降钙素原与急性心肌梗死患者直接支架术后无复流的关系

李亚，刘永兴，彭万忠，徐泽升，刘娟，刘均英

（河北沧州中心医院心血管内科，河北沧州061001）

·论著·

降钙素原与急性心肌梗死患者直接支架术后无复流的关系

李亚，刘永兴，彭万忠，徐泽升，刘娟，刘均英

（河北沧州中心医院心血管内科，河北沧州061001）

目的探讨急性心肌梗死患者入院后即刻降钙素原与直接经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intevention，PCI）治疗中发生无复流的关系。方法选择急性ST段抬高型心肌梗死12 h内行直接PCI治疗的患者172例。根据支架术后靶血管血流情况分两组：无复流组为心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流0、1、2级36例；血流正常组TIMI血流3级116例。比较两组一般临床资料和PCI治疗资料。采用多元回归分析评价降钙素原与直接PCI治疗后无复流现象的相关性。结果无复流组患者入院时Killip分级ⅡⅢ级患者比例高于血流正常组，差异有统计学意义［64.3%（36/56）vs.39.7%（46/116），P＜0.05］。无复流组入院时降钙素原、超敏C反应蛋白、肌钙蛋白、脑钠肽浓度均高于血流正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。无复流组胸痛至再灌注时间比血流正常组长，差异有统计学意义［（7.3±2.4）hvs.（5.4±2.9）h，P=0.011］。无复流组住院期间主要心血管事件发生率高于血流正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线分析结果显示，降钙素原预测无复流的最佳切点值为0.15 ng/mL，预测无复流的敏感度为73%，特异度为70%。多元Logistic回归分析结果显示，入院时患者年龄、超敏C反应蛋白浓度、脑钠肽浓度、Killip分级、降钙素原浓度、胸痛至再灌注时间、植入支架总长度是急性心肌梗死直接PCI治疗中发生无复流的独立危险因素。降钙素原浓度与入院时Killip分级、胸痛至再灌注时间、植入支架总长度明显相关。结论降钙素原是急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI治疗后无复流现象的独立预测因素，对发生无复流患者危险分层有临床指导意义。

心肌梗死；降钙素原；无复流现象；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

直接经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗是急性ST段抬高型心肌梗死最重要的再灌注手段，能显著改善患者的近、远期预后，但是直接PCI治疗无复流的发生率高达30%。无复流现象是指PCI治疗时心外膜大冠状动脉血管已解除狭窄，但远端前向血流丧失［心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流0级1级］，不能维持心肌有效灌注的一种现象，临床表现为胸痛、心电图缺血性ST段抬高，甚至心肌梗死、心源性休克和死亡。无复流现象发生机制并未完全阐明，目前认为主要机制包括以下几方面：微栓塞、微血管痉挛、微血管结构破坏、内皮损伤、炎症反应等。降钙素原是一种机体在感染等急性时相产生的糖蛋白，与炎症性反应综合征病情发展密切相关［1］。降钙素原与急性心肌梗死直接PCI治疗中无复流的相关研究较少。本文旨在评价急性心肌梗死患者入院后即刻降钙素原浓度与直接PCI治疗中发生无复流的相关性。

1资料和方法

1.1一般资料

选择2015年1月至2016年1月，沧州中心医院心脏中心就诊的急性心肌梗死12 h内行直接PCI治疗的患者172例，其中男104例，女68例，年龄（67.6±10.7）岁。所有入选的急性心肌梗死均为发病12 h内，发病至再灌注时间（6.4±1.3）h。排除标准：入院前接受过静脉溶栓治疗；急性非ST段抬高型心肌梗死；严重心力衰竭或心源性休克（KillipⅣ级）；稳定型心绞痛；严重感染；严重肝、肾功能障碍；血液系统疾病；近期重大外科手术、外伤、脑血管意外。

