疼痛干涉对术后3个月膝关节活动受限患者康复疗效的影响

杨占宇，吴丽君，刘中华，陈如洋，郭艳萍

（苏州瑞盛康复医院 运动治疗科，江苏 苏州 215100）

随着中国康复医疗发展，越来越多因外伤导致膝关节功能障碍的患者开始介入康复治疗。由于对康复治疗知识欠缺，就诊时间较晚，以及不想承担康复治疗费用、工作忙等原因而选择居家自行锻炼。但锻炼方法不规范，导致膝关节功能障碍，待自己无法解决时，才介入康复治疗，错过了最佳康复治疗时机。针对这些患者，康复治疗可以取得多大疗效，康复治疗中哪些地方需要调整改进，尤其是治疗中疼痛方面如何处理，值得探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共采集2014年11月-2015年12月因膝关节活动受限在本院进行康复治疗的患者30例，均在术后3～4个月入院，之前未进行系统康复治疗。对患者采取疼痛干涉的综合康复治疗，在治疗前、治疗中及治疗后进行主动活动度测量以及6 min步行距离测量评定，对比治疗前、中、后康复效果。

1.2 治疗方法

运动治疗：⑴手法按压松解。针对患者瘢痕及膝关节周围软组织进行深部按压松解治疗，用拇指或示中指叠加按压，按压时手指紧贴皮肤，沿瘢痕垂直方向左右弹拨按压，动作缓慢，使力量深入皮下软组织，每日1次，每次15 min。⑵髌骨松动牵伸治疗。对髌骨进行上下左右四个方向松动，推拉至末端时维持5 s，每个方向推拉3 min，每日1次。⑶手法牵伸训练：膝伸展牵伸时，患者仰卧位，在足跟下放置方枕，对膝关节施于垂直床面压力，以患者疼痛耐受为限；屈曲牵伸时，主动活动90°前患者取仰卧位，主动活动90°后患者取俯卧位，牵伸时缓慢进行，尽量达到1 min。嘱患者尽量克制疼痛，无法克制时予以适当减轻牵伸力量及每次牵伸时间，每日牵伸15次。并采用股四头肌训练椅牵伸巩固疗效，施加阻力以坚持10 min为耐受，每日5次。⑷肌力训练。采用等速肌力训练系统，股四头肌向心和离心收缩，角速度30°/s向心和离心每日1次，每次10～15组，每组10～15个。训练时监督患者用最大力量完成。⑸单腿站位平衡训练。采用Thera-band训练软垫（黑色），单腿负重站立，每日10 min。⑹膝关节步行稳定性训练。平衡杠内单腿站立，用弹力带穿膝后方施加反向阻力，嘱患者抗阻力站直，然后缓慢屈膝至30°，保持5 s，再缓慢伸膝至末端保持5 s，每日20～30次。

疼痛干涉：手法牵伸前1 h口服止痛药，膝关节周围涂抹扶他林药膏止痛，牵伸前对膝关节进行长轴牵引使其放松，牵伸用力时除按小腿方向用力，还需向小腿远端施加沿着胫骨长轴方向的力量以改善疼痛。治疗过程中和患者聊天，或让患者玩手机等转移注意力，以帮助缓解疼痛。

理疗：⑴超声波治疗，美国Chattanooga生产仪器，选用 5 cm2探头，频率 3 HZ，剂量 1.4 W/cm2，断续波50%，移动法治疗5 min。⑵中频电治疗，北京奥新技术有限公司生产BA 2008-Ⅲ型，频率2000 HZ音频电治疗，处方31-39，治疗时间5 min。

中医：中药薰洗治疗，国产翔宇全电脑熏蒸治疗机，采用中药红花、干姜、鸡血藤、伸筋草、透骨草、补骨脂各2 g中药熏蒸。每日30 min。

1.3 评定方法

关节活动度测量：采用膝关节角度尺对患者治疗前后，及治疗中1个月，2个月分别进行膝关节屈伸活动度测量。测量由同一治疗师完成，测量3次取平均值。6 min步行测试：测试在每天相同时间进行，测试前休息至少10 min，并告知患者站在起步线上，听见口令后尽自己最大努力往返行走，行走中不要说话，不能跑跳，折返处不能犹豫。患者一旦开始行走，立即起动计时器，结束前15 s告知患者：“试验即将结束，听到停止后请原地站住”，统计患者总步行距离，四舍五入精确到米。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析，关节活动范围和6 min步行距离采用相同方法，分别进行组内配对样本的t检验，P＜0.05认为差异有显著性，P＞0.05认为差异无显著性。

