自身免疫性脑炎临床表现与MRI特征分析

曹笃张丽娟郭秀明黄诚魏有东李琦

·论 著·

自身免疫性脑炎临床表现与MRI特征分析

曹笃*张丽娟**郭秀明*黄诚*魏有东*李琦*

目的对自身免疫性脑炎的临床症状与MRI特征进行分析，提高临床医师对自身免疫性脑炎的临床特征及MRI表现的认识。方法纳入自身免疫性脑炎33例，收集一般临床资料，采用MRI观察颅内病变情况，分析其主要症状及影像学特征。结果本组自身免疫性脑炎的主要症状为精神行为异常27例（81.8%），癫痫发作26例（78.8%），18例（54.5%），发热11例（33.3%），中枢性低通气9例（27.3%）等，其中不自主运动和发热发生率LE组较NMDA组低。MRI阳性者10例，脑实质受累8例，脑膜受累3例，脑实质依次累及枕叶、双侧海马、额叶、顶叶、颞叶及丘脑、小脑等部位。结论精神行为异常及癫痫发作为自身免疫性脑炎最常见的两个症状，MRI可发现边缘系统异常信号，其中FLAIR序列最为敏感。

自身免疫性脑炎 临床表现 MRI

近年来，随着越来越多的抗细胞表面抗原抗体被认识及抗体检测技术的不断发展，越来越多的自身免疫性脑炎 （autoimmune encephalitis，AE）被诊断，其中最常见的为抗NMDA受体脑炎。其诊断主要依靠临床表现、头颅MRI及血清和（或）脑脊液的相关抗体。现将我院近3年经抗体诊断的AE患者的临床症状与头部MRI表现做一回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析 2014年 6月至 2016年10月于我院神经内科住院诊断为自身免疫性脑炎患者，以不同的抗神经细胞表面抗原抗体分为抗NMDA受体抗体脑炎组 （简称为NMDA组）和边缘性脑炎（limbic encephalitis，LE）组两组，LE组包括抗GABAB、LGI1、CASPR2、AMPA2受体抗体脑炎。纳入标准：经2016年Lancet Neurol[1]发表的自身免疫性脑炎诊断路径确诊为抗NMDA受体抗体脑炎和LE的患者。NMDA组的诊断标准：①急性起病的以下6组症状中至少1组或以上：a.精神行为异常或认知障碍；b.语言障碍；c.癫痫发作；d.运动障碍、肌强直或姿势异常；e.意识水平下降；f.自主神经功能紊乱或中枢性低通气。②脑脊液抗NMDA受体抗体阳性。③合理排除其他病因。同时满足①、②、③三项确诊为抗NMDA受体抗体脑炎。LE组的诊断标准：①急性起病的短时记忆力受损、癫痫或边缘系统受损的精神症状；②FLAIR序列提示双侧颞叶内侧高信号；③以下两项中至少一项：a.脑脊液白细胞数＞5/mm3；b.脑电图提示癫痫发作或颞区慢波；④抗体阳性；⑤合理排除其他病因。同时满足①、②、③中任意两项及④和⑤或同时满足①、②、③、⑤四项确诊为LE。

1.2 研究方法

1.2.1临床资料收集 收集所有入组患者的一般资料，如性别、年龄；血清和脑脊液抗神经细胞表面抗原抗体；主要症状；头颅MRI资料。

1.2.2抗体检测 采用间接免疫荧光法检测血清和脑脊液标本中抗神经细胞表面抗原抗体，试剂盒采用德国欧蒙医学实验诊断股份公司提供的神经系统抗原谱1检测试剂盒 （间接免疫荧光法），按照试剂盒说明书进行操作，可同时检测包括抗NMDA、GABAB、LGI1、CASPR2、AMPA 1、AMPA2受体6种抗体。脑脊液滴度1:1和血清滴度1:10认定为结果阳性。

