农村居民健康档案现状问题研究

连湘+翟倩妮

一、农村居民健康档案概念

农村居民健康档案是以农村居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策重要的信息资源。它是居民健康管理，如疾病防治、健康保护等过程中的规范和科学的记录，包括个人病患、健康检查记录，各年龄段的保健记录及个人和家庭一般情况记录等。一份真正能起作用的农村居民健康档案应具有真实、完整、规范、可用、动态的特点。

二、农村居民健康档案工作现状

（一）农村居民健康档案的建立

农村居民健康档案的建立从2011年起大规模开始，以乡镇卫生院、村卫生室医务人员为主，通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，根据农民主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，为居民建立健康档案。具体途径为选取居住人口较多农村居民点下乡走访，通过为农民体检，询问并分析相关信息，为体检农户建立包括基本信息、健康体检信息在内的健康档案。对不在家的农户通过邻居描述或者电话联系，进行估计建档。填写内容含档案袋封面、档案封面、个人基本信息表、健康体检表。此外，针对重点人群，在农民复诊或接受随访过程中，工作人员及时记录、补充、更新和完善相关的健康档案资料，定期整理、录入，以保持资料的连续性，实现动态化管理，有效地将居民健康档案建立与基层医疗卫生服务相结合。但健康档案建立中存在着建档项目设置不科学和建档目标设置不合理的问题：

1.自身设置不科学

选项重复设置：如档案封面与档案袋封面、个人基本信息表、体检表存在编号、姓名、责任医生等重复设置选项，增加工作量，浪费人力。

重复建档：重点人群原则上每年都要形成一份新的健康体检表，并要求将其信息录入电脑，此外，每三个月的随访表也要求录入电脑。然而上级并没有考虑其间工作量之大，有些选项其实变化不大，每年要求重新建档不免会引起医务人员抵触心理，影响健康档案的质量和参考价值。

2.目标设置不合理

由于上级在目标制定之前没有充分听取工作人员意见，没有充分考虑到医务人员工作任务繁重的实际，过于强调建档率，忽视了合格率和真实率，导致档案工作人员根本无法在规定时间保质保量完成建档任务。出现建档人员消极工作或者为了应付而建档的现象，进而导致无法保证每份健康档案的质量。这样一来，档案不真实、不规范现象普遍存在，后面工作大多为修改前面不真实的档案，涂改现象严重，破坏档案原始记录性的同时增加了人力成本。

（二）农村居民健康檔案的整理

信息填写完整的农村居民健康档案整理步骤如下：

1.编号

统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。

2.录入

我国农村居民健康档案工作刚起步，健康档案的信息化管理正在不断探索中，目前还处于居民健康档案信息化初级管理阶段：即利用计算机管理软件将居民健康档案个人信息、体检信息、随访记录等内容录入计算机，以便日后的检索查询和更新。

3.排序、装袋

将农村居民健康档案按规定顺序排列好后，装入档案袋统一存放。普通人群以户为单位进行整理保存，即一户一个档案袋；重点人群以个人为单位整理保存，即一人一袋，方便对其进行随访或定时回访，以不断更新和完善档案信息，将农村居民健康档案与基层医疗卫生服务相结合。此外，重点人群需要在档案袋右下方贴上标识：65岁老年人为黄色，高血压为红色，糖尿病为绿色，重精为蓝色。

（三）农村居民健康档案的保管

目前采用普通人群与重点人群分别管理的形式。最初建立的皆为普通人群农村居民健康档案，录入装袋后集中保存于乡镇卫生院，但最初建立的农村居民健康档案问题很多，在后续使用和检查过程中需要逐步改正和完善，由于不停修改、整理、审查，来往于乡镇卫生院和村卫生室之间，故普通人群居民健康档案目前暂无固定保存场所，修改完善后应该仍由卫生院保管。重点人群档案为方便村卫生室医务人员对其进行不断更新，基本保存在村卫生室中，仅在卫生院需要检查时上交。

