鼻窦炎在慢性化脓性中耳炎脓毒症病程中的角色分析

杨 巍，刘亚峰

·临床医学·

·论著·

鼻窦炎在慢性化脓性中耳炎脓毒症病程中的角色分析

杨 巍，刘亚峰

目的 观察研究鼻窦炎在咽鼓管鼓室型慢性化脓性中耳炎患者病程中的作用。方法 回顾性分析2014年1月至2015年12月间本院收治的700例咽鼓管鼓室型慢性化脓性中耳炎患者的临床资料。所有患者年龄20～40岁，耳道分泌物外流>2个月伴听力降低25～40 db。口服抗生素治疗后，X射线确诊乳突炎患者继续行鼻内镜和鼻旁窦计算机断层扫描。结果 700例咽鼓管鼓室型慢性化脓性中耳炎患者中，280例(40%)患者鼻中隔偏曲，其中380例(54.28%)患者耳道分泌物类型为黏脓性分泌物。鼻旁窦CT扫描显示：340例(48.57%)为Ⅰ期鼻窦炎，160例(32.86%)为II期鼻窦炎，380例(54.28%)患者鼓膜中央大穿孔。结论 鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻窦内侧钩状病变是咽鼓管鼓室型慢性化脓性中耳炎发展的易感因素。

化脓性中耳炎；中耳炎积液；鼻旁窦；上颌窦炎

咽鼓管鼓室型慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media, CSOM)是一种持续性炎症,可导致中耳和乳突腔黏膜发生不可逆转的变化[1-2]。临床特点以中耳鼓膜穿孔外流脓性分泌物[2]。其病理生理学开始以中耳黏膜刺激为主，随后转为中耳黏膜炎症，最重要的病理因素是咽鼓管功能障碍和细菌感染[4-5]。鼻子和鼻旁窦疾病也会影响中耳状况，鼻腔鼻窦异常和过敏性鼻炎在慢性中耳炎的发病机理中普遍存在[6]。因此，鼻窦炎是导致耳部疾病治疗失败和不良预后的原因之一。本文研究鼻窦炎在咽鼓管鼓室型慢性化脓性中耳炎患者病程中的作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月至2015年12月间本院收治的700例咽鼓管鼓室型慢性化脓性中耳炎患者的临床资料。男性420例，女性280例，平均年龄(28.7±6.4)岁；左耳患者427例，右耳患者273例。纳入标准：所有患者年龄20～40岁，耳道分泌物外流>2个月伴听力降低25～40 db。本研究获得患者知情书及医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患者行乳突X线检查。慢性鼻窦炎经抗生素、抗组胺药和减充血剂治疗，为期6周。口服抗生素治疗后，患者仍有乳突炎并持续性脓性分泌物，则继续行鼻内镜和鼻旁窦计算机断层扫描。

1.3 检查方法 患者均行耳镜检查、鼓气耳镜检查。AZ-26型声阻抗仪(麦迪克国际听力公司，丹麦)进行鼓室压图检测。A型曲线为正常，B型曲线为鼓室积液，结台临床诊断为分泌性中耳炎，C型曲线为咽鼓管功能障碍。

2 结果

2.1 临床资料 研究人群绝大多数是男性，年龄20 ～30岁。约90%的患者来自农村地区，社会经济地位偏低。年龄和性别分布，见表1。

表1 患者的年龄和性别分布(例)

2.2 中耳道分泌物分类

鼻内窥镜检查结果，鼻中隔偏曲是最常见(280例，40%)，其次为鼻甲肥大、鼻窦内侧钩状病变。鼻内窥镜检查显示，中耳道分泌物类型54.28%为黏脓性，其余为脓性或黏液状，见表2。

表2 鼻内窥镜检查分泌物类型

2.3 鼻窦炎分期 鼻旁窦CT检查结果，见表3。

2.4 鼓膜病变 40%的患者鼻中隔偏曲，20%上颌窦粘膜增厚，380例(54.28%)患者鼓膜中央大穿孔，31.43%鼓膜中央小穿孔，14.43%中央微穿孔。见表4。

表3 鼻旁窦CT检查结果

表4 耳内镜检查结果

3 讨论

诊断CSOM最重要的步骤是识别潜在的病理机制,一旦确定,治疗就会简单得多[7-8]。同时，要注意鼻腔鼻窦病理，如细菌感染和鼻咽癌。本研究700例CSOM患者平均年龄(28.7±6.4)岁(20～40岁)，多数患者(74.2%)年龄在21～30岁。Shrestha、Karki、Poorey等研究发现，CSOM重点人群分布集中在青年阶段，与本研究一致[9-11]。