1.2.3MRI扫描 本组所有病例均于发病后2周内于我院放射科行头部MRI检查，采用GE SignaHDxt 3.0/1.5T MR成像系统进行脑部常规序列扫描，主要序列包括：横断面双回波质子密度序列（T2）及扩散加权成像（DWI），横断面及矢状面T2液体衰减翻转恢复序列（FLAIR）参数，扫描层厚均为5 mm。增强使用GdDTPA按照0.1 mmoL/kg体重，注射流率2 mL/s静脉注射，行T1序列增强扫描。所有图像由1位神经科医师及1位放射科医师独立盲法读片。

2 结果

2.1 一般资料最终纳入患者33例，其中男13例，女20例。年龄11～70岁，平均年龄37.4岁。其中NMDA组24例（72.7%），LE组9例（27.3%）。

2.2 抗体结果NMDA组脑脊液抗体阳性 24例（100%），血清抗体阳性18例（75.0%）。LE组脑脊液抗体阳性6例 （66.7%），血清抗体阳性9例（100%），其中1例LE血清抗CASPR2受体及抗AMPA2抗体同时阳性。随访4例症状基本完全恢复的患者，复查血清及脑脊液抗体，滴度较发病时明显下降。

2.3 临床症状主要临床症状依次为精神行为异常（81.8%）、癫痫发作（78.8%）及不自主运动（54.5%）等（表1）。通过χ2检验统计分析比较，NMDA组患者不自主运动和发热症状发生率明显增高 （P＜0.05），其余主要症状未见明显统计学差异。

2.4 头部MRI结果头部MRI平扫异常10例（表2），NMDA组7例（29.1%），LE组 3例（33.3%）。其中脑实质异常8例（图1、图2），受累部位分别为枕叶3例，双侧海马、颞叶、额叶、顶叶、小脑各2例，岛叶、丘脑、尾状核头各1例，均为T1低信号，T2及FLAIR序列高信号，其中DWI高信号、ADC值减低2例。海马病灶形态为海马弥漫性改变，脑叶及丘脑病变为“脑回样”或（和）斑片状异常信号。脑膜异常3例，均为脑膜线样强化，血管影增多。23例MRI为正常或多发腔隙性梗死灶、侧脑室周围白质脱髓鞘、轻度脑萎缩等老年性脑改变。2例症状好转后复查，脑实质异常信号完全消失。

3 讨论

表1 NMDA组与LE组主要症状比较[n（%）]

表2 头颅MRI异常表现10例

图1 抗NMDA受体抗体脑炎头颅MRI。A：FLAIR序列见右侧颞叶“脑回样”高信号；B：DWI序列该病灶明显高信号，提示弥散受限

图2 抗LGI1受体抗体脑炎头颅MRI。A、B：FLAIR序列见双侧海马高信号

本组AE的主要症状依次为精神行为异常、癫痫发作、不自主运动、发热、中枢性低通气、肌强直、头痛、自主神经功能紊乱、意识障碍等。其中抗NMDA受体抗体脑炎占72.7%，说明抗NMDA受体抗体脑炎为AE中最常见的类型，可以非特异性前驱症状起病，如发热、头痛。本组发热症状部分是早期自主神经功能不稳所致，部分则为病程后期卧床后的感染并发症，这一点需根据病程及抗感染是否有效进行鉴别。神经系统症状主要有面部及四肢的不自主运动、肌强直、自主神经功能紊乱、中枢性低通气及癫痫发作，癫痫发作多为复杂部分性发作，部分可继发全面强直-阵挛发作及癫痫持续状态。精神行为异常可为早期的记忆损害、言语异常及病程中期的幻觉、妄想及行为紊乱。27.3%的抗NMDA受体抗体脑炎患者明显的中枢性低通气，这可能与NMDA受体的亚型分布有关。本组病例主要症状的前3位为精神行为异常，癫痫发作及不自主运动，与文献[2-3,11-12]报道一致。文献报道抗GABAB受体抗体脑炎多表现为顽固性癫痫、癫痫持续状态、精神行为异常等，多伴有小细胞肺癌[4-6]。抗LGI1受体抗体脑炎主要表现为记忆力丧失、癫痫发作和特征性的面-臂肌张力障碍发作。抗CASPR2受体抗体脑炎则表现为Morvan综合征、神经性肌强直。本组病例由于病例数少，其临床症状未独立做分析，故将其统一分为LE组与NMDA组进行比较，其精神行为异常、癫痫发作两个主要症状与NMDA组无统计学差异，LE组患者不自主运动和发热症状发生率明显较低。而其特异性的临床症状，我们将在后续的研究中做进一步分析。本组病例均在临床症状明显时检测了血清和脑脊液抗体，其中抗NMDA受体抗体脑脊液抗体阳性率100%，血清75.0%，表明抗NMDA受体抗体是在鞘内合成[2]。抗体滴度与AE患者症状的缓解、复发有一定相关性，但与病情的严重程度无关[7-8]。本组随访的4例患者，临床症状基本恢复时血清和脑脊液抗体滴度较发病时明显下降。

