼吸机辅助通气对症治疗以及冬眠疗法保护脑组织。每日复查头颅CT，根据患者头颅CT表现、意识状态、瞳孔以及生命体征变化考虑是否行外科手术干预治疗。

监测组患者入院2 d内给予颅压监测。选择额角作为穿刺点，采用侧脑室导管测压法连接光导纤维颅内压监测仪（美国强生公司），行有创持续颅内压监测。持续观察并记录颅内压值，根据其变化随时调整治疗方案。监测组患者颅内压监测时间为2.2～9.5 d，平均（5.23±1.34）d。颅内压监测值稳定1～2 d或患者死亡时结束监测。监测组治疗措施：①轻度颅内压增高：首先明确患者是否存在可引起颅内压升高的因素（包括体温升高、颈部静脉回流不畅、呼吸道阻塞等）并及时予以处理。抬高床头20～30°，保持头高脚低位，控制体温＜38℃，保持气道通畅。②中度颅内压增高：患者颅内压（intracranial pressure，ICP）＞20 mmHg 并持续≥15 min[5]，予患者20%甘露醇降颅压，并联合应用速尿、高渗性盐水、甘油果糖以及白蛋白进行脱水处理。若颅内压持续增高不降则复查头颅CT，根据其头颅CT表现考虑是否行手术治疗。③重度颅内压增高：加强脱水治疗，可酌情使用镇静剂及肌松剂；短时间内应用过度通气、冬眠疗法治疗；呼吸机辅助呼吸；必要时可行血肿穿刺引流；CT明确颅脑危象时可急诊手术行血肿清除术或去骨瓣减压术。

1.3 观察指标

1.3.1 颅内压增高程度 颅内压评定标准[6]：①正常：颅内压＜15mmHg；②轻度增高：颅内压15～20mmHg；③中度增高：颅内压21～40 mmHg；④重度增高：颅内压 ＞40 mmHg。

1.3.2 GOS ①1分为死亡；②2分为仅存在最小反应，植物生存状态；③3分为残疾且日常生活需要照料，清醒状态；④4分为残疾但可独立进行日常生活；⑤5分为尽管有轻度缺陷，但可恢复正常生活。

1.3.3 NIHSS 采用美国国立卫生研究院卒中量表在对照组及监测组患者分别接受不同监护及治疗措施前后对患者进行神经功能评估。范围为0～42分，分数越高表示神经受损严重：①0～1分表示正常或趋近于正常；②2～4分表示轻微中风；③5～15分表示中度中风；④16～20分表示中重度中风；⑤20分以上为重度中风。

1.3.4 ADL 采用改良巴氏指数在对照组及监测组患者分别接受不同监护及治疗措施前后对患者进行ADL评定。共10项，总分100分。包括进食、穿衣、洗澡、修饰、活动（步行）、床椅转移、上下楼梯、用厕、大便控制以及小便控制，分数越低表示日常生活活动能力越弱。①0～20分为极严重功能障碍；②25～45分为严重功能障碍；③50～70分为中度功能缺陷；④75～95分为轻度功能缺陷；⑤100分为ADL自理。

1.3.5 并发症及死亡率评定 在对照组及监测组患者分别接受不同监护及治疗措施30 d后为时间点，统计两组研究对象发生各项并发症的例数，包括电解质紊乱、急性肾损害、消化道出血、尿路感染以及肺部感染，并计算各组死亡率。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 16.0软件进行，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以频数表示，用Pearsonχ2检验，各组之间的两两比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院一般情况

两组患者入院一般情况，年龄、性别、体重、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、冠心病史、入院时头颅CT异常、入院时低血压、入院时瞳孔异常、入院时GCS、NIHSS及ADL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明两组患者基线水平具有可比性（见表 1）。

表1 两组患者入院一般情况比较

2.2 两组GOS情况

监测组的GOS与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），监测组的格拉斯哥预后评分较对照组高，说明持续性颅内压监测对于急性重型颅脑外伤患者恢复其正常生活起到一定的作用。见表2。

2.3 两组ADL情况

监测组的ADL与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），监测组的日常生活活动能力评分较对照组高，即日常生活活动能力较对照组强，说明持续性颅内压监测对于急性重型颅脑外伤患者具有保护其日常生活活动能力的作用。见表3。

2.4 两组NIHSS

监测组的神经功能评分与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05），监测组的神经功能评分较对照组低，说明持续性颅内压监测对于急性重型颅脑外伤患者具有降低神经受损程度的作用。见表4。

2.5 对照组与监测组并发症及死亡率

监测组的电解质紊乱、急性肾损害、消化道出血、尿路感染以及肺部感染发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），监测组的发生率均较对照组低。在分别接受不同监护及治疗措施30 d后监测组死亡率与对照组比较，差异有统计学意义（χ2=169.32，P=0.006），监测组死亡率较对照组低。同时监测组的颅内感染及血肿发生率与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），监测组的发生率均较对照组高。说明持续性颅内压监测对于急性重型颅脑外伤患者具有降低并发症及死亡率的作用，但监测组颅内感染及血肿发生率较对照组高。见表5。