1.2研究方法

患者入院后即刻检测血常规、降钙素原、超敏C反应蛋白、凝血常规，血糖、脑钠肽。记录入院时心功能分级情况，按照急性心肌梗死心力衰竭的Killip分级记录。所有入选患者在入院后均需给双联抗血小板治疗，顿服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg，以及给予低分子肝素抗凝治疗，无禁忌症患者常规应用硝酸酯类、血管紧张素转移酶抑制剂（ACEI）类以及β-受体阻断药等药物。

所有患者均在入院后即刻行直接冠状动脉造影及PCI治疗，主要路径为经右桡动脉路径或右股动脉Jukins法进行造影，术中给予普通肝素100 U/kg静脉注射。记录患者自心肌梗死后至血管再通时间。常规多体位投照，选择两位未参加研究的心血管医生对其病变血管的狭窄程度进行判断，确定梗死相关动脉。对梗死相关动脉行支架手术。

术后根据TIMI分级标准，对直接PCI治疗后梗死相关动脉血流分级并依此将患者分为两组。TIMI血流分级：0级为闭塞远端血管无前向血流灌注；1级为病变远端血管有前向血流灌注，但不能充盈远端血管床；2级为经3个以上心动周期后病变远端的血管才完全充盈；3级为在3个心动周期内造影剂完全充盈远端血管。经两位有经验的介入治疗医生阅读影像片，符合以下条件确定无复流现象：TIMI血流≤2级，靶病变残余狭窄≤20%，无明显血管夹层、血栓形成或心外膜下冠状动脉痉挛导致的血流停滞现象。无复流组为TIMI 0、1、2级，血流正常组为TIMI 3级。

发生无复流的患者，经微导管冠状动脉内注射替罗非班，以及血管扩张剂，硝普钠或盐酸地尔硫。记录患者植入支架病变部位、植入支架总数，植入支架总长度。并记录患者住院期间主要心血管事件（MACE），包括梗死相关血管再次血运重建、再发心肌梗死、心血管死亡。

1.3统计学分析

2结果

2.1复流组和血流正常组基线资料比较

两组在吸烟、饮酒、合并原发性高血压（高血压）、糖尿病等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；无复流组入院时年龄及降钙素原、超敏C反应蛋白、肌钙蛋白、脑钠肽浓度和Killip分级ⅡⅢ患者比例、应用替罗非班患者比例、胸痛至再灌注时间、植入支架总长度、主要心血管事件发生率均高于血流正常组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1和表2。

表1 无复流组和血流正常组计数临床资料比较［n（%）］

表2 无复流组和血流正常组计量临床资料比较［±s］

表2 无复流组和血流正常组计量临床资料比较［±s］

项目n年龄（岁）降钙素原(ng/mL）超敏C反应蛋白（mmol/L）肌钙蛋白（ng/mL）脑钠肽（mmol/L）胸痛至再灌注时间（h）植入支架总长度（mm）无复流组56 62.6±11.9 0.18±0.07 14.5±9.4 23.45±9.75 784±138 7.3±2.4 29±4.6血流正常组116 59.6±15.7 0.07±0.05 10.3±7.9 16.86±8.35 469±146 5.4±2.9 21±5.9 P值0.034 0.001 0.001 0.019 0.001 0.011 0.032

2.2不同降钙素原血清浓度组临床资料比较

ROC分析显示，降钙素原预测无复流的最佳切点值为0.15 ng/mL，曲线下面积为0.786（95%可信区间：0.7200.831，P＜0.001）。以降钙素原≥0.15 ng/mL预测无复流的敏感度为73%，特异度为70%。将入选的急性心肌梗死患者根据降钙素原0.15 ng/mL为切点，分为两组比较，高降钙素原组超敏C反应蛋白、脑钠肽、再灌注时间、无复流发生率、院内主要心血管事件发生率均高于降钙素原较低组，差异有统计学意义，详见表3和表4。

