心血管疾病焦虑抑郁状态的中医论述及临床研究近况

2017-08-15张二箭郁文录田福利

中西医结合心脑血管病杂志 2017年21期

张二箭，郁文录，田福利，张宾

张二箭1，郁文录2，田福利1，张宾1

总结心血管疾病焦虑抑郁状态的中医论述及临床研究近况，提高当今医家对心血管疾病焦虑抑郁状态的诊治水平。综述近年来的相关文献。中医学对心血管疾病焦虑抑郁状态的认识、病因病机的阐述及灵活多变的治疗均有详细记载，现代医家也进行了丰富和发展。中医对于心血管疾病焦虑抑郁状态的研究古之即有，渊远流长，近年来愈来愈受到当今医家的重视。

心血管疾病；焦虑抑郁；中医论述；研究近况

随着医学模式从简单的生物医学向生物-心理-社会医学模式的转变，躯体疾病伴随心理精神疾病在临床上受到广泛关注。近来研究表明[1-2]，焦虑抑郁状态与心血管疾病密切相关，心血管疾病病人可出现焦虑、抑郁等心理问题，而焦虑、抑郁又会导致心血管事件发生率和死亡率增加，二者互为因果，相互影响，共同导致病情的恶化，所以抗焦虑抑郁治疗在心血管内科治疗中占有重要地位。目前西医治疗抗焦虑抑郁的药物多达几十种，这些药物虽然能取得一定的疗效，但多伴有不同程度的毒副反应、成瘾性及禁忌证等多种缺陷，严重影响了临床治疗和病人的依从性，西医在心血管疾病焦虑抑郁状态的治疗上存在诸多的用药禁区。如何在西医疾病诊断明确的基础上充分发挥中整体调治的优势，进一步提高心血管疾病焦虑抑郁状态的防治疗效，使中医 “辨证论治、整体治疗、复杂干预、动态调整”的防治特色得以体现，是摆在我们面前的一项重要课题。近几年来，大量临床研究发现，中医在心血管疾病焦虑抑郁的治疗中显现出较好的临床优势。本研究结合近年来相关文献，就心血管疾病焦虑抑郁状态的病因病机、辨证论治等方面的中医论述及临床研究近况综述如下，以提高当今医家对心血管疾病焦虑抑郁状态的诊治水平。

1 中医学对心血管疾病焦虑抑郁状态的认识

中医以“形神合一”的整体观念为基本理论，形即形体，神即人的精神意识思维活动，人的形体及有形物质是精神活动的物质基础，而精神意识思维活动是形体活动的外在表现。中医认为“五脏皆藏神”，正常的情志活动促进和协调脏腑的功能，若情志太过或不及均会影响相应脏腑的功能[3]。而心的生理功能为“心主血脉”和“心主神明”两个方面，“在志为喜”，人是以五脏为中心的有机整体，而心居五脏之首，因此心血管疾病病人不仅有气血运行的病理变化，还会出现精神神志方面的异常行为，情志(七情：喜、忧、怒、思、悲、恐、惊，五志：魂、神、意、魄、志)的异常，最终会伤及五脏发为郁病，脏腑涉及心、肝、脾。这早在《黄帝内经》中就论及了精神因素影响身体的概念。神能调节精气血津液的代谢、调节脏腑的生理功能，主宰人体的生命活动，心为“君主之官”“心主血脉、主藏神”，藏神，又称为“主神明”或“主神志”，指心有统帅全身脏腑、肢体、官窍的生理活动和人的精神、意志、认知、思维等心理活动的功能。故《素问·灵兰秘典论篇》说：“心者，君主之官也，神明出焉。”心为主宰着人体生命活动的广义之神，而且通过驾驭协调各脏腑之气以达到调控各脏腑功能的目的，一系列复杂的精神活动都是在心的统帅下完成的。张介宾在《类经·疾病类》提出：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并赅意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也”，“主明则下安……主不明则十二官危”，强调心是产生情动的生理基础，是人体生命活动的根本和主宰。

