婴幼儿梅克尔憩室的超声诊断要点及漏诊误诊分析

2017-08-16浩周昕陈俊朱善良李涛李

中国医学计算机成像杂志 2017年3期

刘浩周昕陈俊朱善良李涛李姝

刘浩1周昕1陈俊1朱善良1李涛2李姝3

目的：探讨高分辨率超声对梅克尔憩室(MD)的诊断价值，分析超声漏诊误诊原因，旨在提高超声对MD的诊断正确率。方法：回顾性分析66例经手术证实为MD患儿的临床资料，将术前超声检查的声像图表现与手术、放射性核素检查、消化道造影或CT结果对比分析，对超声漏诊误诊及诊断不明确的声像图进行深入研究，并总结该病的超声诊断要点。结果：超声正确诊断45例，漏诊误诊21例。所有正确诊断的病例表现为右下腹管状肠管影、囊性回声包块或混合回声包块，其中25例清楚显示憩室盲端及与肠腔开口。本组共漏诊17例，漏诊率25.8%，误诊4例，误诊率6.1%。3例因合并急性阑尾炎穿孔脓肿形成而漏诊，3例因继发引起肠套叠漏诊，4例由于憩室顶端索带压迫造成肠梗阻而漏诊，2例因脐疝巨大而漏诊，1例为肠旋转不良、先天性幽门狭窄而漏诊，1例术前诊断肠重复畸形而未能仔细扫查而漏诊，另1例漏诊为新生儿期合并肠狭窄并穿孔而漏诊，2例腹腔气体回声致密而漏诊；2例误诊为肠重复畸形，2例误诊为急性阑尾炎。结论：梅克尔憩室临床易漏诊误诊，小儿以急腹症及反复便血就诊时，应警惕MD的可能。若同时合并其他急腹症及消化道畸形时也不能完全排除MD，并将所有怀疑为MD的患者应同时进行放射性核素或消化道造影及CT检查，以便早期做出正确诊断，尽早手术，改善患者的预后。

高分辨率超声；梅克尔憩室；急腹症

梅克尔憩室 (Meckel’s diverticulitis， MD)位于回肠末端，是卵黄管的脐端纤维性闭塞而回肠端完全开放形成的具有3层肠壁结构的真性憩室，大部分(75%)MD位于距回盲瓣100cm以内的对侧系膜[1]。在婴幼儿时期较为常见，有报道称48%～60%梅克尔憩室病变发生于4岁以内[2]。本文着重探讨超声对婴幼儿MD的诊断价值，分析漏诊误诊原因，旨在进一步提高超声诊断MD的准确率，对外科手术治疗方式的选择和患儿的预后具有重要意义。

方法

1.一般资料

2016年1月至2016年12月在我院手术证实为MD患儿66例，其中男51例，女15例，年龄1天～12岁，平均年龄3.5岁，患儿均有不同程度急腹症，临床表现以腹痛、呕吐、便血为主，部分病例表现为腹膜炎体征。其中单纯梅克尔憩室炎20例，梅克尔憩室炎伴穿孔8例，梅克尔憩室索带压迫至肠梗阻7例，合并阑尾炎15例，合并肠套叠6例，合并其他急腹症及消化道畸形7例，误诊为肠重复畸形3例。

1.2 方法

采用Philips iU22超声诊断仪，C8-5及L12-5探头。受检患儿取平卧位，安静状态下进行检测，对不合作的婴幼儿则使用镇静剂，选用10%水合氯醛0.5ml/kg口服或灌肠，检查时按照消化道节段分析法从幽门部开始，依次探查十二指肠各段、空肠、回肠、回盲部、升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠，重点探查回盲部及周围肠管。观察憩室的位置、大小、形状、结构、开口处及盲端，同时要注意是否合其他消化道急症及畸形。值得注意的是：由于阑尾炎较梅克尔憩室发病率高且两者位置相似，均发生于右下腹，为了避免误诊，当怀疑阑尾炎时，一定要多切面扫查寻找回盲部阑尾根部进行追踪，尽量显示病变全貌及毗邻肠管、系膜的改变。

