2016年医院门诊成人处方合理性分析

韩 莉，张 静，苗 忠，何欣欣，石祥奎

（江苏省徐州市妇幼保健院，江苏 徐州 221009）

·合理用药·

2016年医院门诊成人处方合理性分析

韩 莉，张 静△，苗 忠，何欣欣，石祥奎

（江苏省徐州市妇幼保健院，江苏 徐州 221009）

目的 促进临床合理用药。方法 抽取2016年门诊成人处方72 366张进行合理性点评。结果 每张处方平均用药2．72种，平均用药金额188．94元，注射剂处方比例10．89%，抗菌药物处方比例18．42%，雌孕激素处方比例57．10%，处方合理率98．30%。不合理处方1 230张，主要分布在生殖医学门诊（27．72%）、妇科门诊（19．02%）、宫颈疾病门诊（14．55%）；其中不规范处方845张（68．70%），主要表现为用药药品超过规定量未注明原因、诊断不规范或不全、处方医师未签名或未盖章、处方医师签名与留样不一致；用药不适宜处方372张（30．24%），主要表现为用法与用量不适宜、适应证不适宜、遴选的药品不适宜；超常处方13张（1．05%），主要表现为超说明书用药。结论 该院2016年门诊成人处方合理率高，但仍存在少量问题，建议加强医师对处方书写及药品相关知识培训；提升药师专业知识及技能水平，加强处方审核；加强与门诊医生地沟通，及时准确地传达最新药品信息；完善处方点评系统，提高门诊处方质量，促进安全、合理用药。

门诊；处方；处方质量；合理用药

处方是医师在诊疗活动中为患者开具的，由药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，具有法律效应[1]。处方质量是医疗质量的重要组成部分，也是医院药学服务的重要组成部分，直接反映医疗机构用药水平。处方真实地记录了医师在整个医疗过程中存在的问题[2]，其合理性关乎患者用药的安全、有效和经济[3]，不合理处方不仅影响临床疗效，而且可能危害患者生命安全并产生医疗纠纷。处方点评有利于提高门诊处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全。2007年以来，国家卫生计生委相继颁布实施了《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》，其中详尽阐述了处方点评的重要性及必要性，并规定了处方点评的各项内容。我院为妇幼专科医院，门诊成人就诊患者以孕妇、哺乳期妇女、不孕不育患者、慢性妇科疾病患者居多。为了解处方质量及处方点评系统的稳定性，笔者抽取我院2016年全年门诊成人处方72 366张，分析不合理用药类别、原因及改进措施，以促进临床合理用药，保障患者用药安全。现报道如下。

1 资料与方法

随机抽取我院2016年1月至12月每月连续10 d的门诊成人处方72 366张进行点评。依据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》《抗菌药物临床应用指导原则》，参考药品说明书、《新编药物学》《妇产科学》等资料对处方用药合理性进行点评，并分析不合理用药的原因及改进对策。

2 结果与分析

2．1 结果

处方点评总体情况见表1。不合理处方科室分布情况见表2。可见，不合理处方主要分布在生殖医学门诊、妇科门诊、宫颈疾病门诊。我院就诊成人患者多为孕产妇、不孕不育患者，用药较特殊，且疗程较长，妇科患者尤其是慢性盆腔炎患者需长期用药，宫颈疾病患者如人乳头瘤病毒（HPV）感染患者需按疗程长期用药，加之男性科患者多为不育患者，用药疗程也较长，等等，易出现不合理用药。产科门诊不合理处方较少，是因为患者大都为正常产检的孕妇，即使有缺钙、贫血、甲状腺功能低下等情况，也需兼顾疾病及对胎儿的影响，因此，医师选择药品较谨慎，需要用药者较少，而且给药剂量、方法、疗程均较谨慎。