心血管疾病焦虑抑郁状态乃是情志与脏腑功能活动失调即“ 形神失和”的疾病。从中医诊断方面来说，本病不仅与脏腑器质性改变对应的中医诊断如胸痹、眩晕、心悸等有关，而且与中医情志类疾病如脏躁、不寐、郁证、惊、恐等有关。情志和心理因素在中医证候学形成中占有重要位置。

2 中医学对心血管疾病焦虑抑郁状态病因病机的阐述

中医学对心血管疾病焦虑抑郁状态的病因病机研究由来已久。中医学认为“心主血脉，又主神明，在志为喜”，所以心的病理表现主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。早在《灵枢·口问》中就有“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”的记载。《灵枢·邪气藏府病形》中说：“愁忧恐惧则伤心”。《丹溪心法·六郁》中说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。张景岳认为“情志之伤，从心而发”，“若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。费伯雄也有“七情之伤，必归于心”的论断。现代也有很多对心血管疾病焦虑抑郁状态病因病机的研究。孙菲菲等[4]认为，心血管疾病在中医文献上多见于“胸痹”“心悸”“心痛”等，而这些章节往往还提到病人神志方面的异常，此又与“郁证” “百合病”“脏燥”有相交叉之处。前者实证表现为气滞、血瘀、痰阻；后者实证表现为肝郁、血瘀、痰阻；二者虚证表现为气血阴阳的亏虚。病位在心，涉及肝脾肾，为本虚标实之证，初起多实，病久多虚，往往虚实夹杂。段文慧等[5]认为，心血管疾病合并焦虑症者往往因久病气机失调，肝气郁久而化火，肝、心乃母子之脏，其气相通，肝火引动心火，而致火扰心神，病人不但出现心系疾病的症状，如胸闷、胸痛、心悸、气促等，还可见心肝火旺的症状如头晕头痛、烦躁、易怒、惊恐、狂躁、失眠等；如气滞日久可致血瘀，瘀阻于内，则脉络不通，心失濡养，而出现胸闷、胸痛等“不通则痛”的表现以及心悸等心失所养之证；或久病，肝阴亏耗，而“肝肾同源”，必致肾阴不足，不能上奉于心，水不济火，则心阳独亢，扰动神明而致心烦、不寐等。而仇玉平等[3]则认为，情志失和、五志过极是心血管疾病合并焦虑抑郁状态的诱发或加重因素，气机失调在心血管疾病合并焦虑抑郁状态的病机变化中起始动作用，而气滞血瘀、心肝火旺、心肾失交是心血管疾病合并焦虑抑郁状态的主要病机变化。情志是人对外界刺激的一种正常生理应激反应，若这种反应超过了人体生理所能承受的限度，则成为一种致病因素。情志虽发于五脏，为五脏所主，但与心、肝关系最为密切。情志发乎心而应五脏，情志过极，必先伤及心神，亦可通过心的主导作用，影响气血功能，伤及脏腑经络。人之有生，全赖于气，只有气机调畅，升降出入协调有续，机体各项生理功能才能正常发挥，脏腑气血间的功能活动才能保持协调稳定。情志为病，首先影响气机运行，气机失调，进而可影响血运，致脏腑经络气血逆乱，而见临床种种证候。肝郁气滞，郁而化火，再加七情怫郁，引动心火，肝、心乃母子之脏，其气相通，木火合邪，相激相助，致使心肝火旺，临床可见有火性炎上的症状，亦可见有明显热扰心神的症状，还可有火盛动风、伤津耗液、横逆犯胃等火旺变证。王昀等[6]认为胸痹后忧思而伤心脾，恼怒而伤五志，情志过极故致郁证。病机为本虚标实，本虚为肝肾阴虚，因肝肾阴虚、肝阳上亢，致肝之疏泄失常，而情志失常发为郁证，标实则为气血内乱，瘀血阻滞等。袁卓等[7]认为心血管疾病抑郁是心络受损后，因虚而滞，络气郁滞，痰浊闭阻，瘀血阻络，络虚不荣，络虚不荣则神伤发为郁证。蔡辉等[8]认为，“心藏神”的生理特点是心血管病病人易发抑郁障碍的根本，心血管病合并抑郁症是“心藏神”功能受到损害后出现的病机变化。

