介入封堵治疗肺切除术后支气管胸膜瘘的研究进展*

丁培堃 综述 杨 林 审校

(暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院胸外科，深圳 518000)

·文献综述·

介入封堵治疗肺切除术后支气管胸膜瘘的研究进展*

丁培堃 综述 杨 林**审校

(暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院胸外科，深圳 518000)

肺切除术后支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula，BPF)是肺切除术后肺各级支气管与胸膜腔间相互沟通而形成的异常通道，其发生与合并糖尿病、术前应用放化疗、手术技巧、术后肺部感染、呼吸机辅助呼吸等[1,2]多种因素有关。虽然外科手术技巧和围手术期管理水平较前有所提高，但发生率仍有2.6%～3.4%[1,2]，病死率达57.9%[3]。闭合BPF瘘口可防止胸液进入肺内引起肺部感染或窒息，亦有助于脓腔清除[4]。本文对介入封堵治疗肺切除术后BPF的研究进展进行综述，以期对肺切除术后BPF的治疗提供帮助。

1 介入封堵治疗的特点及适应证

介入封堵治疗大多可在局麻下完成，患者耐受性较好，同时具有创伤小、恢复快等优势。对于一般情况较差或需行手术治疗者，可通过介入封堵治疗以控制BPF相关症状，为后续进一步治疗提供有利条件[4～6]。介入封堵治疗成功与否与瘘口大小、患者基础疾病类型、支气管残端血供、胸腔感染等多种因素有关，尤其是瘘口大小，瘘口越大，治疗成功率越低[6,7]。Cardillo等[7]对35例瘘口≤10 mm的肺切除术后BPF进行介入封堵治疗，成功封堵28例(80%)，其中30例瘘口<6 mm者成功封堵26例，而5例瘘口>6 mm者仅成功2例。然而，目前介入封堵治疗的适应证对瘘口大小并没有统一要求，多数认为介入封堵治疗适用于瘘口≤8 mm[6,8]，瘘口≤1 mm者可取得最好的治疗效果[6]。随着介入技术及材料的不断发展，临床上亦有较多瘘口>8 mm者介入封堵治疗成功的报道[9,10]。

2 介入封堵治疗材料的特点

2.1 致炎症性封堵材料

致炎症性封堵材料包括乙氧硬化醇等硬化剂和石碳酸、硝酸银等化学物质，主要通过刺激瘘口周围黏膜产生无菌性炎症，引起肉芽组织生长封堵瘘口。葛棣等[11]应用1%乙氧硬化醇对21例BPF行介入封堵治疗，成功封堵15例。气管黏膜下注射硬化剂可避免硬化剂流动损伤正常支气管黏膜，但黏膜下注射硬化剂对于支气管残端较短患者封堵效果不理想，因为较短的支气管残端限制硬化剂的充分注射[12]。王征等[13]通过在瘘口周围滴注石碳酸治疗12例BPF，最终均封堵成功。支气管黏膜滴注石碳酸后黏膜变白，引起纤维细胞和小血管增生，无菌性炎症反应。Stratakos等[14]在11例直径<5 mm的BPF瘘口周围涂抹硝酸银，并最终成功封堵9例。虽然石碳酸及硝酸银在临床上取得一定的治疗效果，但这两种材料为有毒材料，并带有刺激性气味，有引起刺激性咳嗽损伤正常黏膜的风险。

肉芽组织封堵强度大，但一次使用过多硬化剂或化学物质可能会导致组织坏死，所以常需多次介入治疗。另外，肉芽组织生长缓慢，所以这类材料不适用于病情危重的BPF。Boudaya等[15]利用硝酸银成功封堵治疗16例瘘口平均直径3 mm的BPF，每例平均治疗5.9次，从治疗开始至瘘口闭合的中位时间为14.5 d。Varoli等[12]利用乙氧硬化醇成功封堵23例BPF，但瘘口闭合所需时间长达2～8周，平均5.5周。