结果

1.超声正确诊断结果

经超声检查的66例患儿中，45例与临床诊断相符合，诊断符合率为68.2%，其中21例为肠管状回声，超声表现为体积较小的管状或指状低回声，憩室壁类似于肠管壁，环绕肠管影周围有低暗区回声，CDFI示憩室壁血流稍丰富（图1，2）；有14例为囊性回声，超声表现为形态不规则的低暗区回声，暗区回声壁类似肠管壁，暗区内回声稍杂乱，多表现为点絮状回声（图3）；10例表现为不均质混合回声包块、周围系膜增厚、回声增强（图4），其中25例多切面显示憩室壁结构以及憩室的顶端和开口处（图1），22例低回声包块型憩室寻找到正常阑尾结构而正确诊断（图5）。有2例患儿由于腹腔气体较重，肠管显示欠清晰，则通过患儿临床症状，开塞露通便后仔细探查各段肠管，最终寻找到憩室。所有正确诊断的病例中，单纯梅克尔憩室炎20例，梅克尔憩室穿孔8例，

梅克尔憩室索带压迫形成腹内疝导致至肠梗阻3例，憩室合并其他消化道急症或畸形16例，所占比例最大合并急症为阑尾炎，10例（28.6%），其次为肠套叠，3例（8.6%）；所占比例最大的合并畸形为肠旋转不良，2例（5.7%），具体见表1。

表1 MD患者漏诊误诊情况

图1 右下腹扫查，见僵硬肠管样回声，憩室壁与肠壁相似，仔细探查发现与正常肠管有一细长缔相通，横箭头所指处为憩室开口。图2 CDFI示憩室壁内探及稍丰富血流信号。图3 右下腹探及形态不规则暗区回声，内见点絮状光点，箭头所指处为憩室开口，与正常肠壁相通。图4 右下腹囊性为主混合回声包块，周围肠膜回声增强，仔细探查见暗区中央可见小憩室，顶端见坏死破溃、出血引起周围包裹性积脓。图5 右下腹不规则囊性回声，张力低，可见与正常肠管相通，其深部可见正常阑尾结构。

2.漏诊情况

本组共漏诊17例，漏诊率25.8%。3例手术诊断阑尾炎合并MD，术前超声仅探查到阑尾肿胀引起急腹症体征而忽略了对回盲部附近肠管仔细扫查而漏诊；3例合并肠套叠未能仔细探查或者无法探查套管内结构而漏诊，4例由于憩室顶端索带压迫形成腹内疝造成严重肠梗阻，腹腔内肠管高度扩张无法对细微结构进行仔细扫查而漏诊，2例脐疝合并MD，由于疝出物为巨大肠管，诊断脐疝后未能对隐藏于疝出肠管中的MD仔细探查而漏诊，1例为肠旋转不良、先天性幽门肥厚合并MD，由于检查者经验不足，探查到阳性结果后未仔细扫查右下腹而漏诊，1例肠狭窄、小肠穿孔合并MD，由于肠穿孔造成弥漫性腹膜炎，腹腔回声杂乱未能对细微结构清晰成像而漏诊。1例术前诊断为肠重复畸形，术中证实肠重复畸形合并MD。本组漏诊的19例患儿中其中单纯梅克尔憩室炎2例，其他均为梅克尔憩室合并其他急腹症或肠道畸形。

3.误诊情况

本组共误诊4例，误诊率6.1%。2例术前诊断为肠重复畸形患儿术后证实为梅克尔憩室，因为憩室内出血坏死导致腔内张力较高，无法探及憩室的开口而误诊；另2例阑尾炎误诊为梅克尔憩室，由于MD位于右下腹回盲部附近，肠管型MD与肿胀阑尾极其相似，未能仔细寻找阑尾根部而误诊。

4.其他影像学检查结果

本次研究的66例病例中，48例进行放射性核素检查，3例经消化道造影检查，37例经CT检查。37例放射性核素显示右下腹异常浓聚征象，1例消化道造影显示憩室凸出于肠管外，5例CT显示右下腹憩室样结构，本研究中超声漏诊和误诊的21例患者中，有15例经放射性核素和CT检查，证实MD的存在，超声结合放射性核素、CT等影像学检查诊断MD的正确率为90.9%，正确率得到较大的提高。

5.手术结果

本组病例均采用手术治疗，其中5例术前拟阑尾炎手术，2例术前拟肠套叠手术，3例术前拟肠重复畸形手术，术中探查发现MD；所有病例均采用不同长度的病变肠管切除+断端吻合术治疗，患儿术后积极护理，经抗炎、营养支持等治疗后，愈合良好。