综上所术，心血管疾病焦虑抑郁状态乃肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调、情志失常所致。气滞血瘀是心血管疾病焦虑抑郁状态发病的基础。胸痹发生后，由于心气不足，加之对疾病本身缺乏正确的认识，易于产生忧悲、恐惧的心理，久之可使肝失疏泄，气机不畅，产生抑郁状态；长期的抑郁状态又易致气郁、血瘀、痰结、气闭塞不行，则心气推动血行无力，而致心脉瘀阻，发为本病。其总病机为气滞血瘀、气阴亏虚、痰浊阻滞、肝肾不足。在病机上相互切合，证候上相互影响，痰浊郁阻或气滞气虚不能行血而血瘀，导致心脉瘀阻，不通则痛，可见胸闷、胸痛，情志不遂；肝失调达，可见精神抑郁，善太息，情绪低落；心气不足，阴血亏虚，心失所养，可见心悸、失眠、多梦，神志不宁；脾主运化，脾失健运，则气血化生无源，或痰浊内生，痰湿痰滞，可见郁闷悲观、表情淡漠、纳呆消瘦；肾主骨生髓，肾气虚衰，髓海不充，元神失养，可见腰酸、耳鸣、头晕、反应迟钝。

3 心血管疾病焦虑抑郁状态的中医药治疗

心血管疾病焦虑抑郁状态是一个相对独立的疾病单元，有其特定的病理基础、临床表现、病程特点和治疗方法。中医学在心血管疾病焦虑抑郁状态的防治方面做了大量工作，理、法、方、药的理论体系也基本形成，对其治疗有很多论述。这最早在《内经》中就有记载，后世医家也进行了颇多研究。《医方论》曰：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”，故其治疗应以疏肝解郁为其大法，《成方便读》曰：“治郁者必先理气，以气行则郁行，气阻则郁结耳”。到明朝赵献可在《医贯·郁病论》中认为，五郁以木郁为先导，治疗原则当以调肝为主，兼调它脏；清代叶天士则在《临床指南医案·郁门》进一步丰富了治疗心血管疾病焦虑抑郁状态之法，他认为气机调畅，升降出入有序，则脏腑功能协调稳定，“肝为刚脏，必柔以济之，至臻效验耳”。治疗心血管疾病焦虑抑郁状态当从疏肝解郁、调畅气机、调理气血入手，涉及疏肝理气，苦辛通降，平肝熄风，清心泻火，健脾和胃，活血通络，化痰涤饮，益气养阴等法，疏肝理气能调畅气机、和畅血脉、调畅情志，情志和合则气和脏安、气血通畅。所以中医临床辨证治疗心血管疾病焦虑抑郁状态多从肝郁入手，同时十分重视心理因素在其疾病的发生发展过程中的作用，在准确认识病情的基础上，根据不同疾病、不同病人的机体和环境特点进行巧妙的设计和统筹安排，进行针对性的有效治疗，收到了满意效果。具体治疗方法包括药物、针灸、心理等。