表1 2016年我院处方点评总体情况

不合理处方类型分布：不合理处方共 1 230张（1．70%），与其他医院报道的合理用药水平相当[4－6]，表明我院门、急诊处方基本合理。其中，不规范处方845张，占不合理处方数的68．70%，主要表现为用药超过规定量未注明原因，诊断不规范或不全，处方医师未签名或未盖章，处方医师签名与留样不一致；用药不适宜处方372张，占不合理处方数的30．24%，主要表现为用法与用量、适应证及遴选的药品不适宜；超常处方13张，占不合理处方数的1．05%，主要表现为超说明书用药。

2．2 分析

2．2．1 处方点评总体情况

处方不仅能反映医师的诊疗水平，还能体现医院的医疗质量，自2010年国家卫计委开展抗菌药物专项整治活动以来，该类药物的合理应用得到广泛重视。我院2016年1月至12月单张处方平均用药2．72种，与世界卫生组织（WHO）要求的发展中国家医疗机构1．6～2．8种[1]一致；门诊成人抗菌药物的平均使用率为18．42%，符合《抗菌药物使用原则》对于妇幼保健专科医院门诊抗菌药物使用率小于20%的规定，且低于一些妇幼专科医院[2]。

表2 不合理处方科室分布情况

我院门诊成人注射剂使用率一直较低，2016年仅为 10．89%，与 WHO制订的发展中国家 13．4%～24．1% 的标准[2]相符。其中，2016年7月1日卫计委规定门诊禁止成人使用抗菌药物输液以来，我院立即执行，且收效明显，当年下半年成人注射剂使用率较上半年明显下降，目前仍在用的注射剂主要为不孕症及先兆流产患者使用的皮下、肌肉注射剂，如尿促性腺激素、绒毛膜促性腺激素、黄体酮注射剂等，真正节约了医药资源，减少了患者的经济负担，同时大大降低了患者静脉用药的风险。

表3 不合理处方类型分布

基本药物具有疗效好、价格低的特点，优先使用基本药物是国家的政策要求[7]。但点评中发现，2016年我院门诊基本药物使用率不高（14．43%），低于一些妇幼保健专科医院水平[3]，可能是由于我院部分医师对基本药物政策和基本药物目录了解不够全面，未意识到临床使用基本药物的必要性，接下来，我们将加强基本药物知识培训，并继续坚持点评，进一步提高基本药物的使用率。

“看病贵”一直是民众及社会关注的问题，2016年我院门诊成人处方平均金额为189．4元，高于其他医院的水平[2]，这与我院不孕不育专科在苏北地区知名度较高，门诊患者中助孕患者较多，其使用的雌孕激素以及一些促排卵药物均为进口药，单价比较贵，且使用疗程较长有关。

2．2．2 不合理处方原因分析

1)不规范处方

2015年我院升级了医院信息管理系统（HIS），处方升级为电子处方，处方质量大大提高，处方字迹潦草难以辨认、处方格式不规范、药品名称不规范等现象基本消失，目前不规范处方主要表现为以下3方面。

处方诊断不全：如诊断为“正常妊娠监测”开具生血宁片、蒲地蓝口服液或左旋甲状腺素钠；诊断为“肠炎”开具钙剂；诊断为“体检”开具三味止痒洗剂；诊断为“早孕”开具抗菌药物或黄体酮胶丸等。

处方超过规定量而未注明原因：主要出现在生殖医学门诊、妇科门诊、宫颈疾病门诊、男性科门诊中，如一次性为不孕症患者开具20 d用量雌激素；一次性为子宫肌瘤患者开具14 d用量桂枝茯苓胶囊，一次性为HPV感染患者开具30 d用量重组人干扰素α－2b阴道胶囊，一次性为男性弱精症患者开具30 d用量复方玄驹胶囊等。《处方管理办法》规定，门诊处方药物一般仅限7 d用量，如为慢性病、老年病或特殊情况需延长用药时间，应注明理由。

