腓浅神经营养皮瓣修复老年高血压病人足背软组织缺损失败1例分析

王进 赵光勋 胡沣

腓浅神经营养皮瓣修复老年高血压病人足背软组织缺损失败1例分析

王进 赵光勋 胡沣

我院创伤外科应用腓浅神经营养皮瓣修复老年高血压病人足背软组织缺损1例,但结果告以失败,现报告如下。

1 病历资料

病人,男,75岁,因“碾压伤致左足背出血、疼痛2 h”于2016年4月15日急诊入院。病人入院后急诊在硬膜外麻醉下行“清创+神经肌腱修复术+负压封闭引流术”。术前询问病人病史发现其患有高血压10余年,未经正规治疗,入院时测血压为178/102 mmHg。请心内科会诊给予硝苯地平片,30 mg,口服,1次/d,住院期间测血压波动在155/86～165/90 mmHg,病人一般状况可,于2016年4月25日拆除负压吸引,见足背软组织缺损面积约10 cm×7 cm,肉芽生长良好,少许肌腱外露,完善相关术前准备后在硬膜外麻醉下行带蒂皮瓣转移修复术+取皮植皮术。术中设计左小腿腓浅神经营养皮瓣,内、外踝前面连线中点至腓骨后缘连线为中轴设计皮瓣,旋转点一般为外踝上5 cm左右,术中旋转点可根据创面距离适当下移。首先切开皮瓣蒂部前侧的皮肤,在深筋膜下向后翻起皮瓣至趾长伸肌与腓骨短肌间隙,在两肌间隙可见一支贴腓骨前缘发出的腓动脉穿支;沿设计线切开皮瓣其他周缘,深筋膜下掀起皮瓣,于小腿中下段深筋膜下可见腓浅神经穿出,保持腓浅神经于深筋膜内,于皮瓣近端切断腓浅神经。保留宽约3 cm的蒂部,将皮瓣旋转180°置于受区。但受区位置较远,背伸踝关节90°蒂部张力仍较大,术中切断腓动脉穿支,将蒂部下移2 cm后,止血带放松后皮瓣真皮下及蒂部均未见明显出血,给予热敷、扩血管均无效。除去足背创面裸露的肌腱组织,将皮瓣修剪成中厚皮片,行植皮术。术前创区照片见图1,术中切取腓浅神经营养皮瓣见图2,术后植皮情况见图3。

图1 术前创区照片

图2 术中切除腓浅神经营养皮瓣

图3 术后植皮情况

2 讨论

2.1 足踝部软组织缺损修复的原则及常见修复方法 足踝部软组织缺损临床上较为多见,常伴有不同程度的重要组织外露如肌腱、血管、骨骼等,需及时修复覆盖创面,其修复应遵循3个原则[1]:(1)先简后繁、成活可靠、操作简便的原则:能选择局部转移皮瓣就不用带血管蒂皮瓣,能选择带血管蒂皮瓣就不用吻合血管皮瓣。(2)功能恢复最佳化原则:尽量选择质地与受区相近、带有感觉神经且无需再次修整的皮瓣。(3)供区创伤最小化原则:根据足背部软组织缺损部位、范围和深度,以及病人年龄、性别和本人要求综合考虑,尽可能选择对外观和功能影响较小的次要血管蒂皮瓣。修复方法的选择根据创面部位、创面条件、病人身体状况、需求等各因素综合考虑,临床上常用的修复方法有植皮术、腓肠神经营养皮瓣、腓浅神经营养皮瓣、隐神经皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣、股前外侧游离皮瓣等[2]。

2.2 腓浅神经营养皮瓣的解剖特点和临床适应证 以腓浅动脉或其深支、或第1支肌间隔血管及所营养的腓浅神经为蒂部,顺行皮瓣可用于修复小腿中上部或膝部的软组织缺损;以足背动脉的皮支或腓动脉终末穿支的升、降支及其所营养的腓浅神经为蒂部,逆行皮瓣可修复小腿下段或足部软组织缺损[3]。腓浅神经营养皮瓣修复足踝部软组织缺损在临床上应用较多,手术的要点主要是适应证的选择、点线面的设计、皮瓣的切取。腓浅神经营养血管轴主要由腓肠浅动脉、胫前动脉肌间隔穿支及腓动脉终末穿支及踝周血管网构成[4],旋转点甚至可以下移至踝下、足背中段,皮瓣切取的上界可达到小腿的上1/3[5]。该皮瓣是修复足踝部软组织缺损的重要方法之一。

2.3 关于该病人选择腓浅神经营养皮瓣修复失败的分析 该病人高龄,高血压病史多年,创面经负压封闭引流术(VSD)后,仍有部分肌腱组织外露,考虑其周围血管硬化,条件差,行游离皮瓣修复风险高,经慎重考虑后拟行带蒂皮瓣转移修复术。考虑患肢创面位于前足背部,皮瓣转移距离较远,拟行腓浅神经营养皮瓣修复。术中严格按照腓浅神经营养皮瓣的解剖学特性进行切取,保持腓浅神经与深筋膜的联系,保留较宽的旋转蒂部,但仍告以失败。笔者考虑腓浅神经营养皮瓣修复老年高血压病人足背软组织缺损失败的原因是:病人高龄伴有长期高血压控制不佳,周围末梢血管病变,踝关节血管网闭塞硬化,而腓浅神经营养皮瓣的血供绝大部分来自腓动脉穿支,因术中距离不够予以切断,这可能是导致该皮瓣失败的主要原因。所以在腓浅神经营养皮瓣切取及其蒂部处理可靠的基础上,保险起见应保留腓动脉穿支血管或胫前穿支血管,双重血供对于皮瓣的成活及成活面积起决定性作用。对于高血压高龄病人前足背部的软组织缺损修复方法,笔者认为先行多普勒超声检查穿支位置,位置较适中则可以考虑行腓浅神经营养皮瓣,如穿支位置较高,则行多次VSD术,待创面肉芽爬满后行植皮术。另外我们可以解剖出部分足背动脉,了解其血管情况,如血管条件尚可,游离皮瓣也未尝不是一种选择。

[1] 蓝旭,葛宝丰,厉孟,等.足背部软组织缺损的创面修复[J].临床骨科杂志,2013,16(6):687-689.

[2] 赵民,李然,李大村,等.足踝部皮肤软组织缺损的修复[J].中国修复重建外科杂志,2012,26(2):255-256.

[3] 黄群武,廖进民,谢华,等.带腓浅神经及其营养血管筋膜皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,1999,17(1):13-14.

[4] Kim JS, Son DG, Choi TH, et al. An anatomic study of the superficial peroneal nerve accessory artery and its perforators, and clinical application of superficial peroneal nerve accessory artery perforator flaps[J]. Ann Plast Surg, 2008, 60(6): 710-716.

[5] 宋永进,徐伟华,汪春阳,等. 逆行胫前动脉穿支蒂腓浅神经营养血管皮瓣修复前足创面[J]. 中国修复重建外科杂志,2014,28(11):1447-1448.

230061安徽省合肥市,安徽省中西医结合医院创伤外科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.029

2016-08-04)