应用属性层次分析法加权TOPSIS法评价我院头孢西丁用药合理性

吴柳婷，白敦耀，黄艳芳，罗洁丽，熊 莎（武汉市普仁医院药学部，武汉 430081）

应用属性层次分析法加权TOPSIS法评价我院头孢西丁用药合理性

吴柳婷＊，白敦耀#，黄艳芳，罗洁丽，熊 莎（武汉市普仁医院药学部，武汉 430081）

目的：评价我院头孢西丁用药合理性。方法：结合药物利用评价（DUE）建立头孢西丁合理性评价指标和评价标准，采用属性层次分析法（AHM）加权计算评价指标的相对权重，并运用TOPSIS的数据处理方法评价各病历医嘱与完全合理医嘱的距离，计算合理医嘱的比例，以评价用药合理性。结果：116份病历中合理病历占19.0%（包括完全合理的病历占4.3%，5份），基本合理病历占50.0%（58份），不合理病历占31.0%（36份）。结论：运用AHM加权TOPSIS法对头孢西丁进行合理性评价是合理可行的。我院在头孢西丁的应用中基本合理，但仍存在较多问题。

属性层次分析法；加权逼近理想值排序法；头孢西丁；药物利用评价

随着《抗菌药物临床应用指导原则》的实施和各感染疾病指南的更新，头霉素类药物的应用指征有了新的变化，且头孢西丁连续两个季度在我院抗菌药物监测排名上升。我院药学和临床专家结合药物利用评价（DUE）的方法制订了头孢西丁的用药评价标准，并利用属性层次分析法（AHM）加权的逼近理想值排序法（TOPSIS）对头孢西丁的医嘱进行合理性点评，以评价头孢西丁在我院的应用情况。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院信息系统（HIS）随机抽取我院2016年1－6月使用头孢西丁患者的归档病历116份。

1.2 研究方法

1.2.1 制订头孢西丁的DUE标准 以头孢西丁的说明书为基础，结合《抗菌药物临床应用指导原则》[1]，参考各学科更新指南，如《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》[2]和《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）》[3]等，结合我院的实际情况，由我院药学和临床专家协商制订了6个一级指标和12个二级指标，6个一级指标分别为适应证、联合用药、管理指标、用法、药物的配伍禁忌及相互作用、临床疗效及疗效监测措施，二级指标和评价细则详见表1。

1.2.2 评价内容 制订头孢西丁合理性评价表，按照头孢西丁评价细则对抽取的病历进行合理性评价，符合二级评价指标的点评结果记为“0”，不符合评价指标的记为“1”，其他情况记为“2”。

1.2.3 数据处理及评价方法 由高级职称的药学和临床专家确定各二级评价指标的相对重要性，按照AHM加权法进行矩阵一致性检验，计算出各指标的最终相对权重。采用Excel 2007软件对116份病历的点评表结果进行数据处理，采用TOPSIS法对各指标的实际分数进行无量纲化，计算包含所有点评病历的各指标最优解（完全合理）和最劣解（完全不合理），评价各点评病历与最优方案和最劣方案之间的距离，计算与最优方案的接近程度（C），C越接近1，表示用药越合理。

2 结果

2.1 各二级指标的权重计算

详细分析各二级指标的相关性，将各二级指标用µi来表示，共12个二级指标（见表1），记为µ1、µ2、...µ12。采用专家评分法，比较两个不同的指标µi和µj（i j），以“1，3，5，7，9分”代表指标的相对重要性：1分相同重要，3分稍微重要，5分明显重要，7分强烈重要，9分极端重要；并转换为µij的属性判断矩阵，属性判断矩阵应满足一致性。第i个指标权重：

最终计算得出12个二级指标的相对权重，详见表2。

2.2 TOPSIS法的计算结果

对116份点评病历在Excel 2007软件中进行汇总，用分数代替评价结果，点评结果标记为“0”的记为10分，表示完全合理；标记为“1”的记为0分，表示完全不合理；标记为“2”的记为5～7分，表示结果不确定。对各点评病历各指标的评分进行无量纲化，设（aij）n×m为归一化后的数据矩阵，i＝1、2、……m；j＝1、2、……n。aij+和aij－分别为第j个指标的最大值和最小值，即各二级指标的最优解和最劣解（见表2）。各评价病历与最优方案和最劣方案之间的距离Di+和Di－为：