讨论

MD目前尚无统一分型，国内最常用的是王宁、贾立群[3]分型法将MD超声表现分为4型：Ⅰ型：单纯梅克尔憩室炎表现为Ⅰa型肠壁增厚固定肠管影或Ⅰb型椭圆形囊状无回声；Ⅱ型：梅克尔憩室继发肠套叠；Ⅲ型：梅克尔憩室合并穿孔并周围炎症型；Ⅳ型：梅克尔憩室并发肠梗阻型。本组例患者中，Ⅰ型20例（30.3%），Ⅱ型6例（9.1%），Ⅲ型8例（12.1%），Ⅳ型7例（10.6%），还有25例无法简单的归纳在这4种分型中，因为这25例均合并急腹症或肠道畸形，MD为手术时偶然发现或者MD并不是主要致病因素。

大部分梅克尔憩室并无临床症状，只有在出现憩室感染、出血、穿孔、引起肠梗阻等时才来就诊，其术前诊断一直是困扰临床的问题[4]。尽管可以采用多种影像技术来诊断MD，但由于其临床及影像表现不典型，术前正确诊断仍相对困难[5]，核素显像由于其诊断MD特异性较高，为诊断MD的重要检查方法，但容易出现假阳性和假阴性[6]，对临床诊断造成干扰，CT和消化道造影阳性率低，因此无法成为该病的首要检查方法，而此三种检查均有放射性，对处于生长发育期的小儿不利，近年来已有研究表明，磁共振成像亦可用于MD的诊断[7]，但超声因其无创、方便、经济效应等优势目前已成为诊断MD首选。超声诊断MD除采用常规腹部分区扫查外，还需结合肠管节段顺序法扫查追踪病变的位置及不同切面观察病变的形态结构，着重扫查右下腹回盲区[8]。本研究中25例患儿超声直接显示憩室结构（包括憩室顶端、憩室开口及憩室壁结构），故当临床怀疑MD存在而在常规扫查无法显示病变时，有必要通过肠管顺序扫查及着重扫查寻找病变。本组研究中45例超声确诊病例中，20例右下腹可显示僵硬的肠管影、囊状无回声或者混合回声包块影，2例疑似进行数次反复扫查于右下腹探及形态较小的僵硬肠管影，其中1例可见憩室开口，1例始终无法显示憩室开口，最终经手术证实为梅克尔憩室，因此当超声显示右下腹非正常肠管影、囊状无回声或包块时应反复仔细探查，怀疑该病的存在[9]。

本研究漏诊17例，误诊4例，漏诊最多的为MD引发肠梗阻，由于小肠可能钻入憩室顶部与脐之间的索条下而引起腹内疝，引起肠梗阻，由于高度扩张的肠管使得探查腹腔细微结构变得困难，理论上此时在扩张肠管与萎瘪肠管交界处探查可发现憩室的存在，但实际工作中是非常困难的，本组中4例肠梗阻漏诊病人均未能探及病变的存在而由手术证实；其次漏诊较多的为MD合并阑尾炎，分析其原因阑尾位置和梅克尔憩室位置比较接近，阑尾也表现为僵硬的肠管影，二者容易混淆[10]，但二者也有区别，部分阑尾内可见粪石影，阑尾根部发自回盲部，因此探查追踪阑尾的起源十分重要，但有些术中诊断为阑尾炎合并MD，本组有13例阑尾炎并MD的存在，其中8例为阑尾穿孔合并单纯MD，7例为MD穿孔合并阑尾肿胀，总结本文可能由于病变穿孔引起周围组织被炎性物质浸润进而引发病变周围病变，可能是阑尾炎引起梅克尔憩室炎亦有可能为MD穿孔引起阑尾炎，此前已有报道阐述[10]，无论何种病变，只要及时发现都会手术处理，均不影响预后；MD继发肠套叠漏诊率也较高，由于肠套叠为小儿发病率较高的急腹症，因此当检查者发现右下腹同心圆征表现时会忽略对套管内结构的仔细探查，此时应纵切套管，探查套头内结构发现囊状无回声结构伴囊壁肠壁化，可诊断为MD继发肠套叠；MD误诊中较多的为肠重复畸形，一般而言，肠重复畸形病变肠管范围较大，张力较高，与正常肠管有共壁现象，发生于肠管系膜侧，而MD病变范围较小，张力低，开口于正常肠管，发生于肠管系膜对侧，但当重复肠管张力减低或者憩室张力增大，二者病变位置及大小相近时区分二者变得相当困难。