目前AE的影像诊断，多以常规的MRI为主。本组33例中，头部MRI阳性者10例，占总病例数的30.3%。受累部位以脑实质病变为主，占80.0%，累及部位依次为枕叶、双侧海马、颞叶、额叶、顶叶、小脑、岛叶、丘脑、尾状核头，除海马为弥漫性病变外，其余均为斑片状或“脑回样”病灶，呈T1低信号，T2及FLAIR高信号，T1增强均无强化。我们发现这3种序列中，以FLAIR序列显示病灶最为明显，所以我们建议AE患者的MRI检查，应首先并重点关注其 FLAIR序列。脑膜异常占30.0%，均为脑膜线样强化，血管影增多。单从MRI表现来说，尚无法与脑膜炎相鉴别。10例MRI异常者中DWI高信号、ADC值减低2例，均为发病1周内进行的MRI检查。DWI高信号且ADC值减低提示为细胞毒性水肿，我们推测可能与该病病程相关，且须结合起病形式、临床症状等与脑梗死进行鉴别。本组MRI中海马病灶形态为海马对称性弥漫性改变，需注意与单疱脑炎、海马硬化相鉴别。脑叶病变为脑回样或斑片状，丘脑病变为斑片状异常信号。HEINE等[9]统计近800例抗NMDA受体抗体脑炎的MRI，约23%～50%有异常发现，但无特异性改变，多为非特异性灰质和白质改变，主要为小片状的额叶白质、颞叶、丘脑、小脑及脑干病变，基底节区病变罕见，其中约1/4的患者T1序列增强时有强化，本组病例的受累部位及阳性率符合该文献报道。文献[10]报道T2或FLAIR序列显示双颞叶内侧、大脑皮质、小脑、脑干和基底核区对称性高信号影，提示临床预后较差[10]，我们在本组病例中尚未发现这一现象。DALMAU等[11]报道大部分抗NMDA受体脑炎患者头部MRI检查可正常，部分患者增强扫描有短暂异常信号，可有弥漫性脑膜增厚及强化[8]。而本组MRI异常的10例患者中，除3例脑膜强化外，脑实质病灶无一强化，可能与样本量偏小有关，我们将继续收集观察有无脑实质强化的病例。抗NMDA受体抗体脑炎患者中脑干、基底节、小脑等部位病变相对少见，其影像学表现并不随疾病进展而发生变化，或者仅有轻微改变[12]。但BRAVO-ORO等[13]报告在NMDA脑炎中，有患者出现可逆性皮质萎缩，具体机制不清。在本组病例中，尚未发现上述现象，但2例患者经免疫治疗后随访复查，皮质异常信号恢复正常。

综上，我们认为精神行为异常及癫痫发作为自身免疫性脑炎最常见两个的症状，抗NMDA受体抗体脑炎与LE间无差别。常规MRI虽不能作为AE的特异性诊断，但FLAIR序列发现对称性海马病变及脑叶斑片状、脑回样异常信号可支持AE诊断。我们将继续收集AE患者的资料，扩大样本进行研究，同时我们也期待关于AE更多的影像学研究，比如FDG-PET、fMRI等。

[1]GRAUS F,TITULAER M J,BALU R,et al.A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis[J].Lancet Neurol,2016, 15（4）:391.

[2]BARRY H,HARDIMAN O,HEALY DG,et al.Anti-NMDA receptor encephalitis:an important differential diagnosis in psychosis.[J].Br J Psychiatry,2011,199（6）:508-509.