表1 成对样本检验

表2 成对样本检验

表3 成对样本检验

2 结果与分析

关节活动范围分析：采用治疗后对比治疗前进行配对t检验，治疗效果差异有显著性（P＜0.05）。

表4 成对样本统计量

表5 成对样本统计量

步行距离分析：采用治疗后对比治疗前进行配对t检验，治疗效果差异有显著性（P＜0.05）。

统计结果看出治疗中每进行一个月对比上个月数据均有提高，均有统计学意义，但是进步呈递减趋势，证明膝关节受限患者术后3个月进行积极康复治疗，对改善膝关节活动度、步行能力都有积极意义。但从数据变化值上分析，治疗每进行一个月治疗效果提高越慢，从侧面证明越早进行康复治疗效果越好，康复治疗介入越晚，疗效越慢。

3 讨论

3.1 膝关节活动受限原因

从解剖结构分析，胫股关节本身不会存在阻碍膝关节伸直的结构问题，伸膝障碍原因主要有三点：髌骨活动障碍；股四头肌肌力不足，尤其是股内侧肌末端伸膝时力量不足；膝关节后方软组织挛缩。而影响屈膝原因主要为：髌骨活动障碍，腘绳肌肌力不足。

髌外侧髂胫束和外侧韧带复合体维持髌骨外侧稳定结构。而内侧软组织的结构包括内侧髌股韧带、内侧半月板髌骨韧带、内侧髌骨胫骨韧带及内侧支持带[1]。而影响髌骨上方稳定结构的主要是股四头肌腱，影响下方稳定结构的是髌韧带，这些结构完好是保证膝关节屈伸时髌骨在正常轨迹上活动的前提[2]。同时这些结构挛缩和粘连可导致髌骨活动受限。

3.2 疼痛干涉作用及意义

股四头肌筋膜粘连及髌腱挛缩导致髌骨向下活动受限。术后3个月时挛缩已经达到一定程度[3]，人体肌腱拥有橡皮筋一样的弹性和韧性，像髌腱这样强壮的肌腱，要在术后3个月改善其弹性，可以想象手法牵伸需要一定负荷才可以。屈膝牵伸前后尽量取得被动活动度提高8°效果，或患者主观感受对比治疗前活动时轻松一些。但是过大手法牵伸随之而来的是患者疼痛问题，患者疼痛部位主要反应为髌骨下面挤压痛以及股胫关节面挤压痛[4]。从生物力学及杠杆原理分析，我们施加在髌腱的力会导致髌骨关节面承受其5倍以上力量，而股胫关节承受其8倍以上的力量[5]，关节面承受这样大负荷时难免疼痛，治疗师牵伸时施加向外向下的力以抵消髌骨关节和股胫关节承受的力，可改善治疗中引起患者疼痛及关节面损伤。

疼痛本身为患者的一种主观感受[6]，因而心理因素可以引起疼痛变化，紧张恐惧的情绪也会加重疼痛，而轻松积极情绪会减轻疼痛。在治疗前和患者沟通，可以减少患者的恐惧感[7]，保持患者在舒适的环境和姿势下治疗。手法治疗中循序渐进，通过这种方式使患者放松，治疗中通过和患者聊天，或让其玩手机方式分散注意力也可减轻疼痛[8]。同时治疗前1 h给予扶他林药膏涂抹膝关节周围[9]，并给予口服止痛药物，以改善疼痛，提高疗效。