表3 不同降钙素原血清浓度组计数临床资料比较［n（%）］

表4 不同降钙素原血清浓度组计量临床资料比较［±s］

表4 不同降钙素原血清浓度组计量临床资料比较［±s］

项目n年龄（岁）超敏C反应蛋白（mmol/L）肌钙蛋白（ng/mL）脑钠肽（mmol/L）胸痛至再灌注时间（h)植入支架总长度（mm）降钙素原≥0.15 ng/mL组80 61.7±11.9 15.5±10.4 25.45±9.75 795±138 7.7±2.4 28±4.7降钙素原＜0.15 ng/mL组92 59.8±11.7 9.3±7.9 18.86±9.95 449±136 5.1±2.9 20±4.5 P值0.031 0.001 0.018 0.001 0.011 0.036

2.3Logistic回归分析结果

入院时年龄、超敏C反应蛋白、脑钠肽、Killip分级、降钙素原、胸痛至再灌注时间、植入支架总长度是急性心肌梗死直接PCI治疗中发生无复流的独立危险因素（P＜0.05）；降钙素原与入院时Killip分级、胸痛至再灌注时间、植入支架总长度明显相关，详见表5。

3讨论

目前，直接PCI治疗是治疗急性心肌梗死的主要措施之一，尽早开通梗死病变血管血流有利于挽救濒临死亡的心肌细胞，显著改善患者的心肌供血并改善预后。然而，临床中有5%20%的患者在直接PCI治疗后会出现堵塞的冠状动脉开通，但心肌组织灌注不足，也就是无复流现象。临床上表现为心外膜成功再灌注治疗后近、远期预后不理想，特别是心功能进行性恶化或者反复发生缺血性事件。无复流现象是影响急性心肌梗死患者近期预后及远期心血管事件发生、死亡的独立危险因素，严重影响急性心肌梗死患者直接PCI治疗的临床获益［2］。无复流现象发生的机制尚不明确，多数研究认为无复流发生是多种因素作用的结果［3］，包括缺血再灌注损伤、微血管损伤、内皮功能损伤、炎症反应、远端微血栓、微栓塞。

表5 无复流现象的多因素Logistic回归分析结果

急性心肌梗死是由于易损冠状动脉粥样硬化斑块破裂形成血栓阻塞管腔从而导致心肌细胞急性缺血、缺氧性坏死而导致的。炎症反应在冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发生、发展过程中的作用已得到公认，并且决定斑块的稳定性等［4］。急性心肌梗死患者多伴有全身炎症性反应综合征。心肌缺血后导致中性粒细胞、血小板黏附聚集，再灌注通过生成氧自由基、钙超载、激活白细胞等途径引起心肌细胞膜破坏、线粒体肿胀、溶解、心肌电活动异常等导致血管管腔堵塞，临床表现为无复流，炎症因子的参与起到了重要作用。Kurtul等［5］研究表明，急性心肌梗死直接PCI治疗患者无复流组淋巴细胞/单核细胞比率明显低于血流正常组，在多因素回归分析中显示，淋巴细胞/单核细胞比率是发生无复流的独立预测因子。丛洪良等［6］研究证实，白细胞总数、超敏C反应蛋白等炎症因子对无复流的发生均有预测价值。本研究中无复流组超敏C反应蛋白浓度明显高于血流正常组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。在回顾分析中证实，超敏C反应蛋白是无复流发生的独立危险因素。

降钙素原是甲状腺C细胞产生的急性时相蛋白，反映感染及炎症反应程度的灵敏度和特异度较高。降钙素原是降钙素的前体物，主要在肝脏产生，内毒素、细胞因子等可刺激降钙素原释放入血。临床中常被用于鉴别急性细菌性炎症与非细菌性炎症，同时还反映全身炎症反应的活跃程度［7］。国外研究报道，血清降钙素原浓度的高低与冠状动脉粥样硬化发生、发展密切相关［8］，急性冠脉综合征患者体内可出现不同程度的变化［9］。血清降钙素原对于心肌梗死的急性期炎症反应在年龄＞50岁时诊断价值较高，具体机制尚不明确，可能与老年患者免疫机能下降有关。Murat等［10］研究证实，血清降钙素原浓度升高是急性心肌梗死直接PCI治疗后发生无复流的独立预测因素，并与梗死相关动脉再灌注时间、Killip分级≥2级，植入支架总长度均密切相关。