计算各病历与最优解之间的距离为Ci，计算公式为：

评价病历的相对接近度结果见表3。

2.3 结果分析

根据已有文献[4-8]，结合专家咨询法对医嘱相对接近度结果进行综合评价，将Ci0.8的病历评价为合理病历，将Ci0.6的病历评价为基本合理病历，将Ci＜0.6的病历评价为不合理病历，综合评价我院头孢西丁的整体合理应用比例。由表3可见，头孢西丁的116份病历中，合理病历占19.0%[1 Ci0.8，22份，其中完全合理的病历5份占4.3%（Ci＝1）]，基本合理病历占50.0%（0.8＞Ci0.6，58份），不合理病历占31.0%（Ci＜0.6，36份）。说明我院头孢西丁的整体应用情况基本合理，但仍存在很多问题。笔者根据上述分层结果对116份病历实际用药合理性指标的点评情况进行分析，与病历事实相符，具体以分层结果进行汇总。

Ci0.8的合理病历有22份，主要问题是其中有19例患者（16.4%，计算的比例均为占总病历数的比例，下同）用法用量为每日2次给药扣分，与点评标准不相符但仍临床治疗有效；有1例患者（0.9%）未送病原学检查扣分。

表1 头孢西丁合理性评价细则Tab 1 Reasonable evaluation rules of cefoxitin

续表1Continued Tab 1

表2 二级指标的相对权重、最优解、最劣解Tab 2 The relative weight，the optimal solution and the worst solution of secondary indexes

表3 相对接近度结果Tab 3 Relative approach degree

Ci0.6的基本合理病历有58份，主要问题是有53例患者（45.7%）治疗结束时未行二级指标要求的病原学检查/实验室检查扣分，医师往往凭借患者的症状和体征判断疾病治愈结果，特别是给予抗菌药物治疗前病原学结果为阴性的患者，治疗有效后未送检；有21例（18.1%）治疗前未行病原学送检；有42例患者（36.2%）用法用量为每日2次给药扣分；有2例患者（1.7%）选择0.9%氯化钠注射液250 mL作为溶剂扣分。

Ci＜0.6的不合理病历有36份，其中有32例（27.6%）不符合适应证项下的“疾病诊断”指标，因疾病诊断指标权重大，其指标评分为0很可能评判为不合理病历。主要问题是无ESBLs高危因素的泌尿系统感染（17.2%）和预防用药（11.2%）选用了头孢西丁。对于无ESBLs高危因素的泌尿系统感染，《2015抗菌药物临床应用指导原则》[1]和专科指南[3]均推荐首选或可选β-内酰胺类和第一、二、三代头孢菌素。而预防用药，如肝硬化、胃底食管静脉曲张破裂出血，宜在大出血时，或操作治疗前后给予抗菌药物预防感染，且推荐首选第一、二代头孢菌素[1]；对于骨折和颌面部软组织挫伤预防用药，结合《创伤后抗菌药物预防性使用策略》[9]等文献推荐，除穿透性腹部损伤外，开放性颌面部损伤、四肢骨折和软组织损伤推荐选用头孢唑林、克林霉素，无ESBLs高危因素的患者不宜选用头孢西丁。

另外，不合理病历主要为累计不合理项目过多导致相对接近度低，如给药前未行病原学送检的17例（14.7%），围术期用药时间过长和用药时机不合理11例（9.5%），给药剂量和给药间隔完全不合理的有5例（4.3%，主要为慢性肾功能不全患者剂量未进行调整），溶剂选择超量的4例（3.4%），累计不合理项目多，与理想解间的距离越远，Ci值越低。

3 讨论

3.1 按合理性分层的病历点评结果对临床合理用药的指导意义

对合理病历的点评发现其主要存在用法用量方面的共性问题，故临床药师在实际工作中，仍需加强对时间依赖性抗菌药物用药次数的临床宣教工作。

对基本合理病历的点评发现，其除存在用法用量问题外，还存在治疗结束后未行病原学送检的问题，临床药师需和此类病例的管床医师沟通，加强治疗前后病原学送检。

对于不合理病历，主要为疾病诊断与适应征不符，以及不合理指标累计过多，这与平时处方点评中的无指征用药一票否决相似，可上报抗菌药物工作组和医务处，按照院内处方点评细则进行相应的处罚；同时，可对相应的科室或医师着重进行抗菌药物应用培训，加强合理用药意识。

3.2 二级指标的权重计算问题

二级指标的权重计算是由专家评分法经过矩阵判断后得出的相对权重。传统的DUE法在制订点评标准[10-11]，采用专家咨询法建立多个指标评价时，要么默认所有的指标重要性一致，要么直接赋分，指标权重缺乏统计检验、难以保持一致性，而这在药物点评的工作中是不符合实际的，主观性太强。而本研究是在传统的DUE专家咨询法的基础上，采用AHM加权法对指标两两进行比较，再采用统计学方法计算评价指标的相对权重，尽量消减主观随意性但又符合实际，如本研究中头孢西丁的疾病诊断权重最高，已经具有对病历是否合理的否决权，这与实际点评工作和我国抗菌药物管理的目的都是一致的。

