RPH联合消痔灵注射液在高龄或体弱内痔出血病人中应用的短期观察

叶辉 龚治林 周启昌 于杰 黄淑娟 郗昌磊 曹龙磊 钱群 江从庆

RPH联合消痔灵注射液在高龄或体弱内痔出血病人中应用的短期观察

叶辉 龚治林 周启昌 于杰 黄淑娟 郗昌磊 曹龙磊 钱群 江从庆

目的 观察自动痔疮套扎术(RPH)联合消痔灵注射液注射治疗在高龄或体弱内痔出血病人中应用的安全性及效果,为高龄或体弱内痔出血病人治疗寻找安全有效的方法。 方法 35例年龄>80岁或合并有其他严重疾病、对手术耐受能力极差、经保守治疗无效的内痔出血病人,采用RPH联合消痔灵注射液注射治疗,术前及术后1月分别进行Karnofsky评分、Wexner便秘评分、Wexner 失禁评分及肛门直肠测压,观察病人术后疗效。 结果 所有病人术后Karnofsky评分较术前明显升高(P<0.05)。手术前后Wexner便秘评分、Wexner 失禁评分差异无统计学意义(P>0.05);肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管高压带长度差异亦无统计学意义(P>0.05)。所有病人手术过程均顺利,治愈32例(91.4%),好转2例(5.7%),无效1例(2.9%)。 结论 治疗高龄或体弱内痔出血病人,RPH联合消痔灵注射液对病人健康状况有利,对肛门功能无明显影响,治愈率高,应用安全有效。

自动痔疮套扎术; 消痔灵注射液; 痔; 肛门直肠测压

痔的治疗原则为无症状的痔无需治疗,有症状的痔优先药物治疗,药物保守治疗无效者选择手术治疗。高龄或体弱病人(如基础疾病严重)因身体素质下降,耐受能力差,是一些手术治疗的相对或绝对禁忌证，是临床处理较为棘手的问题。2013年8月至2016年6月,我们对年龄>80岁或合并有其他严重疾病对手术耐受能力极差、经保守治疗无效的内痔出血病人采用RPH联合消痔灵注射液注射治疗,其方法安全,效果满意,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2013年8月至2016年6月期间应用RPH联合消痔灵注射液注射治疗的高龄或体弱病人,共35例,男25例,女10例。年龄42～90岁,平均(75.54±12.76)岁。其中年龄>80岁病人20例,≤80岁病人15例。合并有尿毒症需透析治疗6例,肝癌晚期3例,肺癌晚期4例,粒细胞缺乏2例。以上均为经药物保守治疗无效的内痔出血病人。

1.2 临床诊断标准 所有病例均符合2002年中华医学会外科学分会肛肠外科学组修订的《痔诊治暂行标准》[1]。本研究对象中内痔Ⅰ度病人18例,Ⅱ度10例,Ⅲ度7例。

1.3 病例纳入及排除标准 纳入标准:(1)符合2002年中华医学会外科学分会肛肠外科学组修订的《痔诊治暂行标准》;(2)年龄>80岁或合并有其他严重疾病对手术耐受极差者;(3)签署知情同意书;(4)药物治疗无效;(5)不进一步治疗可能导致严重贫血危及生命。 排除标准:(1)不配合治疗病人;(2)同时合并肠道其他部位严重出血者;(3)凝血功能严重障碍者。

1.4 治疗方法 所有病人术前均清洁灌肠,肛内指诊排除有禁忌证者。经喇叭型肛镜检查,确定痔核的位置、数目及程度。自动套扎器(广州辰庚医药科技发展有限公司生产)连接负压吸引器,将套扎器的吸入口对准痔核上方直肠黏膜,打开负压吸引器开关,并保持负压,将直肠黏膜、黏膜下组织吸入套扎器内,持续吸引负压达到0.08～0.1 MPa时,食指转动扳机,将弹性胶圈推下,使其套扎在所吸入组织的基底部,松开负压排气孔,释放被套扎组织。在套扎组织内注射消痔灵注射液约0.5 ml,套扎圈根部注射1 ml,内痔痔核注射3～5 ml。同法对其他部位进行套扎,每次套扎3～5 处,套扎点尽量避免在同一水平面上。术后静脉应用3 d抗生素预防感染,便后高锰酸钾溶液坐浴,肛泰软膏(荣昌制药,【批准文号】国药准字Z20060212)塞肛至痊愈[2]。

1.5 观察指标 术前及术后1月分别进行Karnofsky评分(病人体力状况、生活自理能力)、Wexner便秘评分(病人大便频率、困难、不尽感、腹痛、排便时间、辅助排便形式、排便失败次数、病程)、Wexner失禁评分(病人肛门对固体、液体、气体的控制能力,是否应用卫生垫及生活方式改变)及肛门直肠测压。肛门直肠测压主要指标包括肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管高压带长度。

1.6 疗效判定标准 治疗后参照中华人民共和国中医药行业标准及中医病证诊断疗效标准。治愈:症状及体征消失,创口愈合;好转:症状及体征改善,创口愈合;未愈:症状及体征无变化。

