高频超声引导定位在肌间沟臂丛神经阻滞麻醉中的应用价值

赵君智　冯硕　姜建利

[摘要] 目的 探討高频超声引导定位在肌间沟臂丛神经阻滞麻醉中的临床应用价值。 方法 依据麻醉时定位方式的不同，将2015年10月～2016年10月在西安医学院附属宝鸡医院接受肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的112例患者分为A、B、C三组。A组46例采用传统解剖定位；B组30例采用神经刺激仪辅助定位；C组36例采用高频超声引导定位。比较三组患者麻醉完成时间、阻滞起效时间、镇痛维持时间、麻醉镇痛药物使用剂量、麻醉效果等指标。 结果 A组麻醉完成时间显著短于B、C组（P < 0.05），B、C组两组间差异无统计学意义（P > 0.05）；C组阻滞起效时间显著短于A、B组（P < 0.05），A、B两组间差异无统计学意义（P > 0.05）；C组镇痛维持时间显著长于A、B组（P < 0.05），A、B两组间差异无统计学意义（P > 0.05）。C组利多卡因、罗哌卡因、芬太尼等局麻镇痛药物使用剂量显著少于A、B组（P < 0.05），A、B两组间差异无统计学意义（P > 0.05）；C组麻醉效果评分显著高于A、B组（P < 0.05），A、B两组间差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉起效快，麻醉维持时间长，麻醉镇痛药物使用剂量少，麻醉效果好，值得临床推广应用。

[关键词] 高频超声；超声引导；肌间沟臂丛神经阻滞

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（a）-0069-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application value of ultrasound-guided interscalene brachial plexus nerve block anesthesia. Methods 112 cases of patients underwent interscalene brachial plexus nerve block anesthesia in Baoji Hospital Affiliated to Xi'an Medical College from October 2015 to October 2016 were selected， and divided into group A， B， C， according to different anesthesia location methods. 46 cases in group A were given traditional anatomical localization； 30 cases in group B were given nerve stimulator assisted localization； 36 cases in group C were given high-frequency ultrasound-guided localization. The indicators of anesthesia completion time， block beginning time， analgesic maintain time， dosages of narcotic analgesic drugs and anesthetic effect of the three groups were compared. Results Anesthesia completion time of group A was significantly shorter than that of group B and group C （P < 0.05）， while there was no significant difference between group B and group C （P > 0.05）. Block beginning time of group C was significantly shorter than that of group A and group B （P < 0.05）， while there was no significant difference between group A and group B （P > 0.05）. Analgesic maintain time of group C was significantly longer than that of group A and group B （P < 0.05）， while there was no significant difference between group A and group B （P > 0.05）. Dosages of narcotic analgesic drugs of group C were significantly less than those of group A and group B （P < 0.05）， while there were no significant differences between group A and group B （P > 0.05）. Anesthetic effect score of group C was significantly higher than that of group A and group B （P < 0.05）， while there was no significant difference between group A and group B （P > 0.05）. Conclusion Ultrasound-guided interscalene brachial plexus nerve block anesthesia has shorter block beginning time， longer analgesic maintain time， less narcotic analgesic drug dosages and better anesthetic effect. It is worthy of clinical application.

[Key words] High-frequency ultrasound； Ultrasonic guid-ance； Interscalene brachial plexus nerve block anesthesia

肌间沟臂丛神经阻滞是临床开展上肢手术最常用的麻醉方式之一，阻滞成功与否的关键在于阻滞位置是否准确[1]。阻滞定位方法有体表解剖定位法、神经刺激仪辅助定位法及近年来开始应用的超声引导定位法等[2]。传统解剖定位法及神经刺激仪辅助定位法均属于盲穿操作，需要反复多次穿刺，并发症较多。随着超声技术的不断发展，临床越来越多地将其应用于神经阻滞麻醉。相关文献报道，超声成像可直观而实时地区分神经及周围其他组织，并可将穿刺针准确引导至靶神经旁，直观显示麻醉药物的扩散分布，可以减少穿刺次数及麻醉并发症的发生率[3-5]。本研究选择于西安医学院附属宝鸡医院（以下简称“我院”）因接受择期上肢手术而行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的112例患者进行分组研究，探讨了高频超声引导在肌间沟臂丛神经阻滞麻醉中的应用价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年10月～2016年10月在我院接受上肢手术的患者112例作为研究对象，其中，男63例，女59例，年龄16～89岁，平均（42.5±8.6）岁。按照麻醉时所采用的不同定位方法，将112例患者分为A、B、C三组。A组46例，行解剖标志定位下臂丛神经阻滞；B组30例，行神经刺激仪定位下臂丛神经阻滞；C组36例，行高频超声引导下臂丛神经阻滞。三组患者均排除神经系统疾病，无麻醉药物过敏史，无肝肾功能不全，无颈部感染病灶。按照美国麻醉医师协会（ASA）分级均为Ⅰ～Ⅱ级[6]，对手术有良好耐受性。三组患者性别、年龄、身高、体重等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 仪器与药物