点评的药物不同，即便二级指标内容是相同的，其权重也应不同。本研究中，二级指标的前10项为用药过程指标，后2项为结局指标。两类指标具有逻辑关联性，过程指标的合理性应用很大程度上能影响结局指标，而结局指标反之则不然。比如本研究中结局指标无效的重症患者，与合并疾病及患者基础状态有很大关系，不能因结局指标无效而完全否定用药的合理性。故本研究的过程指标相对权重高，而结局指标的相对权重低。目前我国尚无统一的抗菌药物或头霉素类的点评指标的相对权重标准，尚需更多其他大样本研究。

3.3 基于属性AHM的加权TOPSIS法评价方法的应用

TOPSIS法是一种对多目标值进行优选、排序、评价和决策的有效方法，该法应用数字逻辑的数值计算方法，整合并评估主观和客观指标[12]，其本质是基于归一化后的原始数据矩阵，找出有限方案中的最优方案和最劣方案，然后分别计算评价某一方案与最优方案和最劣方案之间的距离，并以此评价各方案的优劣。而刘继斌等[13]提出的AHM加权的TOPSIS法评价法，是结合专家的专业知识和经验，在评价方案中引入各指标权重的重要性评价，该法既考虑了参评指标重要性的不同，又体现了TOPSIS法充分利用数据处理的特点。评价医院抗菌药物的合理性利用涉及多方面因素，在DUE的方法中采用AHM加权的TOPSIS法方法，对各方案（药物及医嘱）的合理性进行优劣评价，从理论上降低了主观随意性，可使评价结果更加合理、可信。

该法与传统的DUE评价方法相比，主要有以下3个方面的优势：（1）制订点评标准的方法学上，该法既能满足传统DUE方法的要求，又将各个指标赋予权重，降低了主观随意性。（2）分层评价结果更直观、全面。传统的DUE模式往往只评价病历“合理”或“不合理”，或评价单个指标的合理率，而该法的点评结果更加直观，将点评结果化为可以比较的数值。TOPSIS用于大样本药物合理性应用评价中，既可以评价单份病历的合理情况、单份病历与最优方案的距离、单个指标的总合理率，还可以评价全部病历的合理率、全部病历与最优方案的距离。（3）适用于临床合理用药的质量管理和质量改进。该法的最终结果显示评价医嘱与最优方案之间的距离，可针对不同合理性分层的病历点评结果进行不同的药学干预，后期还可统计检验干预前后的整体合理率变化，利于临床合理用药的持续性改进。

目前基于属性AHM的加权TOPSIS法主要应用在抗菌药物的点评中，这可能与抗菌药物的评价指标比较明确，相关的管理制度和指南比较完善有关。该法能消减常规评价方法的主观随意性，评价结果更接近于实际情况，且计算方法简单。本研究应用该法制订了头孢西丁合理性评价细则，具有实际操作性。

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（编辑：晏 妮）

Rationality Evaluation of Cefoxitin Use in Our Hospital by AHM Weighted TOPSIS Method

WU Liuting，BAI Dunyao，HUANG Yanfang，LUO Jieli，XIONG Sha（Dept.of Pharmacy，Wuhan Puren Hospital，Wuhan 430081，China）

AHM；TOPSIS method；Cefoxitin；Drug use evaluation

R978.1；R969.3

A

1001-0408（2017）20-2759-05

2016-08-18

2016-10-19）

＊主管药师，硕士。研究方向：临床药学。电话：027-86360089。E-mail：284101088@qq.com

#通信作者：副主任药师。研究方向：临床药学。电话：027-86360089。E-mail：2684198559@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.20.07

ABSTRACTOBJECTIVE：To evaluate the rationality of cefoxitin use in our hospital.METHODS：Evaluation index and evaluation criteria were established on the basis of DUE.The relative weight of evaluation index were calculated by using attribute-based AHM weight method，and the gas between medical orders and complete rational ones were evaluated by using TOPSIS processing method.The proportion of rational medical orders were calculated to evaluate the rationality of drug use.RESULTS：Among 116 medical records，there were 19%reasonable medical orders（including 4.3%complete reasonable medical orders，5 cases），50%basically reasonable medical orders（58 cases）and 31%unreasonable medical orders（36 cases）.CONCLUSIONS：It is reasonable and feasible to use AHM weighted TOPSIS method to evaluate the rationality of cefoxitin.The utilization of cefoxitin in our hospital is basically reasonable，but there are still many problems.