（四）农村居民健康档案的利用

虽然一份真正能利用起来的健康档案对农民健康医疗具有非常重要的作用，但由于目前农村居民健康档案工作起步不久，困难重重，问题较多，实际利用情况并不理想。对医务人员来说，普通人群健康档案因保存于乡镇卫生院、堆放杂乱无章、多数信息不真实，根本谈不上利用；重点人群档案在村卫生室医务人员手中，注重更新，并不注重利用，就算翻看也只是为了查看往年的建档规范或者修改档案。对居民来说，由于并未发放健康档案信息卡，并不能查阅健康档案。对科研人员来说，居民档案问题重重，真实可靠性存疑，暂时不能作为研究的第一手资料。

三、农村居民健康档案工作存在的问题

（一）档案意识薄弱，对农村居民健康档案重视不够

首先，领导认识不足，思想上不重视农村居民健康档案工作，导致行为上也不过问档案工作开展情况，听之任之。存在不认真领会上级居民健康档案相关政策规范的情况，向下级讲解具体填写规范时较为随意，导致内容填写错误。其次，建档及管理人员档案意识薄弱，一方面是没有认识到健康档案的重要性，在建立和管理过程中较为懈怠；另一方面由于村卫生室工作人员本身任务繁重，只能利用医疗服务之外的空闲时间开展农村居民健康档案工作，而居民健康档案工作本身也十分繁琐，需要下乡走访调查、为农民免费体检等。由于不能协调二者关系，且医务人员大多认为其主要工作任务是医疗服务，因而对待健康档案会比较随意，容易出现偷工减料行为。最后，部分农民由于教育背景等条件的限制，健康档案意识薄弱，有的则担心查出什么疾病反而增加自身烦恼。

（二）人手紧缺，素质有待提高

现阶段我国农村居民健康档案建档人员主要由乡镇卫生院或村卫生室原有医务人员构成，而某些乡镇卫生院或村卫生室存在医务人员紧缺的现象，除正常的医疗卫生服务外，还承担健康教育、预防、保健等方面的工作，本身任务繁重。此外，农村居民健康档案工作人员的素质直接影响着健康档案项目的执行，由于乡镇卫生院或村卫生室原有医务人员并非专业档案人员，相关专业知识匮乏，普遍年龄偏大，综合素质及技术水平较低，承担居民健康档案工作存在一定困难。上述情况的存在都不利于农村居民健康档案的建立与管理。

（三）“死档”现象严重，利用率低下

虽然目前我国农村居民健康档案建档率较高，许多地区都基本完成了建档工作，但居民健康档案利用率却一直普遍较低。在居民健康档案的管理过程中，医务人员很少利用健康档案去了解村民的健康情况，导致健康档案信息资源浪费。究其原因主要有以下几点：

一是居民健康档案建档内容填写随意，以致错误的档案信息没有参考凭证价值；二是现行管理模式下，档案乱放错放现象普遍存在，纸质档案的查找利用很不方便；三是病人根本无权提档，健康档案没有得到充分利用；四是缺乏对普通人群健康档案的动态化管理，档案建立无连续性，普通人群档案建立后不会进行补充、更新，均以“死档”存放。五是健康档案信息化建设不完善，目前大多地区仍处于信息化管理的初级阶段，即将健康档案中相关内容在居民健康档案管理信息系统中进行简单录入，且缺乏计算机方面专业人才，对健康档案的信息化管理了解甚少，不能完全发挥电子健康档案的作用。

（四）涂改现象严重，破坏档案的原始记录性

目标设置不合理、档案工作人员故意弄虚作假、前后标准不统一导致建立的农村居民健康档案缺乏真实性，档案记载的内容严重失实，失去了建档的意义。因而在档案已基本建立，考核指标和工作任务制定上皆由重数量转向重质量后，全国各地开始要求全面整改不真实信息，这就导致之前建立的不真实的居民健康档案涂改现象严重，影响档案的原始记录性和真实可靠性。

（五）纸质档案查找利用不便

首先，编号的设置形同虚设，并没有发挥应有的标识作用。虽然以国家统一的行政区划编码为基础，以村（居）委会为单位，编制每位农村居民健康档案唯一编码，但根据编号查找纸质居民健康档案难度较大。其次，農村居民健康档案室目前大多是设置在乡镇卫生院某个房间或村卫生室，无档案柜架和档案盒，一堆档案里很难对应编号查找。最后，档案没有装订或粘贴，全部塞到档案袋中，很散乱，不易查找利用的同时也容易造成档案遗失。

（作者单位：四川大学公共管理学院 ）