3.1 中药辨证论治临床上大多数医家或灵活运用经方或圆机活法自拟组方，根据其标本虚实，从肝、心二脏进行辨证论治。孙菲菲等[4]认为，心血管疾病焦虑抑郁状态在治疗上以调畅气机、温阳活血、移情易性为基本原则，并兼顾心脏病，实证予柴胡疏肝散、丹桅逍遥散、半夏厚朴汤等以疏肝解郁、理气畅中、清肝泻火、化痰散结，虚证予甘麦大枣汤、归脾汤、天王补心丹、六味地黄丸等以养心安神、补益气血，另可根据病人的症状选择加减药物，但要注意选择药物不能过于峻猛，理气不耗气，活血不破血，化痰不伤正，补而不滋腻[9]。仇玉平等[3]则根据情志太过或不及，提出了疏肝解郁、调畅脏腑气机，清热泻火、心肝同治，活血化瘀、通络止痛，调理心肾、标本兼治的治则治法，选用以泻心火为主的黄连解毒汤等组方，或配伍活血化瘀药丹参、赤芍、红花、桃仁、三棱、莪术、川芎等或以血府逐瘀汤等，或配伍清心安神药、滋阴泻火药、滋补肾阴药，如黄连、莲子心、酸枣仁、朱砂、百合、生地黄等或选用知柏地黄丸、甘麦大枣汤、交泰丸等加减治疗。李朕等[10]将164例原发性高血压合并抑郁症病人随机分为治疗组(80例)和对照组(84例)，两组基础降压药相同(硝苯地平控释片和氢氯噻嗪片)，对照组口服麦普替林，治疗组口服丹栀逍遥散(柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、牡丹皮、栀子等组成，每袋12 g)，经治疗12周，丹栀逍遥散治疗抑郁症效果与四环类抗抑郁药效果相当，且不良反应明显减少。方晓江等[11]将95例冠心病合并焦虑症病人根据随机数字表法随机分为对照组(45例) 和治疗组(50例)，对照组在常规治疗基础上口服黛力新，治疗组在对照组治疗基础上服用自拟中药汤剂(丹参15 g，白芍15 g，柴胡10 g，川芎10 g，酸枣仁20 g，郁金10 g，枳壳10 g，栀子6 g，生牡蛎15 g，龙骨15 g，甘草6 g)进行治疗，治疗组治疗后临床症状总有效率(92.00%) 显著高于对照组(75.56%)，且有统计学意义(Plt;0.05)，治疗组治疗后心电图总有效率( 74.00%) 显著高于对照组(53.33%)，且有统计学意义(Plt;0.05)，两组治疗前平均心率与HAMA 评分比较均无统计学意义(Pgt;0.05)，治疗后治疗组平均心率与对照组比较，无统计学意义(Pgt;0.05) ，治疗后治疗组HAMA评分显著低于对照组(Plt;0.05)，两组病人治疗后均未发生明显不良反应，取得了明显的临床效果，改善了病人焦虑情绪。崔维强等[12]将63 例急性心梗支架术后病人随机分为治疗组(32例)和对照组(31例)，对照组口服黛力新，治疗组在口服黛力新基础上加服自拟解郁活血汤，药物组成：柴胡10 g，陈皮12 g，枳壳10 g，旋覆花15 g，川芎10 g，当归10 g，白芍15 g，甘草10 g。两组在治疗4周和8周后，HAMD评分较治疗前有明显下降，差别有统计学意义(Plt;0.05)，而两组间对比差别无统计学意义(Pgt;0.05)，但两组愈显率对比，差别有统计学意义(Plt;0.05)。乙伶等[13]将80例慢性心衰合并抑郁的病人，随机分为研究组与对照组，各40例，均予以慢性心衰常规治疗，研究组加用舒郁散，组方：柴胡12 g，郁金10 g，香附12 g，枳壳10 g，白术12 g，茯苓12 g，酸枣仁20 g，桃仁10 g，红花10 g，地蝎10 g，全虫10 g，丹参20 g，炙甘草6 g。每日1剂，8周后研究组治疗后中医证候总积分改善明显优于对照组(Plt;0.05)，两组治疗后抑郁积分较治疗前下降(Plt;0.01)，且研究组下降幅度大于对照组(Plt;0.05)，血清hs-CRP水平均降低(Plt;0.01)，且研究组降低幅度大于对照组Plt;0.05)，BNP水平均降低(Plt;0.01)，研究组降低幅度大于对照组(Plt;0.05)。