未按相关规定开具抗菌药物：《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）规定，门诊一些小手术，如人工流产、放置或取出宫内节育器、宫颈活检术等，需预防性使用抗菌药物，首选抗菌谱广、安全性高、不良反应小的非限制使用级抗菌药物，如第1代、第2代头孢菌素类（包括头孢氨苄等），而临床却把头孢地尼、头孢丙烯等限制使用级抗菌药物作为常用抗菌药物常规预防使用，与上述规定不符。少数医生为单纯上呼吸道感染及盆腔粘连患者开具抗菌药物，不合理，因为上呼吸道感染病原体通常是病毒，无需使用抗菌药物[8]；而盆腔粘连一般无病原感染指征，首选物理治疗，其次可考虑手术治疗或中药治疗，不必常规使用抗菌药物[9]。

2)用药不适宜处方

适应证不适宜：如为黄体功能不全患者开具复合维生素片，为诊断为宫颈机能不全患者开具三味止痒洗液，为诊断为流产后患者开具复方玄驹胶囊等。

遴选药品不适宜：如为扁桃体炎患者开具奥硝唑胶囊，为细菌性阴道炎患者开具克霉唑阴道片等。细菌性阴道炎致病菌以厌氧菌居多，常选用甲硝唑片对症治疗，而克霉唑阴道片主要用于阴道真菌感染，如霉菌性阴道炎等。特殊人群用药更应该谨慎，个别医生为妊娠期胆汁淤积症患者开具头孢泊肟酯干混悬剂口服治疗细菌性感染，而该药说明书明确提示会引起胆红素升高[10]。

用法用量不适宜：占比较大，其中用法不合理多为用药频次不合理，如头孢美唑及头孢他啶每日给药1次不合理，因为头孢菌素类呈时间依赖性，其抗菌作用与血药浓度的高低关系不密切，而与血药浓度不低于最低抑菌浓度的时间有关，一般需1日多次给药以维持足够的血药浓度（注射用头孢曲松钠除外）[11]；用量不合理多为用量超标，如黄柏洗液，说明书规定，用于妇科疾病时，每日1次，1次10 mL，加温水稀释至100 mL使用，如未稀释直接使用100 mL该洗液则用量过大；黄体酮胶丸每天用药3次，1次2丸（100 mg／丸）也是错误的，因其说明书中规定，该药用于先兆流产时，每日用量应为200～300mg，分1～2次服用，每次剂量不超过200mg；再如蒲地蓝消炎口服液每日使用3次，1次20 mL也属超量，因其说明书中规定的用法为每日3次，1次10 mL。合适的给药间隔和给药剂量对于确保疗效及避免药品不良反应有重要作用，临床医师应根据药品说明书或指南推荐的用法、用量开具处方，如因病情需要改变用法用量，建议处方医师再次签名确认。

重复给药：如为霉菌性阴道炎患者同时开具克霉唑阴道片（外用）、硝呋太尔片（口服）、氟康唑胶囊（口服）、黄苦洗液（外洗），该病主要致病菌为白色念珠菌，治疗首选可局部阴道给药的短疗程、抗真菌药物，如克霉唑栓或阴道片、硝酸咪康唑栓。不能耐受局部用药的未婚妇女及不愿采用局部用药者方可选用口服药物，如氟康唑胶囊或伊曲康唑胶囊[12]。过度的重复用药会增加药品不良反应，造成药源性伤害，还会增加门诊处方金额，加重患者的经济负担。

3)超常处方

无适应证用药：如为疱疹性咽峡炎患者、乳腺增生患者开具抗菌药物，前者为病毒感染性疾病，后者为内分泌性疾病，均无使用抗菌药物的指征。

为同一患者开具至少2种药理作用相同的药物：如为先兆流产患者同时开具黄体酮胶丸、黄体酮注射剂、地屈孕酮片，三药均属孕激素，其中前两者主要成分一样，仅剂型不同，后两者药理作用相似。重复给药会增加患者的经济负担及不良反应发生率，违反了“安全、经济、有效、适当”的用药原则。