2.2 直接封堵材料

直接封堵材料主要指封堵剂、支架和封堵器，通过物理封堵方式直接封堵瘘口。Mehta等[16]利用封堵剂封堵22例BPF，最终19例(86%)漏气完全停止并拔除胸腔引流管。Scappaticci等[17]利用封堵剂封堵20例BPF，14例获得成功。虽然封堵剂有一定的封堵效果，但封堵强度较低，因咳嗽而导致封堵剂脱落需再次介入治疗时有发生，严重时脱落的封堵剂可能会阻塞气管或支气管而引起窒息[16,17]。万黎等[18]对封堵剂治疗后患者常规使用中枢镇咳药，以减少咳嗽对瘘口闭合过程中的影响，取得不错的效果(21例中成功封堵17例，平均随访5.5月，未出现封堵材料脱落)。但对于合并肺部感染者，应用中枢镇咳药可能会导致痰液排出障碍，加重肺部感染。注射封堵剂时应谨慎，封堵剂外溢会损伤正常支气管黏膜，而且有损坏支气管镜等介入器械的风险[19]。

支架封堵治疗时常选择覆膜支架，其主要通过支架与气管黏膜间的摩擦力确保支架位于正确的位置以封堵瘘口。Dutau等[20]利用“I”形支架封堵7例BPF，漏气症状均得到控制，但2例支架移位并出现漏气症状。“I”形支架与支气管黏膜接触面积较小，移位发生率较高，“L”形盲端覆膜支架[9]和“Y”形单子弹头覆膜支架[21]可通过增加支架与气管黏膜接触面积降低支架移位发生率。但支架与气管黏膜接触面积增大可影响气道黏膜纤维柱状上皮细胞辅助排痰功能，严重时可导致痰潴留和肺部感染[22]。Andreetti等[23]通过植入具有倒刺的“I”形支架成功封堵6例BPF，并在71～123 d的随访中未出现支架移位、出血等并发症。虽然气管支架类型较多，但是仍无法避免支架引起气管肉芽组织过度生长、支架断裂等并发症的发生[20,22,24]。Madden等[24]对31例气管良性病变植入气管支架，出现肉芽组织过度生长11例、支架断裂1例、口气6例等支架相关并发症。

既往应用于心血管系统封堵治疗的房间隔缺损封堵器、血管封堵器等先天性心脏病封堵器现亦应用于BPF封堵治疗，尤其房间隔缺损封堵器的使用[5,19,25]。房间隔缺损封堵器由超弹性的镍钛合金丝编织而成，为“两盘一腰”结构，可反复回收、释放，有利于植入到最佳位置。封堵器圆盘直径较腰部直径大，可增加对瘘口的覆盖面积，提升封堵效果，同时可降低封堵器移位的发生率。此外，封堵器具有较好的生物相容性，可促进气管肉芽组织生长，进一步提升封堵效果及降低封堵器移位的发生率[25,26]。Klotz等[26]利用房间隔缺损封堵器成功封堵3例肺切除术后BPF，半年内复查支气管镜可见封堵器周围肉芽组织生长，并在平均21.7月的随访中未见漏气复发。Fruchter等[25]利用房间隔缺损封堵器和血管封堵器封堵31例BPF，最终成功封堵30例，术后6个月复查支气管镜可见封堵器表面覆盖肉芽组织，且在平均17.6月(1～68个月)的随访中未出现封堵器相关并发症。房间隔缺损封堵器、血管封堵器等先天性心脏病封堵器植入后无需取出，不会导致痰液排出障碍，但可能会出现瘘口扩大、致死性大咯血、镍钛合金丝断裂等封堵器相关并发症[10,27,28]。

直接封堵材料的使用可即刻缓解BPF相关症状，尤其适用于BPF相关症状严重需即刻治疗者。但该封堵材料最主要的不足在于封堵强度较低，封堵材料脱落或移位导致的漏气复发时有发生[16,20]。直接封堵材料需长期植入体内，材料的组织相容性亦是目前所面对的另一个问题。