手法治疗后再进行器械牵伸训练以巩固治疗效果。超声波、音频电疗法[1]及中药薰洗治疗[10]等对改善软组织粘连和挛缩有积极作用，联合应用以提高疗效。

3.3 等速肌力训练系统应用

当患者被动活动度改善后，还需提高患者肌力增加主动活动度[11]。患者肌力下降主要原因是长时间活动不充分以及活动过少而导致肌肉萎缩。我们采用等速肌力训练系统对患者进行肌力训练，其特点是在膝关节活动时以恒定角速度始终给予患者最大阻力（前提是患者训练时保持最大用力），等速肌力训练保证患者肌肉收缩更充分，效果更好[12]，同时也可以对软组织起到一定牵伸作用，此方式牵伸是在软组织活动时完成的。当患者伸膝时要求患者在末端坚持最大用力维持5 s以上，目的是提高患者骨内侧肌肌力，因伸膝末端时股内侧肌肉出力比重更多，在末端维持5 s可以更好训练骨内侧肌。Senavongse等[13]经尸体研究发现，股内侧斜肌完全松解后将会导致髌骨各角度屈膝时外向不稳，从侧面说明骨内侧肌肉有保证膝关节活动时的稳定作用，治疗时多关注骨内侧肌训练。

3.4 步行训练

膝关节活动受限患者步行时大多出现患侧支撑相时间较短且患侧肩过于侧倾，以及长时间步行时膝关节疼痛等问题。膝关节稳定性差导致患侧步行支撑相对被迫缩短，以维持平衡，继而引起患侧肩过于侧倾，从而产生异常步态。而长时间异常步态行走引发膝关节磨损加重，膝关节周围肌群劳损。而膝关节稳定性差主要有两点：⑴膝关节欠伸时，胫骨沿着股骨轴向外旋不充分，胫股锁定机制未形成。⑵股四头肌向心和离心性收缩肌力不足，治疗中尽可能改善患者伸膝活动度，当欠伸形成时，积极改善提高股四头肌肌力以维持膝关节支撑相对稳定，肌力训练时不要忽略股四头肌离心形收缩，尤其是在步态周期中支撑相后期时股四头肌是以离心收缩形式维持稳定的，采用等速肌力训练系统行膝关节离心收缩具有操作简单、效率高以及安全和效果好等优点[14]。

[1]刘强,杨铭,吴澄,等.调制中频电疗法对膝骨性关节炎患者疼痛及生存质量的影响[J].中国康复医学杂志,2013,28(5)：423-425.

[2]吴贤发,钟绮雯.髌股关节疼痛及其临床治疗的研究[J].中国康复医学杂志,2008,23(10):865-867.

[3]龙成.冻结肩粘连松解术后不同的治疗方法观察[J].颈腰痛杂志,2009,30(1):56-57.

[4]吴贤发,钟绮雯.髌股关节疼痛及其临床治疗的研究[J].中国康复医学杂志,2008,23(10):865-867.

[5]Margareta Nordin Victor.Frankel.肌肉骨骼系统基础生物力学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2012.123-130.

[6]韩济生.疼痛机制研究对疼痛治疗的推动作用[J].中国康复医学杂志,2002,17(1):8-9.

[7]董素亭,张彬,刘卫华,等.针刺所致疼痛的心理干预效果观察[J].河北中医药学报,2010,25(1):27-28.

[8]廖亮华,江兴妹,孙春汉.早期与恢复期康复治疗对膝关节骨折术后功能恢复的对照研究[J].中国康复医学杂志,2006,21(10):899-901.

[9]李艳,隋晓亮,戴文晋,等.扶他林乳胶剂配合康复训练对尺骨鹰嘴骨折后肘关节活动障碍康复的临床疗效观察[J].中国伤残医学，2011,19(2)：83-84.

[10]吴秋实.中药熏蒸疗法在膝关节周围骨折术后综合康复治疗中的应用[J].中国康复医学杂志,2010,25(7):694-695.

[11]杨述鸣,王学远.强化肌力训练治疗创伤后膝关节粘连的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2011,33(9):708-709.

[12]何建忠,张健,李钊,等.综合康复联合等速肌力训练对膝关节骨折后功能障碍恢复的影响[J].中国康复医学杂志，2014,36(8):636-638.

[13]Senavongse W,Farahmand F,Jones J,et al.Quantitative measurement of patellofemoral joint stability:force-displacement behavior of the human patella in vitro[J].J Orthop Res,2003,21(5):780-786.

[14]杨俊兴,袁颖嘉,李田珂,等.等速向心肌力训练对膝关节骨性关节炎患者关节功能水平的影响[J].中国康复医学杂志,2012,27(7):631-634.