一些研究提出鼻中隔偏曲可能是CSOM的诱发因素。Dhanasekaran等[12]认为，鼻阻力增加导致中耳静态压力和咽鼓管关闭压力升高，形成黏膜水肿，最后咽鼓管功能障碍。当咽鼓管阻塞时，中耳迅速产生负压，引流受阻，分泌物潴留在中耳，形成分泌性中耳炎[13]。中耳负压对功能障碍的咽鼓管持续吸引，导致鼻咽分泌物返流入中耳。Aziz等[14]则认为阻塞性鼻中隔偏曲引起咽鼓管功能障碍。鼻内窥镜检查发现，鼻中隔偏曲并其他病理症状为最常见[15]。Yeolekar等[16]也有相似的发现， 90%的CSOM患者鼻窦病变。Poorey等[11]报道， 93%的 CSOM患者鼻咽鼻窦病变。文献中报道， 43%～78%的渗出性中耳炎患者并发鼻窦炎，上呼吸道炎症是分泌性中耳炎的罪魁祸首。Fireman等[17]强调，中耳炎是一种多因素疾病，病因包括鼻腔、副鼻窦异常。Mair等[18]发现，1 252例小儿病例中47%患者出现上颌窦炎。

多数研究者证明，作为咽鼓管阻塞病因之一的上呼吸道异常，在CSOM病理发病机制中发挥着重要作用。Fujita等[19]认为顽固性分泌性中耳炎的咽鼓管功能和同时发生的上呼吸道感染之间存在相关性。Stammberger[20]认为，鼻窦、鼻功能障碍均可导致咽鼓管功能严重损伤。鼻窦炎可通过细菌感染直接途径、炎性分泌物流至鼻咽部刺激咽鼓管水肿的间接途径引起中耳病变。慢性鼻窦炎引起鼻窦系统分泌物排出的途径发生改变，分泌物排出的正常途径在鼻咽部绕过咽鼓管开口，然而过多或感染性黏液可以直接输送到咽鼓管咽口，引起阻塞。鼻窦炎引起咽鼓管圆枕、提腭帆肌、咽鼓管咽肌皱襞充血、水肿，并在这些部位、咽隐窝出现淋巴组织增生。中耳腔空气被吸收引起负压，造成渗出液积累，鼻咽的分泌物向咽鼓管迁移，感染逆行进入中耳。慢性鼻窦炎可使咽鼓管黏膜杯状细胞增多，纤毛细胞减少，长期或反复上呼吸道感染(包括慢性鼻窦炎)累及咽鼓管，使原本位于咽鼓管峡部和咽口的有黏液分泌功能的亮颗粒细胞、有浆液黏液分泌功能的混合颗粒细胞向中耳方向增生、蔓延，中耳黏膜分泌增多形成黏液性中耳炎。

[1] Erasmus T. Chronic suppurative otitis media[J]. Conti Med Educ, 2012, 30(9): 335-336.

[2] 王慧敏，连荣，余文发，等. 慢性化脓性中耳炎患者脓液中病原菌分布及药物敏感性分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(5): 1199-1200.

[3] 张秀玲，佘万东，赵青，等. 鼓膜穿孔对中耳传音功能影响的实验观察[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2014, 22(2): 169-173. DOI:10.3969/j.issn.1006-7299.2014.02.015.

[4] 夏忠芳，王智楠，徐忠强，等. 分泌性中耳炎和慢性鼻-鼻窦炎患儿咽鼓管咽口形态及功能的观察与分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2014, 28(13): 929-931.

[5] 龚树生. 咽鼓管功能障碍研究及治疗现状[J]. 中国医学文摘: 耳鼻咽喉科学, 2015 (6): 298-303.

[6] 郭平，王武庆. 慢性中耳炎患者鼓室成形术后耳鸣变化及影响因素[J]. 中华耳科学杂志, 2014, 12(2): 253-253. DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2014.02.17.

[7] Yorgancilar E, Yildirim M, Gun R, et al. Complications of chronic suppurative otitis media: a retrospective review[J]. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2013, 270(1): 69-76. DOI:10.1007/s00405-012-1924-8.

[8] Hu M, Hu JW, He L, et al. Expression of bone modeling markers and formation of bacterial biofilm in middle ear of rats with chronic suppurative otitis media induced by Pseudomonas Aeruginosa[J]. Int J Clin Exp Pathol, 2016, 9(10): 10002-10010.