神经刺激仪采用德国贝朗公司Stimuplex 2DIG神经刺激器和高度绝缘的短斜面Stimuplex刺激针。高频超声采用飞利浦ClearVue CV650彩色超声诊断仪，探头频率为4～12 MHz。局麻药物为0.5%罗哌卡因与1%利多卡因混合液，术中麻醉性镇痛药物均为芬太尼注射液。

1.3 麻醉方法

患者均去枕平卧于手术床上，上肢置于体侧，头稍偏向健侧，充分暴露患侧颈部，常规消毒头颈部皮肤。A组患者依据自身体表解剖定位，采用传统针刺异感定位法行臂丛神经阻滞麻醉。B组患者使用神经刺激仪辅助定位神经阻滞麻醉。取患者颈前斜角肌、中斜角肌之间的肌间沟与环状软骨水平交叉点作为穿刺点，采用神经刺激仪进行试探性刺激。初始电流为1 mA，当刺激针诱发出上肢肌肉收缩后，将电流减为0.3～0.5 mA，如仍有肌颤则确认定位成功，即可将麻药注入。若无法成功定位目标神经则改为同侧第六颈椎横突处注药麻醉。C组患者采用高频超声引导下臂丛神经阻滞麻醉。将超声仪探头置于颈总动脉外缘，对肌间沟（颈前斜角肌、中斜角肌间沟）内的臂丛神经进行探查，寻找目标神经。定位目标神经后，将穿刺针置于其周围并缓缓注入麻药。边注药边观察药物的扩散状况并及时调整穿刺针的角度及位置，以使得目标神经被药物充分浸润，提高麻醉效果。

1.4 观察指标

记录患者麻醉完成时间、阻滞起效时间、镇痛维持时间、麻醉镇痛药物使用剂量、麻醉效果等指标。麻醉效果分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级：神经阻滞范围完善，患者无疼痛感，保持安静，肌肉松弛，一般状况良好；Ⅱ级：神经阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有疼痛表情，后期加用镇痛药物后，麻醉效果较好；Ⅲ级：阻滞范围不完善，患者疼痛感较明显，肌松效果较差，后期加用镇痛药物后，麻醉效果仍不十分满意，患者仍自觉有疼痛感，勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉完全失败，患者因疼痛感而不能接受手术，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。麻醉效果的评分参考文献[7]的麻醉效果分级进行计算，其中，Ⅰ级为4分，Ⅱ级为3分，Ⅲ级为2分，Ⅳ级为1分，Ⅳ级不评分，改用其他麻醉方法。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组神经阻滞相关指标比较

三组患者肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的麻醉完成时间、阻滞起效时间、镇痛维持时间比较结果显示，A組麻醉完成时间显著短于B、C组（P < 0.05），B、C组两组差异无统计学意义（P > 0.05）；C组阻滞起效时间显著短于A、B组（P < 0.05），A、B两组差异无统计学意义（P > 0.05）；C组镇痛维持时间显著长于A、B组（P < 0.05），A、B两组差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 三组药物使用剂量及麻醉效果比较

三组患者肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的局麻镇痛药物使用剂量、麻醉效果评分比较结果显示，C组利多卡因、罗哌卡因、芬太尼等局麻镇痛药物使用剂量显著少于A、B组（P < 0.05），A、B两组间差异无统计学意义（P > 0.05）；C组麻醉效果评分显著高于A、B组（P < 0.05），A、B两组间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

