不同剂量右美托咪啶复合舒芬太尼用于脊柱手术后静脉自控镇痛的效果

刘英　张运琼　赵泽宇

[摘要] 目的 評价不同剂量右美托咪啶复合舒芬太尼用于脊柱手术后静脉自控镇痛的效果。 方法 选择四川省泸州市中医医院2015年1月～2016年12月拟全身麻醉下行脊柱手术的患者120例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级，采用数字随机表法分为A、B、C组，每组各40例。术毕静脉自控镇痛液配方：A组给予舒芬太尼0.05 μg/（kg·h）；B组给予舒芬太尼0.03μg/（kg·h）+右美托咪啶0.05 μg/（kg·h）；C组给予舒芬太尼0.03 μg/（kg·h）+右美托咪啶0.08 μg/（kg·h），均加生理盐水至100 mL。负荷剂量3 mL，背景剂量2 mL/h，PCA剂量1 mL，锁定时间15 min。记录三组患者术后2、4、6、12、24 h时间点的VAS、Ramsay评分、PCIA按压次数、舒芬太尼的药物总量以及恶心、呕吐、低血压、心动过缓、呼吸抑制等并发症的发生情况。 结果 A、B、C组在术后不同时间点VAS和Ramsay评分差异有高度统计学意义（P < 0.01）；与A组比较，B、C组VAS评分在术后4、6、12、24 h降低（P < 0.01），且C组VAS评分低于B组（P < 0.05）；与A组比较，B、C组Ramsay评分在术后4、6、12、24 h时间点升高（P < 0.05），且C组Ramsay评分高于B组（P < 0.05）。与A组比较，B、C组PCIA按压次数减少（P < 0.01），舒芬太尼用量减少（P < 0.01），且C组PCIA按压次数和舒芬太尼用量少于B组（P < 0.01）。A组恶心呕吐发生率明显高于B组和C组（P < 0.05）。 结论 右美托咪啶复合舒芬太尼用于脊柱手术后静脉自控镇痛效果好，右美托咪啶可增强阿片类药物的镇痛效果，并减少阿片类药物的用量和不良反应。

[关键词] 右美托咪啶；舒芬太尼；镇痛；患者控制；清醒镇静

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（a）-0073-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of different doses of Dexmedetomidine （Dex） combined with Sufentanil for patient-controlled intravenous analgesia after spinal surgery. Methods 120 cases of patients with ASA Ⅰ-Ⅲ grade underwent elective spinal surgery with general anesthesia in Luzhou Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2015 to December 2016 were selected， and randomly divided into group A， group B and group C， each gorup had 40 cases. The postoperative intravenous analgesia formula： Sufentanil 0.05 μg/（kg·h） in group A， Sufentanil 0.03 μg/ （kg·h） + Dex 0.05 μg/（kg·h） in group B， and Sufentanil 0.03 μg/（kg·h） + Dex 0.08 μg/（kg·h） in group C， and all added to normal saline to 100 mL， loading dose of 3 mL， background dose of 2 mL/h， PCA dose of 1 mL and locking time of 15 min. The VAS and Ramsay scores at the time points of 2， 4， 6， 12， 24 h after surgery， PCIA pressing times， the dosages of Sufentanil and complications such as nausea and vomiting， hypotension， bradycardia， respiratory depression in the three groups were recorded. Results The VAS and Ramsay scores at different time points in the three groups were tatistically significant differences （P < 0.01）. Compared with group A， the VAS scores at the time points of 4， 6， 12， 24 h after surgery in group B and group C were decreased （P < 0.01）， and the VAS scores of group C were lower than those of group B （P < 0.05）. Compared with group A， the Ramsay scores at the time points of 4， 6， 12， 24 h in group B and group C were increased （P < 0.05）， and the Ramsay scores of group C were higher than those of group B （P < 0.05）. The PCA pressing times and the dosage of Sufentanil of group B and group C were less than those of group A （P < 0.01）， which of group C were less than those of group B（P < 0.01）. The incidence of nausea and vomiting of group A was significantly higher than that of group B and group C （P < 0.05）. Conclusion Dex combined with Sufentanil for patient-controlled intravenous analgesia after spinal surgery has good effects， and Dex can enhance the analgesic effect and reduce dosage and adverse reaction of opioids.

[Key words] Dexmedetomidine； Sufentanil； Analgesia； Patient-controlled； Conscious sedation