2 结果

术后Karnofsky评分较术前明显升高,差异有统计学意义(P<0.01)。术后Wexner便秘评分、Wexner 失禁评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。手术前后肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管高压带长度3项指标差异亦无统计学意义(P>0.05)。见表2。所有病人手术过程均顺利,治愈32例(91.4%),好转2例(5.7%),无效1例(2.9%)。

3 讨论

痔是最为常见的直肠肛管良性疾病,据报道其健康人群发病率约为50%[3]。在临床上其治疗方法多种多样,如药物保守治疗、消痔灵注射液注射治疗、痔核套扎、Milligan-Morgan术、吻合器痔环切术(PPH)等[4-7]。对于一般的病人可根据具体情况选择相应的手术方式。但是,临床上经常会碰到一些高龄或基础疾病很重、身体虚弱对药物治疗无效的内痔出血病人,如合并有尿毒症、肝癌晚期、肝硬化、肺癌晚期或粒细胞缺乏等,这些病人如不及时止血可能会导致严重贫血,随时诱发、加重基础疾病或直接导致生命危险。同时,这类病人往往对手术、麻醉的耐受能力极差。

组别评分指标Karnofsky评分Wexner便秘评分Wexner失禁评分术前49 43±22 095 57±3 312 51±2 08术后52 29±24 625 66±3 192 69±1 98t3 690 771 64P<0 010 450 11

组别评分指标肛管静息压(mmHg)肛管最大收缩压(mmHg)肛管高压带长度(cm)术前47 20±10 88106 20±21 722 88±0 11术后45 97±9 90104 88±23 002 90±0 10t1 220 671 93P0 230 510 06

RPH是经改进传统胶圈套扎术而兴起的一种新疗法。其原理是套扎后,黏膜皱缩,肛垫上提;套扎后局部产生无菌性炎症反应致使黏膜、黏膜下层与浅肌层粘连,肛垫固定于较高位置;套扎后部分阻断了痔的血供,使痔核萎缩[8]。但其缺点之一是在套扎后其根部坏死脱落或圈套松弛提前脱落容易导致大出血[9]。消痔灵注射液主要成分是五倍子提取的鞣酸,白矾提取的硫酸钾铝,还含有枸橼酸钠、低分子右旋糖酐、甘油等成分[10],是目前比较理想的广泛采用的内痔硬化剂,它能在局部产生物理炎症反应形成粘连,闭塞血管,具有很强的止血作用[11]。在临床上有关于RPH与消痔灵注射液联合应用的报道[12-13],但一般都是将消痔灵注射液直接注射在被套扎组织内或内痔痔核,同时在其套扎组织内、套扎圈根部及内痔痔核内注射者报道少见,对高龄体弱内痔病人治疗方法的报道更少见。我们利用RPH及消痔灵注射液的作用机制与特点,将2种方法相互结合应用于高龄体弱药物治疗无效的内痔出血病人,先将内痔痔上黏膜套扎,在被套扎组织内及套扎圈根部注射消痔灵注射液,可以促进纤维化粘连,加速套扎物根部血管闭塞,在被套扎组织脱落或套扎圈滑脱时减少出血发生的机率,也能协同RPH使脱垂肛垫向上悬吊。同时在内痔痔核内直接注射消痔灵注射液能使糜烂出血的痔核硬化萎缩,消除病人症状,增加术后疗效。

Karnofsky评分主要用于评价身体健康状况[14],得分越高,健康状况越好,越能忍受治疗给身体带来的不良反应,正常人为100分。在本研究中,Karnofsky术前评分为(49.43±22.09)分,说明病人身体状况较差。与术前评分比较,术后评分不但没有下降,反而出现升高,这可能与以下因素有关:(1)RPH和消痔灵注射液注射均在由植物神经分布的齿线上区域进行,无明显创面,也无明显疼痛等不适症状,创伤小,对病人全身情况影响极小; (2)本方法能有效解决便血症状,使部分已经贫血的病人得到有效的缓减,使病人身体健康状况得到好转。

肛门的功能主要由正常的肛门部感觉及肛管括约肌功能维持,可通过肛管直肠测压来反映,常用指标包括肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管高压带长度等[15-16],也可以通过Wexner便秘评分、Wexner 失禁评分来评价[17]。本治疗方法均作用于齿线上方黏膜、黏膜下层,不伤及齿线,不伤及肛管括约肌,故手术前、后Wexner便秘评分、Wexner 失禁评分、肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管高压带长度差异均无统计学意义。

总之,高龄或体弱内痔出血病人处理需谨慎,RPH联合消痔灵注射液注射治疗是一种安全、有效的方法,在临床上具有一定的应用价值,值得推广,但其远期效果尚有待进一步观察、研究。

[1] 杨新庆, 王振军. 修订痔诊治暂行标准会议纪要[J].中华外科杂志, 2003, 41(9): 698-699.

[2] 周启昌, 叶辉, 龚治林, 等. 自动痔疮套扎术联合消痔灵注射液治疗Ⅱ～Ⅳ度内痔的临床观察[J]. 国际中医中药杂志, 2014, 4(36):352-353.