超说明书用药：超说明书用药是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书范围内的用法[13]。我院超说明书用药表现为，适应证超说明书，如戊酸雌二醇用于早孕保胎患者；给药途径超说明书，如地屈孕酮片阴道给药、米索前列醇片阴道给药；用量超说明书，如肌肉注射黄体酮注射剂100 mg，每日1次，等。对此，我院2016年1月制订了超说明书用药的相关规定，包括申请书、申报流程、知情同意书、专家论证书等，进一步规范临床合理用药，保障患者安全用药。

3 小结

自从2015年我院更新了HIS系统，运用IT技术手段，编制符合本单位要求的合理用药软件[14]，如处方点评系统和抗菌药物管理系统，处方质量稳步提升，药师用药有据可依，有效减少了药物治疗的安全隐患[15]。本研究结果显示，我院门诊成人用药大多合理，但处方仍有诊断不规范，医师未签字或盖章，孕激素类药物联合使用，超量处方未注明原因（如HPV感染疗程用药、不孕症患者疗程用药、先兆流产患者疗程用药）等问题，处方质量有待进一步提高。对此，我院开展了专科点评，如生殖医学门诊专项点评，先兆流产患者专项点评、HPV感染专项点评等，重点专科重点疾病个别医生进行点评。

处方点评能防止药物滥用，减少资源浪费，降低患者的医疗费用，有效提高治疗质量[16]，还可促进医师提高处方质量，更重要的是，可将不合理处方点评结果及时反馈给处方医师及调剂药师，从而不断提升医师合理用药意识和自律性；督促药师加强相关业务学习，不断拓展自身的知识量，包括药品药理特性、药代动力学、药物相互作用、药品不良反应等信息，继而提高审方水平，将“事后点评”变“事前审核干预”，做到实时点评，保障患者的用药安全。

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Rationality of Adult Prescriptions in Outpatient Service in a Hospital in 2016

Han Li，Zhang Jing，Miao Zhong，He Xinxin，Shi Xiangkui
（Xuzhou Maternity and Child Heath Care Hospital，Xuzhou，Jiangsu，China 221009）

Objective To promote rational drug use．M ethods Totally 72 366 adult prescriptions in outpatient service in 2016 were collected for rational review．Results The average kinds of drugs of each prescription was 2．72，the average sum of medication was 188．94 yuan，the proportion of injection prescription was 10．89%，the proportion of antibacterial prescription was 18．42%，the proportion of estrogen and progestin was 57．10%，and the rate of prescription was 98．30%．Therewere 1 230 irrational prescriptions，mainly distributed in reproductive medicine clinic（27．72%），gynecology clinic（19．02%）and cervical disease clinic（14．55%），in which，845 prescriptions（68．70%）were not standardized，mainly for the drug dosage exceeded the prescribed amount and the reason didn′t indicated，the diagnosis wasn′t standard or incomplete，the doctor′s signature wasn′t signed or sealed，and the doctor′s signature was inconsistent with the sample；372 prescriptions（30．24%）were unsuitable for medication，mainly for inappropriate use and dosage，unsuitable indications，and unsuitable drugs；13 prescriptions（1．05%）were supernormal，mainly for the use of over instruction．Conclusion The rational rate of outpatient prescriptions for adults in the hospital in 2016 was high，but there are still a few problems，the training for physician′s prescription writing and drug related knowledge should be strengthened；the pharmacist′s professional knowledge and skills should be improved and the prescription examination should be strengthened；communication with the outpatient doctor should be strengthened to deliver the latest drug information timely and accurately；the prescription review system should be improved and prefected in order to improve the quality of outpatient prescriptions，and promote safe and rational use of drugs．

utpatient；prescription；quality of prescription；rational drug use

R951；R969．3

A

1006－4931(2017)14－0085－04

2017－03－06；

2017－04－06)

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．14．031

韩莉，女，汉族，江苏徐州人，大学本科，主管药师，研究方向为医院药学，（电话）0516－83907198。

△通讯作者：张静，女，汉族，江苏徐州人，硕士研究生，主管药师，研究方向为临床药学，（电子信箱）zhangjing0861＠163．com。