[9] Shrestha D, Thapa P, Bhandari YB. Types of pathology and ossicular status in atticoantral disease undergoing mastoidectomy at Bir Hospital[J]. J College Med Sci Nepal, 2012, 6(4): 26-30.

[10] Karki R, Rai K. Pattern of otorhinolaryngological diseases at rural medical camps in far western region of Nepal[J]. Medical J Shree Birendra Hos, 2013, 11(2): 29-31.

[11] Poorey VK. Study of bacterial flora in CSOM and its clinical significance[J]. Indian J otolaryngol Head Neck surg, 2002, 54(2): 91-95.

[12] Dhanasekaran SV, Nair JS, Raja K, et al. A Clinical Study on the Influence of Sinusitis in Chronic Suppurative Otitis Media[J]. Bengal J Otolaryngology Head Neck Surg, 2016, 24(2): 49-53.

[13] 韩开亮，孔娟，宋忠云，等. 鼻内镜下咽鼓管扩张导管治疗慢性分泌性中耳炎 13 例分析[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报, 2013, 27(5): 19-21.

[14] Aziz T, Ansari K, Lagravere MO, et al. Effect of non-surgical maxillary expansion on the nasal septum deviation: a systematic review[J]. Progress in orthodontics, 2015, 16(1): 1-7.DOI:10.1186/s40510-015-0084-y.

[15] 刘勇，王志高，宋小秋，等. 慢性鼻窦炎合并鼻中隔偏曲鼻内镜下联合手术治疗的临床分析[J]. 中国当代医药, 2014, 21(4): 155-156.

[16] Yeolekar AM, Dasgupta KS. Otitis media: Does the onus lie on sinonasal pathology[J]? Indian J Otology, 2011, 17(1): 8-11.

[17] Fireman P. Otitis media and nasal disease: a role for allergy[J]. J Allergy Clin Immunol, 1988, 82(5): 917-924.

[18] Mair EA, Park AH, Don D, et al. Safety and efficacy of intratympanic ciprofloxacin otic suspension in children with middle ear effusion undergoing tympanostomy tube placement: two randomized clinical trials[J]. JAMA, 2016, 142(5): 444-451.DOI:10.1001/jamaoto.2016.0001.

[19] Fujita A, Honjo I, Kurata K, et al. Refractory otitis media with effusion from viewpoints of eustachian tube dysfunction and nasal sinusitis[J]. Am J otolaryngol, 1993, 14(3): 187-190.

[20] Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery—concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part II. Surgical technique[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1986, 94(2): 147-156.

(本文编辑：张阵阵)

Role of sinusitis as focus of sepsis in the patients with tubotympanic type of chronic suppurative otitis media

YangWei,LiuYafeng

(HuaxiClinicalMedicalCollege,SichuanUniversity,Chongqing610041,China)

Objective To investigate the role of sinusitis as focus of sepsis in the patients with tubotympanic type of chronic suppurative otitis media (CSOM).Methods A retrospective research was made on the clinical data of 700 patients with tubotympanic type of chronic suppurative otitis media who were hospitalized from January 2014 to December 2015. All the patients with an age range from 20 to 40 had ear canal discharge for over 2 months complicated with a hearing loss of 25-40 db. After antibiotic treatment, the patients who were diagnosed with confirmed mastoiditis by X-ray continued to have nasal endoscopy and computed tomography of paranasal sinuses.Results Of the 700 cases of CSOM, 280 were patients with deviated nasal septum (40%), with 380 cases (54.28%)having mucopurulent type of ear discharge. Paranasal sinuses CT scanning revealed that 340 cases(48.57%)had stage I paranasal sinuses, 380 cases(54.28%)had large central perforation and 460 cases had(65.71%)edema of middle ear mucosa.Conclusion Deviated nasal septum, enlarged middle turbinate and medialised uncinate associated with sinusitis were predisposing factors in the development of CSOM. For this reason, assessment of sinusitis should be a routine practice in the treatment of CSOM.

Suppurative otitis media; Otitis media with effusion; Paranasal sinuses; Maxillary sinusitis

610041 成都，四川大学华西临床医学院[杨巍(现工作单位为达州南方医院)]；四川大学华西医院(刘亚峰)

刘亚峰，电子信箱：liuyafengent@qq.com

R453

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.015

2017-04-03)