各种封堵材料的相关报道见表1。

3 介入封堵材料的选择

随着介入封堵材料不断发展，如何选择封堵材料成为临床上的一个棘手问题。目前，大多数研究认为瘘口大小是封堵材料选择的重要参考因素[4,6,7]。Varoli等[12]利用硬化剂乙氧硬化醇封堵35例BPF并最终成功23例，封堵失败12例均为主支气管或叶支气管残端完全裂开。Boudaya等[15]利用硝酸银成功封堵16例BPF，其中仅1例瘘口直径>5 mm。Scappaticci等[17]利用封堵剂封堵13例瘘口<5 mm的BPF，成功封堵12例，而7例瘘口≥5 mm者仅成功2例。可见，硬化剂、化学物质和封堵剂等封堵材料对瘘口<5 mm的BPF封堵效果尚可，尤其是瘘口≤3 mm者，而瘘口>5 mm者封堵疗效欠佳。对于瘘口>5 mm的BPF，有学者尝试应用多种封堵原理或封堵材料治疗，但治疗效果有待进一步验证。Ishikawa等[29]对3例瘘口5～6 mm的BPF植入胶原蛋白补丁并注入封堵剂治疗，最终均封堵成功。Cardillo等[7]对5例瘘口>6 mm的BPF植入硬质封堵材料后再注入封堵剂治疗，仅仅成功2例。而万黎等[18]在21例BPF瘘口处注入三氯醋酸，待支气管黏膜变白后注入封堵剂，瘘口≤3 mm的15例均封堵成功，而瘘口>3 mm的6例仅成功2例，治疗失败4例瘘口均>5 mm。对于瘘口>5 mm的BPF，支架、房间隔缺损封堵器等有一定的治疗效果[9,10,23]。Han等[9]利用支架封堵6例瘘口直径≥7 mm的BPF，均封堵成功。Scordamaglio等[10]利用房间隔缺损封堵器成功封堵瘘口直径6 mm、11 mm和12 mm的3例BPF。而Fruchter等[25]亦利用腰部直径6 mm的房间隔缺损封堵器成功封堵18例BPF。

表1 介入封堵治疗BPF的相关报道

对于瘘口<5 mm的BPF，尤其是瘘口≤3 mm时，硬化剂、化学物质和封堵剂等材料可取得较好的治疗效果；瘘口>5 mm时可选择支架、房间隔缺损封堵器等治疗。谢东等[4]亦认为硬化剂、化学物质、封堵剂等适合瘘口<5 mm者，瘘口≥5 mm者可选择封堵器。但由于利用房间隔缺损封堵器治疗BPF为超说明书使用，治疗前需得到患者及家属理解和同意。

4 介入封堵方式

不同封堵材料可通过不同方式封堵，支气管镜下封堵是最常用的方式[7,8,20]，在支气管镜直视下封堵可减少封堵材料对正常气管黏膜的损害，同时可对支气管残端血供进行评估。对于支气管残端血供较差者，介入封堵治疗效果较差，常需手术修补支气管残端并进行自体组织覆盖[7]。治疗过程中导致的瘘口增大是支气管镜介入封堵治疗较常见并发症[8,14]。Hollaus等[8]对45例BPF行支气管镜封堵治疗，8例封堵过程中瘘口增大而需行胸廓成形术等手术治疗。Stratakos等[14]在支气管镜下利用硝酸银治疗11例BPF，虽然成功封堵9例，但另2例因瘘口增大导致全身状况恶化，最终需行手术治疗。支气管镜介入治疗相关并发症还包括治疗过程中出现低氧血症、血压降低、支气管痉挛等[30]。而在支气管镜下植入支架、房间隔缺损封堵器时可能会出现定位不准确、无法观察远端封堵器膨胀情况影响封堵效果等问题。因常用的支架和房间隔缺损封堵器为金属材质，在透视下可显影，所以有学者在透视下完成介入治疗[9,21]。透视下介入治疗可保证封堵器远端充分膨胀，但封堵过程中因无法直视气管内部，有盲目封堵导致气管黏膜损伤可能。为避免单独使用支气管镜或透视介入的不足，有学者联合使用支气管镜和透视，或支气管镜、透视和胸腔镜进行BPF介入治疗，取得不错的效果[10,26,27]。

因封堵剂、化学物质、硬化剂等材料在透视下无法显影，只能通过支气管镜完成封堵治疗。封堵材料的充分膨胀及位置正确是成功封堵的关键，支架、封堵器等为金属材料，联合使用多种介入方式可能会取得更好的治疗效果。

5 展望

介入封堵治疗BPF在临床上已得到广泛应用，如身体状况较差、不能耐受手术修补瘘口，介入封堵治疗是一个很好的选择。但介入封堵治疗适应证、封堵方式和封堵材料的选择均无共识，有必要开展进一步的临床研究以探索合适的方案，并制定规范的诊疗流程。

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(修回日期：2017-04-25)

(责任编辑：王惠群)

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2016-11-14)

**通讯作者，E-mail：13798314779@163.com