表2 对照组与监测组GOS比较 例

表3 对照组与监测组ADL的比较 例

表4 对照组与监测组神经功能评分的比较 例

表5 对照组与监测组并发症及死亡率的比较 例（%）

3 讨论

颅内压是由于脑血流的波动而产生，心脏运动产生的脉搏波以及呼吸运动产生的呼吸波共同形成颅内压的波形。颅内压通常用脑脊液压力表示，成人正常值为0.7～2.0 kPa，儿童正常值为0.5～1.0 kPa，过高或过低都属于病理状态。颅内压增高是脑外伤后导致伤残及死亡的重要原因之一，早期进行颅内压监测并给于相应治疗是提高生存率及生活质量的关键[7]。虽然腰穿可以直接测定颅内压，结果较为准确，但不适用于持续的动态观测，且患者若颅压增高行腰穿术更有发生脑疝的危险[8]，故持续性颅压监测采用侧脑室导管测压法较为安全可靠。脑外伤中重型颅脑外伤约占15%，主要原因是外力的直接损伤[9]。颅脑在遭受外力冲击时结构和功能发生不同程度的损害，由于颅脑的结构特征，发生损害后较难恢复[10]。重型颅脑损伤均会引起不同程度的颅内压增高，患者在颅内压升高的早期阶段，通常瞳孔大小、意识状态以及各项生命体征没有明显的变化，此时持续性颅内压监测就起到重要作用，它可以准确的显示颅内压升高变化的趋势，对早期明确诊断、预防迟发性颅脑损害以及改善预后具有重要意义[11]。国内外大多数学者建议在重型颅脑损伤的患者治疗中，积极控制颅内压基线在≤2.66 kPa[12]。P BOUZAT等人[13]研究发现，应用颅内压监测并指导治疗能够提高疗效，患者死亡率可见明显下降。对于大多数重型颅脑损伤的患者，保守治疗往往难以达到治疗目的，需要手术治疗以迅速降低颅压，减轻患者神经功能缺损程度[14]。罗小程研究显示，重型颅脑损伤患者术后神经功能评分与年龄、颅内血肿量和脑积水有密切关系[15]。

近年来随着临床急救技术和设备的不断升级发展，重型颅脑损伤的致死率已大幅减少，但存活者往往出现各种迟发性颅脑损害，对患者的感知觉功能、运动功能等均造成严重的损伤，降低患者的生活质量[16]。本研究结果显示，监测组的格拉斯哥预后评分及日常生活活动能力评分较对照组高，神经功能评分较对照组低。且监测组的各项并发症发生率及死亡率均较对照组低。证明持续性颅内压监测对于急性重型颅脑外伤患者恢复其正常生活、保护其日常生活活动能力、降低神经受损程度以及降低并发症和死亡率起到一定的作用，但同时也得到结果监测组的颅内感染及血肿发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），监测组的发生率均较对照组高。这就要求在进行持续性颅内压监测时需要严格无菌操作，缩短手术时间以及术后引流时间，从而减少脑组织暴露，若出现术后脑脊液漏需要及时处理，并积极治疗基础疾病及并发症。

目前，国内针对持续性颅内压监测应用于急性重型颅脑外伤治疗的研究虽然较多，但研究中入组例数多较少，本研究选取300例进行研究，得到数据更为客观。本研究涵盖GOS、NIHSS、ADL以及并发症及死亡率几项数据进行分析，从多角度多方面对持续性颅内压监测在脑外伤领域的疗效综合进行评估，较单一评分结果更为可信。

综上所述，持续性颅内压监测对于急性重型颅脑外伤患者利大于弊，严格掌握适应证及操作规范，在临床上值得大力推广应用。

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Effect of continuously intracranial pressure monitor in patients with acute heavy craniocerebral injury

Li-qun Yuan,Yan-ming Chen,Shi-hai Liu
(Department of Neurosurgery,the Second Affiliated Hospital of Suzhou University,Suzhou,Jiangsu 215004,China)

ObjectiveTo study the effect of continuously intracranial pressure monitoring on acute heavy craniocerebral injury case.Methods300 cases with acute heavy craniocerebral injury were recieved from January 2013 to January 2016.According to random number table,all cases were devided into monitor group and control group.The control group had conventional treatment.The monitor group started with continuously intracranial pressure monitoring in two days after hospitalized,and the therapeutic measures were result in the consequence of monitoring.After 30 days,the GOS,NIHSS,ADL of the cases were checked.ResultsThe GOS,NIHSS and ADL between two groups had significant difference (P＜0.05).The GOS and evaluation on activities of daily living of the monitoring group were higher than the control group,and its neurological scoring was lower.In the monitoring group,the morbidity of electrolyte disturbance,acute kidney injury,digestive tract-hemorrhage,urinary tract infection,pulmonary infection,and mortality were significant lower than those in the control group.In the monitoring group,the intracranial infection and hematomas were significant higher than those in the control group.ConclusionsContinuously intracranial pressure monitoring is effective in curing acute heavy craniocerebral injury cases.It helps patients rebuild normal lives,protects their activities of dailyliving,reduces harm,complications and mortality.

intracranial pressure monitoring;heavy-craniocerebral-injury;glasgow outcome coma score;activities of daily living evaluation;neurological scoring

R651

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.022

1005-8982（2017）11-0103-05

2017-01-23

刘士海，E-mail：showa504@163.com；Tel：13906200987