3.2 中成药治疗中成药物服用方便，易被病人接受。方书才[14]将100例心血管疾病伴随焦虑症病人随机分成治疗组和对照组，各50例。治疗组在对照组常规抗凝、扩冠等基础上服用安神定志丸，每次9 g，2次/日，14 d后治疗组总有效率94.00%，对照组76.00%，治疗组疗效优于对照组(Plt;0.05)，焦虑评分两组均有改善(Plt;0.05)，对照组无明显下降，治疗组改善优于对照组(Plt;0.05)。丁新明等[15]将40例冠心病慢性稳定型心绞痛门诊病人随机分为试验组和对照组，各20例，试验组在常规治疗基础上加用心可舒片治疗，对照组予以常规治疗，两组治疗前HAMD评分比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，试验组治疗12周后HAMD评分与治疗前及对照组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。黄琼等[16]将经冠脉支架植入手术并伴发焦虑障碍120例病人，随机分为研究组(疏肝解郁胶囊合用经颅重复磁刺激法，rTMS)和对照组(单用疏肝解郁胶囊)各60例，治疗前及治疗后2周、4周、8周采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、焦虑自评量表(SAS)评定焦虑症状，两组有效率分别为91.37% 和78.18%，经比较有统计学意义(Plt;0.05)，治疗4周、8周后，两组HAMA量表分值比较有统计学意义(HAMA)，治疗4周、8周后，两组SAS量表分值比较有统计学意义(Plt;0.05)，两组不良反应发生率分别为10.64%和17.78%，经比较无统计学意义(Pgt;0.05)。此外，还有诸多医家使用解郁安神颗粒、参松养心胶囊、路优泰、益心舒胶囊、逍遥丸、百利眠胶囊等相关中成药，均取得了满意的疗效。

3.3 针刺疗法此疗法具有不良反应少、起效快、疗效显著、应用方便、病人依从性好等优点，许多医家综合运用此法进行治疗，取得了很好的疗效，拓宽了心血管疾病焦虑抑郁状态的中医临床诊治思路。内关穴是八脉交会穴之一，为手厥阴心包经的络穴，通阴维脉，具有养心安神之效。膻中在胸部，为心脏所在之处，为八会穴的气穴，是宗气积聚之处，善治心胸疾患，调节支配心肌收缩神经，可治胸痛、心悸等症。心俞穴是心经经气输注之处，具有较强的补益心气，通络止痛之功。百会为督脉之要穴，可调节督脉经气。神门为心之原穴，具有养心安神定志之功。三阴交为肝、脾、肾三经交汇之处，具有疏肝、健脾、补肾作用。大多医家以解郁安神为治则，一般选内关、膻中、心俞、百会、神门、三阴交为主穴[17]，上述穴位合用以起到安神定志之功，临床根据病情不同，可辨证选穴。孙静[18]将60例冠心病合并抑郁症病人随机分成对照组与治疗组，各30 例，对照组在常规冠心病的药物治疗基础上给予抗抑郁药物治疗，治疗组除接受冠心病药物治疗外，接受抗抑郁针刺治疗(选穴两侧肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、膈俞)，治疗8周后，对照组总有效率73.3%，愈显率23.3%，治疗组总有效率80.0%，愈率显26.7%，两组疗效比较无统计学意义，表明针刺疗法和药物疗法在冠心病病人焦虑抑郁的临床治疗中疗效相当，然而在改善睡眠障碍、焦虑/躯体化因子、体质量变化以及病人的依从性方面，治疗组较对照组有着明显优势。

3.4 心理治疗心理治疗(精神疗法)是心血管疾病焦虑抑郁的不可缺少的一种治法。《黄帝内经》中记载心理治疗的方法很多[19]，主要有情志相胜、移精变气、导引吐纳等，后世医家根据各自经验，也总结出多种心理疗法，如：行为疗法、人际关系疗法、认知疗法，即与心血管疾病焦虑抑郁状病人建立良好的关系，多与病人交流，耐心倾听他们的陈述，帮助他们改变不良生活方式，对他们进行健康教育，使之对心血管疾病焦虑抑郁状态本身有正确的认识，减少不必要的忧虑，保持乐观心态，树立战胜疾病的信心，从而达到心理疏导的目的，进一步提高治疗的依从性，促进机体康复。李光亮[20]对所在医院心内科住院的108 例心血管疾病伴发焦虑抑郁症状病人，进行心血管疾病的常规治疗和心理疾病干预，结果焦虑抑郁症状较重者应用抗焦虑抗抑郁药物疗效显著，表明心血管疾病伴发焦虑、抑郁症状，心理干预等可有效改善病人的症状。