综上所述，MD是一种罕见且容易漏诊的先天性消化道畸形，本研究诊断正确率为68.2%，王宁等[3]报道MD患者超声初诊正确率为92%，本研究与其有一定差距，但是本研究单纯梅克尔憩室炎或憩室穿孔的诊断正确率为92.9%，与其相似，MD合并急腹症或其他消化道畸形时超声诊断正确率则下降，此时超声联合核素显像、CT、MRI及消化道造影检查诊断的正确率得到提高，在诊断复杂性MD或伴有并发症、鉴别诊断时，上述影像学检查联合应用提高对MD的正确诊断。超声及时诊断阳性结果，再联合各种影像学检查，对仍然不能明确诊断的MD，此时临床就手术方式和预后而言，各病变并无统计学差异[11]，我们依然要深入分析超声诊断MD漏诊误诊原因，进一步提高MD超声初诊的正确率，为临床医生提供全面的术前资料。

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High-Resolution Ultrasound in the Diagnosis of Meckel’s Diverticulitis in Pediatric Patients

LIU Hao1, ZHOU Xin1, CHEN Jun1, ZHU Shan-liang1, LI Tao2, LI Shu3

Purpose:In order to improve the diagnosis of Meckel’s diverticulitis (MD) by high-resolution ultrasound, the value of high resolution ultrasound in the diagnosis of MD was investigated and the causes of missed diagnosis by ultrasound was analyzed.Methods:Sixty-six patients with surgery confirmed MD were retrospectively analyzed. The results of preoperative ultrasound and operation, radionuclide exam, gastrointestinal radiography or CT were compared. An intensive study on the high-resolution ultrasound images of missed diagnosis and suspected cases was performed and the essentials of ultrasound in diagnosis of the disease was summarized.Results:The diagnosis of MD was made correctly in 45 patients and incorrectly in 21 patients included 2 suspected cases with ultrasound in our hospital. All correctly diagnosed cases showed right lowerabdominal tubular bowel shadow, cystic echo mass or mixed echo mass. Among them, 25 cases clearly showed the blind end of the diverticulum and intestinal cavity opening. A total of 17 cases were missed diagnosed and 4 cases were misdiagnosed in this study, and the rate of missed diagnosis was 25.8% and the rate of misdiagnosis was 6.1%. Among them, 3 cases of acute appendicitis with abscess formation were missed diagnosed, 3 cases of intussusception due to secondary causes were missed, 4 cases of cord compression due to the top diverticula cause obstruction were missed, 2 cases with huge umbilical hernia were missed, 1 case were diagnosed as intestinal malrotation and congenital pyloric stenosis, 1 case of preoperative diagnosis of intestinal duplication was failed to carefully scan and missed, 1 case was missed diagnosis in neonatal period with intestinal stenosis and perforation,the last 2 cases were missed diagnosis due to the abdominal gas echo dense. Two cases were misdiagnosed as intestinal duplication and 2 cases misdiagnosed as acute appendicitis.Conclusion:MD is easy to be missed diagnosis and misdiagnosed in clinical. When patients with acute abdomen symptom and repeated hemafecia, the consideration should be given to the possibility of MD. MD can not be completely excluded if combined with other acute abdomen symptom and digestive tract malformation. In order to make the correct diagnosis, all patients with suspected MD should be examed with radionuclide or gastrointestinal radiography and CT at the same time. The sooner the operation, the patient's survival rate can be improved and the mortality rate of patients can be lowered.

High resolution ultrasound; Meckel’s diverticulitis; Acute abdomen

Science and technology of Nanjing Medical University No.2014NJMU161

R445.1

1006-5741（2017）-03-0256-05

2017.01.24;修回时间：2017.02.23)

中国医学计算机成像杂志，2017，23：256-260

1南京医科大学附属儿童医院超声诊断科

2南京医科大学附属儿童医院普外科

3南京医科大学附属儿童医院放射科

通信地址：江苏省南京市广州路72号, 南京 210008

李姝 (电子邮箱：15850677726@163.com)

南京医科大学科技面上项目 No.2014NJMU161