脊柱外科手术因创伤较大，术后疼痛尤为明显，良好的术后镇痛可明显减少呼吸系统并发症和下肢深静脉血栓的形成[1-2]。舒芬太尼选择性激动μ受体，具有镇痛作用强、起效快、无蓄积等作用，是目前常用的镇痛药物，但用量过大易引发呼吸抑制、镇静过度、恶心和呕吐等不良反应[3-4]。右美托咪啶是高效选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗交感作用，无呼吸抑制的不良反应[5-6]，同时还可增强阿片类药物的镇痛效果，减少其用量[7]。本研究拟探讨不同剂量右美托咪啶复合舒芬太尼用于脊柱手术后静脉自控镇痛（PCIA）的效果，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择四川省泸州市中医医院（以下简称“我院”）2015年1月～2016年12月拟择期行脊柱手术的患者120例，包括脊柱创伤63例，椎间盘病变48例，脊柱结核6例，强直性脊柱炎2例，脊柱肿瘤1例，其中，男72例，女48例，年龄35～70岁，体重45～82 kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。采用数字随机表法将其分为A、B、C三组，每组各40例。A组为舒芬太尼组，B、C组为右美托咪啶复合舒芬太尼组。排除标准：对阿片类药物过敏者；近两周服用过麻醉性镇痛药、β受体阻滞剂者；有心动过缓、房室传导阻滞者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者术前禁饮、禁食6 h。入室后常规监测血压（BP）、心率（HR）、呼吸（RR），脉搏血氧饱和度（SpO2），建立外周静脉通路，行左侧桡动脉穿刺测压。麻醉诱导：静脉注射盐酸戊乙奎醚0.5 mg，咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，顺阿曲库铵0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，气管插管后行机械通气。行右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置管。静脉泵注瑞芬太尼0.2～0.5 μg/（kg·h）、丙泊酚2～4 mg/（kg·h），吸入2%～3%七氟醚，間断推注顺阿曲库铵0.05～0.1 mg/kg。手术结束前15 min停七氟醚和丙泊酚，并静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，缝皮结束停瑞芬太尼。患者清醒后拔除气管导管，自外周静脉单独接静脉镇痛泵，总量100 mL，负荷剂量3 mL，背景剂量2 mL/h，PCA剂量1 mL，锁定时间15 min。镇痛液配方：A组为舒芬太尼0.05 μg/（kg·h）；B组为舒芬太尼0.03 μg/（kg·h）+右美托咪啶（批号15011232，江苏恒瑞医药有限公司）0.05 μg/（kg·h）；C组为舒芬太尼0.03 μg/（kg·h）+右美托咪啶0.08 μg/（kg·h），三组均加生理盐水至100 mL。术后镇痛期间行BP、HR、RR，SpO2监测，如出现血压波动超过基础血压30%、心率低于50 次/min或出现深度镇静时暂停使用镇痛泵。所有患者待镇静泵药物用完后拔出静脉镇痛泵。

1.3 观察指标

所有指标均由1名麻醉护士统一进行观察，且麻醉护士及患者均不知晓镇痛液配方。观察并详细记录三组患者术后2、4、6、12、24 h时间点的视觉模拟评分（VAS）、Ramsay镇静评分，PCIA按压次数、舒芬太尼的药物总量以及恶心、呕吐、低血压、心动过缓、呼吸抑制等并发症的发生情况。VAS评价标准：0分为无痛，10分为最严重的疼痛，分值越高，表明疼痛程度越重[8]。Ramsay镇静评价标准：1分为烦躁，2分为安静配合，3分为嗜睡但能听从指令，4分为睡觉可唤醒，5分为沉睡难唤醒，6分为深睡状态，呼唤不醒；其中，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较

三组患者性别、年龄、体重、ASA分级及手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表1。

2.2 三组患者各时间点VAS和Ramsay评分比较

A、B、C组在术后不同时间点VAS和Ramsay评分差异有高度统计学意义（P < 0.01）；与A组比较，B、C组VAS评分在术后4、6、12、24 h时间点降低（P < 0.01），且C组VAS评分在术后4、6、12、24 h时间点低于B组（P < 0.05）；与A组比较，B、C组Ramsay评分在术后4、6、12、24 h时间点升高（P < 0.05），且C组Ramsay评分在术后4、6、12、24 h时间点高于B组（P < 0.05）。见表2～3。

表2 三组患者术后VAS评分比较（分，x±s）

2.3 三组患者PCIA按压次数和舒芬太尼用量比较

与A组比较，B、C组PCIA按压次数减少（P < 0.01），舒芬太尼用量减少（P < 0.01），且C组PCIA按压次数和舒芬太尼用量少于B组（P < 0.01）。见表4。

2.4 三组患者不良反应比较

三组患者均未发生呼吸抑制、低血压、心动过缓，A组恶心呕吐发生率（16例，40.0%）明显高于B组（6例，15.0%）和C（3例，7.5%）组，差异有统计学意义（P < 0.05）。B组与C组恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

本研究参照文献[10-13]并根据舒芬太尼与右美托咪定各自药代学特点，将舒芬太尼0.05 μg/（kg·h）作为对照组，比较减少舒芬太尼剂量的同时复合不同剂量右美托咪定后的镇痛效能和出现的不良反应。同时，右美托咪啶0.08 μg/（kg·h）属于小剂量用药[14-15]，在镇痛效果增加的同时理论上不增加心血管副作用。

本研究发现，与A组比较，B、C组在手术后4、6、12、24 h各时间点VAS评分降低，Ramsay镇静评分升高，且C组优于B组。表明舒芬太尼复合右美托咪啶后镇痛效果明显，且随右美托咪啶剂量增加而作用增强，同时可减少舒芬太尼的用量。右美托咪啶主要是通过激动突触前膜和后膜的α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，进一步抑制疼痛信号向大脑传递。同时，通过激动脑干蓝斑核肾上腺素受体，降低神经兴奋性，减轻疼痛[16-20]。舒芬太尼作用于μ2受体产生镇痛作用[21]，两者作用位点和机制不同，因此，联合应用时可产生协同镇痛、镇静作用。本研究中，B、C组在24 h内PCIA按压次数和舒芬太尼总量较A组降低，且C组按压次数少于B组，说明右美托咪啶的镇痛、镇静作用具有剂量依赖性，这与胡志超等[22]研究结果相一致。不良反应方面，B、C两组未出现嗜睡，表明右美托咪啶发挥良好镇静、镇痛作用的同时无明显的呼吸抑制作用。本研究中B、C两组恶心、呕吐发生率明显低于A组，表明右美托咪啶可减少恶心、呕吐等不良反应。在使用右美托咪啶后，最常见的不良反应是低血压和心动过缓，这与低血容量、剂量过大和迷走神经张力过高有关。本研究所用右美托咪定0.08 μg/（kg·h）属于小剂量用药[18]，因此患者循环稳定，未出现心律失常。

综上所述，小剂量右美托咪啶复合舒芬太尼静脉自控镇痛能增强舒芬太尼的镇痛效果，减少其用量，降低不良反应的发生率。

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（收稿日期：2017-03-24 本文编辑：程 铭）