中医从整体观念出发，通过辨证论治，灵活运用多种方法，对心血管疾病焦虑抑郁状态全方位、多靶点、多层次的治疗，疗效确切，不良反应少，相对安全，病人易于接受，近年来愈来愈受到当今医家的重视。

4 结语

中医对于心血管疾病焦虑抑郁状态的研究古之即有，渊远流长。心血管疾病焦虑抑郁的症候复杂，涉及多个脏腑，单纯的西医治疗已不能满足心血管疾病焦虑抑郁病人生存质量的要求，而中医治疗有其独到之处，丰富的遣方用药，灵活多变的治疗方法，符合简、便、廉、效的治疗原则，副作用小，愈来愈受到当今医家的重视。中医治疗心血管疾病焦虑抑郁状态不仅能够降低西药抗焦虑抑郁剂的副反应，还可有效缓解心血管疾病症状，改善病人的全身症状，真正达到“标本兼治、提高疗效”的治疗目的，充分体现中医整体观念、辨证论治的优越性，实现了心脏、心理“双心”的安康和谐。

[1] 张二箭，田福利，张宾.心血管疾病病人焦虑抑郁症状调查研究[J].中国循证心血管医学杂志，2013，5(4)：406．

[2] 张二箭，田福利，张宾.黛力新联合多虑平治疗心血管疾病焦虑抑郁症状临床研究[J].中国循证心血管医学杂志，2014，6(6)：758．

[3] 仇玉平，丁书文.心血管疾病合并焦虑症的中医论治[J].山东中医药大学学报，2009，28(5)：329-331．

[4] 孙菲菲，邹澍宣.中医药在双心医学领域的干预探讨[J].湖南中医杂志，2013，29(11)：108-109．

[5] 段文慧，史大卓.疏肝解郁论治双心疾病[J].世界中医药，2013，8(12) ：1381-1383．

[6] 王昀，颜乾麟．冠心病介入术后抑郁证的中医辩证施治探讨[J].广州：第八次全国中西医结合精神疾病学术研讨会论文集，2005.

[7] 袁卓，张军平．冠心病抑郁与络损神伤[J]．上海中医药大学学报，2007，27(1)：31-32．

[8] 蔡辉，王强．从“心藏神”论述心血管病合并抑郁症[J].甘肃中医，2008，21(5)：4-5．

[9] Letsas K，Korantzopoulos P，Pappas L，et al.QT interval prolongation assoeiated with venlafaxine administration[J].Int J Cardiol，2006，109(1)：116-117．

[10] 李朕，符德玉．高血压合并焦虑抑郁障碍的中医认识及研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11(10)：1252-1253．

[11] 方晓江，钱宝庆，赵芊．中西医结合治疗冠心病合并焦虑症临床疗效及不良反应观察[J]．中华中医药学刊，2014，32(9)：81-83．

[12] 崔维强，张兴会．中西医结合治疗急性心肌梗死支架术后合并抑郁32例[J].中医研究，2008，21(6)：35-36．

[13] 乙伶，吴同和，徐素娥．舒郁散治疗慢性心衰合并抑郁临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10(3)：359-360．

[14] 方书才．安神定志丸联合西药治疗心血管疾病伴随焦虑症随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2014，28(10)：123-124．

[15] 丁新明，黄攀攀，李浩，等．心可舒片治疗冠心病焦虑症状的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11(2)：226-227．

[16] 黄琼，张新风．疏肝解郁胶囊联合rTMS治疗冠脉支架植入术后继发焦虑障碍的研究[J].长江大学学报(自科版)，2014，11(30)：10-13．

[17] 张晓华，汪晓堂．冠心病焦虑抑郁的中医药治疗[J]．世界中西医结合杂志，2010，5(4)：345-346．

[18] 孙静．针刺疗法治疗冠心病患者焦虑抑郁状态的疗效观察[D]．北京：北京中医药大学，2007．

[19] 程山珊，王黎．《黄帝内经》对心理疾病的认识及相关疗法[J]．安徽中医学院学报，2013，32(4)：7-9．

[20] 李光亮.心血管疾病伴发心理疾病的治疗和干预的分析[J].中外医学研究，2011，9(29)：128.

2016-08-15)