临床上肢外科手术麻醉方法常首选臂丛神经阻滞，其成功的关键是神经定位的准确性[8-9]。传统的臂丛神经阻滞方式是依据患者体表解剖位置，通过针刺刺激臂丛神经进行定位，其穿刺具有盲目性，往往需要反复多次进行穿刺，故容易引起各种并发症[10]。为保证麻醉效果和降低并发症的发生率，麻醉医师必须具有精湛的技术。如患者存在解剖结构变异，则穿刺难度加大，麻醉效果难以保证[11]。1962年，Greenblatt首次将便携式神经刺激器应用于臂丛神经阻滞，提供了一个比较客观的神经定位指标[12]。但此方法仍属于盲穿操作，仍需反复多次穿刺，臂丛神经及其周血管损伤的发生率较高，故近年来其临床应用呈逐渐减少趋势。

1978年，La Grange等[13]首次报道了超声引导下神经定位技术，开创了超声引导技术应用于临床的新途径。在超声高频探头下，臂丛神经声像可以清晰显示，穿刺针可以被准确引导并定位至目标神经，并可实时跟踪针头的移动轨迹，具有丰富临床经验的超声科医师依据其对神经解剖部位的了解，准确分析神经与周围组织的解剖关系，沿着神经支配区域进行横向和纵向扫查，可以较易鉴别神经声像。臂丛神经声像图在超声检查中表现为低回声的椭圆形束（神经纤维束），外周包绕着膜状高回声（神经纤维膜）；神经干和远端的神经一般在超声上表现为成串的低回声束，而神经根发出的神经一般表现为单个的低回声束。与神经相比，血管、肌腱和肌肉也表现为低回声，而脂肪和骨组织表现为高回声。临床进行臂丛神经的超声检查时，需要从4个不同的部位来鉴别臂丛神经：①肌间沟水平：首先显示斜角肌，依据此处神经声像图的特异征象确定臂丛神经；②锁骨上水平：臂丛神经位于锁骨下动脉的外上方，与其平行，故此处的关键是探查出锁骨下动脉的横断面；③锁骨下水平：臂丛神经在腋动脉周分为三支，故此处的关键是探查出腋动脉的横断面，由于臂丛神经在此处位置较深，应该将探头频率降为10 MHz；④腋下水平：臂丛神经在腋动脉周边成为终末支，故此处应将探头置于胸大肌与肱二头肌交界处，同时可以对肌皮神经进行观察。

超声引导下臂丛神经阻滞，是近年发展起来的一项新的介入超声技术[14-16]。臂丛神经是上肢最大表浅神经丛，高频超声探头能准确对肌间沟臂丛神经进行显影，故临床上常用于臂丛神经检查及辅助阻滞定位[17]。在进行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉时，借助高频超声引导，可通过电子显示屏直观显示操作部位的神经、血管及其他相关组织，辨析出该部位的空间关系，避免盲目操作，提高成功率。在超声直视监控下，操作者可以最大程度地移动穿刺针，在保证安全性的前提下，寻找到最佳注射点，使麻药尽量包绕在目标神经的周围，改善麻醉效果[18]。而麻药在神经组织的分布和扩散情况亦可以实时动态观察，可减少麻醉镇痛药药的使用剂量，从而降低了其所致不良反应的发生率[19]。

本研究中，虽然采用传统针刺异感定位法行臂丛神经阻滞麻醉的A组麻醉完成时间显著早于使用神经刺激仪辅助定位的B组和采用高频超声引导的C组（P < 0.05），说明A组操作比较简单易行，但是其余指标表明其效果欠佳。C组阻滞起效时间显著早于A组和B组（P < 0.05），镇痛维持时间显著长于A、B组（P < 0.05），利多卡因、罗哌卡因、芬太尼等局麻镇痛药物使用剂量显著少于A、B组（P < 0.05），且麻醉效果评分显著高于A、B组（P < 0.05）。表明C组神经阻滞起效快，镇痛维持时间长，麻醉镇痛药物用量少，麻醉效果评分高。与相关文献报道结果类似[20-22]。

综上所述，本研究认为超声引导下臂丛神经阻滞麻醉的效果好、安全性高，更适合于操作时间较长的手术，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2017-03-09 本文编辑：程 铭）