本研究多元回归分析证实，入院后即刻血清降钙素原浓度≥0.15 ng/mL是急性心肌梗死直接PCI治疗中无复流发生的独立预测因子。入院时即刻降钙素原浓度升高与急性心肌梗死患者直接PCI治疗后发生无复流、住院期间患者心力衰竭加重，住院期间主要心血管事件发生率相关；预测急性心肌梗死患者直接PCI治疗无复流现象，其敏感度为73%，特异度为70%。本研究中急性心肌梗死患者根据降钙素原浓度0.15 ng/mL为切点，分为两组比较，高降钙素原组超敏C反应蛋白、脑钠肽、再灌注时间、院内主要心血管事件发生率均高于降钙素原较低组。降钙素原≥0.15 ng/mL组65例发生无复流患者比例明显高于降钙素原＜0.15 ng/mL组，并且差异有统计学意义（P＜0.05）。无复流的Logistic回归分析结果显示，入院时年龄、超敏C反应蛋白、脑钠肽、Killip分级、降钙素原、胸痛至再灌注时间、植入支架总长度是急性心肌梗死直接PCI治疗中发生无复流的独立危险因素（P＜0.05）。急性心肌梗死患者入院时Killip分级、胸痛至再灌注时间延长都会增加无复流发生几率，本研究的统计分析结果证实，入院即刻降钙素原浓度与Killip分级、再灌注时间明显相关。

对于急性心肌梗死患者，及时对血清降钙素原浓度进行检测，尽早筛查出直接PCI治疗后无复流发生的高风险人群，积极采取有效的治疗策略，改善急性心肌梗死患者直接PCI治疗后心肌灌注，能最大程度降低其病死率，改善预后。

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Relation of procalcitonin and no-reflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction after emergency percutaneous coronary intervention

LI Ya，LIU Yong-xing，PENG Wanzhong，XU Zesheng，LIU Juan，LIU Junying
（Department of Cardiology，Cangzhou Central Hospital，Cangzhou，Hebei 061001，China）

ObjectivesTo explore the association of the serum concentration of procalcitonin and noreflow phenomenon in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction after emergency percutaneous coronary intervention（PCI）MethodsTotally 172 patients treated with emergency PCI were divided into two groups based on thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）flow gradeNo-reflow group was defined as TIMI flow grade 0，1，2Normal-reflow group was defined as TIMI flow grade 3Clinical data and PCI treatment data were compared between the two groups Association of serum concentration of procalcitonin with TIMI flow grade after PCI was evaluated by multivariate Logistic regressionResultsPercentage of patients with KillipⅡandⅢgrade was significantly higher in noflow group than in normal flow group［64.3%（36/56）vs.39.7%（46/116），P＜0.05］Serum concentrations of procalcitonin，brain natriuretic peptide（BNP），high sensitivity Creactive protein（hsCRP）in noflow group were significantly higher than those in normal flow group（P＜0.05）.Duration from angina to PCI in noflow group was much higher than that in normal flow group［（7.3±2.4）hvs.（5.4±2.9）h，P=0.011］Incidence of major adverse cardiac events of no-flow group was much higher than that of normal flow group（P＜0.05）In receiver operating characteristics curve（ROC）analysis，the cut-off value of serum concentration of procalcitonin was 0.15 ng/mL for the prediction of noreflow（sensitivity：73%，specificity：70%）At multivariate analysis，high procalcitonin，ages，C reactive protein，BNP，duration from angina to PCI，Killip grade and total stent length were independ predictors of noreflow after emergency PCI.Serum concentration of procalcitonin significantly related with Killip grade，duration from angina to PCI and total stent lengthConclusionsSerum concentration of procalcitonin on admission is an independent predictor of noreflow after emergency PCI in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarctionProcalcitonin may be a useful bio marcker in risk stratification

myocardial infarction；procalcitonin；noreflow phenomenon；percutaneous coronary intervention

R542.2+2

A

10079688（2017）04036904

20160629）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.02

李亚（1979），女，副主任医师，研究方向为冠心病介入治疗。