[3]GRESA-ARRIBAS N,TITULAER MJ,TORRENTS A,et al.Antibody titres at diagnosis and during follow-up of anti-NMDA receptor encephalitis:a retrospective study[J].Lancet Neurol,2014,13（2）:167-177.

[4]LANCASTER E,LAI M,PENG X,et al.Antibodies to the GABAB receptor in limbic encephalitis with seizures:case series and characterisation of the antigen[J].Lancet Neurol,2010, 9（1）:67-76.

[5]DPHIL SRI,MICHELL AW,LANG B,et al.Faciobrachial dys-tonic seizures precede Lgi1 antibody limbic encephalitis[J].Ann Neurol,2011,69（5）:892-900.

[6]IRANI SR,ALEXANDER S,WATERS P,et al.Antibodies to Kv1 potassium channel-complex proteins leucine-rich,glioma inactivated 1 protein and contactin-associated protein-2 in limbic encephalitis,Morvan's syndrome and acquired neuromyotonia[J].Brain,2010,133（9）:2734-2748.

[7]LANCASTER E.The Diagnosis and Treatment of Autoimmune Encephalitis[J].J Clin Neurol,2016,12（1）:1-13.

[8]JONES KC,BENSELER SM,MOHARIR M.Anti–NMDA Receptor Encephalitis[J].Neuroimaging Clin N Am,2013,23（2）: 309-320.

[9]HEINE J,PRüSS H,BARTSCH T,et al.Imaging of autoimmune encephalitis-Relevance for clinical practice and hippocampal function[J].Neuroscience,2015,309:68-83.

[10]KATTEPUR AK,PATIL D,SHANKARAPPA A,et al.Anti-NMDAR limbic encephalitis-a clinical curiosity[J].World J Surg Oncol,2014,12（1）:1-5.

[11]DALMAU J,LANCASTER E,MARTINEZ-HERNANDEZ E,et al.Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis.[J].Lancet Neurol,2011,10（1）:63-74.

[12]DALMAU J,GLEICHMAN AJ,HUGHES EG,et al.Anti-NMDA-receptorencephalitis:case series and analysis of the effects of antibodies[J].Lancet Neurol,2008,7（12）:1091-1098.

[13]BRAVO-ORO A,ACOSTA-YEBRA D,GRIMALDO-ZAPATA IP,et al.Reversible cortical atrophy secondary to anti-NMDA receptor antibody encephalitis.[J].Rev Neurol,2015,60（10）: 447-452.

The clinical features and MRI findings of autoimmune encephalitis.

CAO Du,ZHANG Lijuan,GUO Xiuming,HUANG Cheng,WEI Youdong,LI Qi.Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,1 Youyi Road，Chongqing 400016，China.Tel：023-89012487.

ObjectiveTo investigate the clinical symptoms and MRI imaging findings in patients with autoimmune encephalitis and to improve clinician’s understanding about the clinical and imaging characteristics of autoimmune encephalitis.MethodsWe analyzed the clinical features and MRI findings of 33 patients with autoimmune encephalitis in our department.ResultsOf these 33 patients,27（81.8%）had psychiatric symptoms,26（78.8%）had seizure,18（54.5%）had involuntary movement,11（33.3%）had fever and 9（27.3%）patients presented with central hypoventilation,the present of involuntary movement and fever was lower in group LE than in group NMDA.A total of 10 patients had positive MRI finding.Of these 10 patients,8 had brain parenchyma lesions,3 had meningeal involvement.The most likely affected parenchymal lesions are occipital lobe,bilateral hippocampus,frontal lobe,parietal lobe,temporal lobe,thalamus and cerebellum.ConclusionPsychiatric symptoms and seizure are the most common neurological symptoms of autoimmune encephalitis.MRI may show abnormal signals in the limbic system.FLAIR is the most sensitive MR imaging sequence for detection of autoimmune encephalitis lesions.

Autoimmune encephalitis Clinical symptoms MRI

R742

A

2016-11-28）

（责任编辑：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.06.005

*重庆医科大学附属第一医院神经内科（重庆 400016）**重庆医科大学附属第一医院放射科