[3] 秦澎湃, 黄斌, 蔡妲婧, 等. 多普勒引导下痔动脉结扎与痔上黏膜环切钉合术的对照观察[J]. 中华医学杂志, 2010, 90(44): 3131-3134.

[4] 甘国勋. 痔疮的保守治疗及预后临床分析[J]. 中国医药指南, 2012, 10(12): 605-606.

[5] 何芳, 谢永俊, 彭兵. 消痔灵注射术治疗老年性混合痔临床应用及与其它方法的比较[J]. 安徽医药, 2016, 20(5): 987-988.

[6] Bakhtiar N, Moosa FA, Jaleel F. Comparison of hemorrhoidectomy by LigaSure with conventional Milligan Morgan’s hemorrhoidectomy[J]. Pak J Med Sci, 2016, 32(3): 657-661.

[7] Giuratrabocchetta S, Pecorella G, Stazi A, et al. Safety and short-term effectiveness of EEA stapler vs PPH stapler in the treatment of degree III hemorrhoids: prospective randomized controlled trial[J]. Colorectal Dis, 2013, 15(3): 354-358.

[8] 郑向奎, 赵洪燕, 刘力, 等. RPH治疗肛管直肠疾患30例体会[J]. 中国医药导报, 2008, 5(5): 155.

[9] 曹阳, 高鹏, 曾新星. 自动痔疮套扎术配合枯痔注射治疗中重度痔83例[J]. 广东医学, 2009, 30(4): 660.

[10]刘全芳. 改良消痔灵注射治疗内痔疗效观察[J]. 广东医学, 2004, 25(3): 327-328.

[11]蔡砚豪, 赖济环. 消痔灵行肛垫悬吊固化术治疗41例重度混合痔[J]. 中华胃肠外科杂志, 2011, 14(3): 220.

[12]闻永, 李俊, 王悦涵. RPH联合外剥内扎加硬化剂注射术治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔[J]. 结直肠肛门外科, 2012, 18(5): 289-291.

[13]曹阳, 高鹏, 王翠华. 微创自动痔疮套扎联合改良硬化剂注射术治疗300例重度痔病[J]. 广东医学, 2012, 33(11):1616-1618.

[14]Guzik G. Quality of life of patients after surgical treatment of cervical spine metastases[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2016,17: 315.

[15]Jones DM. Towards safer treatments for benign anorectal disease: The pharmacological manipulation of the internal anal sphincter[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2007, 89(6): 574-579.

[16]Mandaliya R, DiMarino AJ, Molesi S, et al. Survey of anal sphincter dysfunction using anal manometry in patients with fecal incontinence: a possible guide to therapy[J]. Ann Gastroenterol, 2015, 28(4): 469-474.

[17]Ren XH, Yaseen SM, Cao YL, et al. A transanal procedure using TST STARR Plus for the treatment of obstructed defecation syndrome: ‘A mid-term study’[J]. Int J Surg,2016, 23(32): 58-64.

Application of RPH combined with Xiaozhiling injection in the treatment of aged or weak patients with bleeding internal hemorrhoids

YEHui,GONGZhi-lin,ZHOUQi-chang,YUJie,HUANGShu-juan,XIChang-lei,CAOLong-lei.
AnorectalSurgery,JingzhouHospital,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Jingzhou434020,China;QIANQun,JIANGCong-qing.AnorectalSurgery,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

Objective To observe the safety and efficacy of automatic ligation of hemorrhoids (RPH) combined with Xiaozhiling injection in the treatment of bleeding internal hemorrhoids in aged or weak patients. Methods Thirty-five patients with bleeding internal hemorrhoids who were older than 80 years old or had other serious diseases with poor surgical tolerance were treated by RPH combined with Xiaozhiling injection after invalid conservative treatment. Karnofsky score, Wexner constipation score, Wexner incontinence score and anorectal manometry were completed before and one month after operation. The efficacy was observed afer operation. Results Postoperative Karnofsky score was higher than preoperative score(P<0.05). Wexner constipation and incontinence scores and anorectal manometry (including anal resting pressure, anal maximal squeeze pressure and length of high-pressure band) showed no significant difference before and after treatment(P>0.05). The procedure of all patients were successful. 32 cases were cured (91.4%), 2 cases felt better (5.7%), 1 case was of no effect (2.9%). Conclusions It’s a safe and effective method of RPH combined with Xiaozhiling injection in the treatment of bleeding internal hemorrhoids in aged or weak patients, which has high cure rate. It has no obvious effect on the anal function and is good for patients’ health.

automatic ligation of hemorrhoids; Xiaozhiling injection; hemorrhoids; anorectal manometry

434020湖北省荆州市，华中科技大学同济医学院附属荆州医院结直肠肛门外科(叶辉，龚治林，周启昌，于杰，黄淑娟，郗昌磊，曹龙磊)；430071湖北省武汉市，武汉大学中南医院结直肠肛门外科(钱群，江从庆 )

龚治林，Email：zhilingong669868@163.com

R 657.18

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.016

2016-08-17)